课件：冠心病的基础及临床_医学院讲.ppt

冠心病的基础及临床,冠心病基础,冠脉解剖 动脉粥样硬化发病机制 稳定型心绞痛的发病机制 急性冠脉综合征的发病机制,冠心病： coronary heart disease 动脉粥样硬化：atherosclerosis 稳定型心绞痛：stable angina 急性冠脉综合征：acute coronary syndrome,冠脉解剖,冠状动脉疾病由冠状动脉粥样硬化导致,动脉粥样硬化形成的主要危险因素,高脂血症（2.6） 糖尿病（3.0） 吸烟（3.0） 高血压（2.5） 人种及遗传因素 性别年龄 其他因素,动脉粥样硬化病变的发展,动脉粥样硬化的发病机制：概述,动脉粥样硬化的启动：内皮功能障碍；脂蛋白浸润；自由基氧化。 动脉粥样硬化的形成：天然及适应性免疫反应；炎症细胞活化分泌；炎症细胞吞噬及炎症反应形成。 动脉粥样硬化的进展：炎症细胞增殖进展；平滑肌细胞活化、增殖、消退；胞外基质增殖及变化。 动脉粥样硬化的并发病变：易损斑块与斑块破裂及表面糜烂；血小板黏附聚集活化；血栓形成。,动脉粥样硬化发生发展的核心机制：炎症反应,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,斑块特征及临床分型,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,稳定型心绞痛,冠脉固定性狭窄，导致冠脉供血限制，在心肌需氧增加时不能相应增加冠脉供血，导致心肌发生缺血缺氧，产生心绞痛,稳定斑块与固定狭窄,心肌供氧与需氧的平衡,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征是一种血栓疾病，核心机制是在不稳定动脉粥样硬化斑块的基础上伴有的血栓形成 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是ACS两种形式，前者主要由血小板为主的附壁血栓导致，后者主要由凝血因子导致的阻塞血栓有关。 NSTE-ACS包括不稳定型心绞痛（UA）及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死是导致心血管死亡的主要原因，在美国每年有近百万患者发生急性心肌梗死，其中近1/3在入院前死亡；非ST段抬高型急性冠脉综合征的发病人数与ST段抬高型心肌梗死相似或更高，这类患者在当时或以后发生心肌梗死或死亡的比例很高,薄而破裂的纤维帽和 血栓形成,巨噬细胞浸润,Boyle et al. 1997,Davies ve Ho 1998,不稳定斑块与急性冠脉综合征,不稳定斑块的特征,Thin fibrous cap,Inflammatory cells,Few SMCs,Eroded endothelium,Activated macrophages,Thick fibrous cap,Lack of inflammatory cells,Foam cells,Intact endothelium,More SMCs,Adapted with permission from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: .,Unstable,Stable,斑块破裂及血栓形成,不稳定斑块与斑块破裂形成阻塞性血栓,Reproduced with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671.,Large Lipid Core,Thin, Vulnerable, Fibrous Cap,急性冠脉综合征的分类及机制,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660,ST段抬高型心梗,不稳定型心绞痛,非ST段抬高型心梗,冠心病临床,稳定型心绞痛的诊治 冠心病的诊断及评估 急性ST段抬高型心肌梗死的诊治及后续治疗 非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊治及后续治疗 冠心病的二级预防,主要临床表现,缺血性胸痛是冠心病最突出的表现，典型症状表现为发作性心前区手掌大小的压榨样、紧缩样、窒息样或烧灼样疼痛或不适，可向颈肩部或上腹部放射 稳定型心绞痛的特征多为相对固定的体力劳作时发作，持续数分钟，休息和含服硝酸甘油可缓解 不稳定型心绞痛可在休息或体力活动时发作，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油有一定作用。主要分为恶化型心绞痛、静息性心绞痛、初发严重心绞痛以及变异型心绞痛 急性心肌梗死多在休息时发作，持续多在30min以上，含服硝酸甘油症状缓解不明显。可伴全身出汗、乏力、气促、头晕、恶心、呕吐等症状,主要鉴别诊断,急性主动脉夹层：以胸背腹腰剧痛为主要表现，发病瞬间症状即达高峰，疼痛可自上向下转移；常伴血压显著升高，可伴血压不对称、主动脉瓣舒张期杂音、外周血管体征；心电图缺乏心梗典型表现，也无典型酶学改变 肺动脉栓塞：除突发胸闷外，呼吸困难和低氧血症为突出表现；常有心动过速，严重者出现低血压休克甚至心脏骤停；心电图不同于心梗，而有肺栓塞的相应表现；部分患者有深静脉血栓危险因素和下肢静脉血栓体征 急性心包炎：胸痛与体位有一定关系；心电图表现有一定特征性，如心电图ST段抬高见于除avR的全部导联；心电图严重程度与临床表现不一致；可能有发热、感染等表现 急性胆囊炎、返流性食管炎及其他消化系统疾病或急腹症以及颈肩疾病、胸壁疾病、肋间神经疾病、肺部疾病、胸膜疾病：症状和体检的特征性和相关检查,心电图检查,急性心肌梗死的心电图特征表现为相邻两个或两个以上导联ST段抬高1mm以上，常伴有对侧导联ST段压低。亦可表现为新出现的束支传导阻滞 心绞痛的心电图表现主要表现为相应导联的ST段压低以及T波改变,心肌梗死心电图的定位,心电图图例：急性前壁心肌梗死,心电图图例：急性下壁心肌梗死,心肌损害标记物,CK-MB：敏感性及特异性均较佳，但在存在骨骼肌疾病或损伤时，特异性较差；在发病3-4h开始升高，高峰在8-24h，48-72后恢复正常 TnT/TnI：敏感性及特异性更佳，且对延迟就诊的患者仍有价值；3-4h开始升高，高峰在8-24h（平均16h），TnI可持续4-7d，TnT可持续10-14d 肌红蛋白：敏感性高和提供更早的诊断价值，但存在骨骼肌损伤和疾病时特异性极差；在发病1h开始升高，12-24h降至正常 心肌损伤标记物的出现、高峰和消退，均有其规律性，只有符合其动态演变规律才能诊断急性心肌坏死,心肌梗死的心肌损害标记物检测,Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:77380. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157, Figure 5.,慢性稳定型心绞痛的治疗措施,加重心肌缺血的因素 硝酸酯 Beta阻滞剂 钙拮抗剂 血运重建治疗 抗血小板制剂 他汀类降脂药 其他预防性治疗措施,急性ST段抬高型心肌梗死治疗,即时处理：卧床、监护、吸氧、止痛 再灌注治疗：直接PCI或溶栓治疗 药物治疗：硝酸酯类、beta阻滞剂、抗血小板药、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类降脂药 并发症治疗：心力衰竭、心源性休克、心律失常、机械性并发症,STEMI的即时处理,卧床、监护、氧气补充 抗血小板治疗：即可给予阿司匹林300mg ，继之100-300mg qd维持；氯吡格雷300mg，继之75mg qd维持 硝酸酯类药物：对急性心梗无明确治疗作用，但可排除由冠脉痉挛引起的胸痛和ST段抬高，在再灌注治疗前可含服或静脉使用硝酸甘油。对急性心梗合并高血压、急性左心衰竭有治疗作用。但对低血压尤其是右室梗死的患者禁忌使用 疼痛控制：可选用吗啡4mgiv，必要时重复使用；对下壁心梗合并心动过缓的患者可使用哌替啶,STEMI的再灌注治疗,再灌注治疗是STEMI治疗的关键 再灌注治疗的时机极为重要，发病12h以内的患者均应给予再灌注治疗，发病超过12h但临床特征提示为阻塞-自动再灌注-再阻塞的患者，也应考虑再灌注治疗。伴心源性休克的STEMI，在发病36h以内，休克发生18h以内，仍应再灌注治疗 直接PCI和溶栓治疗是两种可供选择的策略，直接PCI较溶栓有快、更彻底、更持续的再灌注，危及生命的出血较少，如果具备急诊PCI的条件，应优先选用。不具备条件的医院，必要时转院行急诊PCI。发病3h以内的病例，也可考虑直接溶栓 溶栓不成功的病例，仍主张挽救PCI治疗,STEMI的再灌注治疗策略 （ESC PCI Guideline 2005）,适应症 (1) 根据症状及心电图特征确定为ST段抬高型心肌梗死的发病12小时以内，尤其是就诊早(发病3 h)而不能及时进行介入治疗者或急诊PCI条件欠充分的单位（就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑溶栓治疗 ） (2) 对发病1224 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗,溶栓治疗（再灌注治疗之一）,禁忌症 (1)既往任何时间脑出血病史。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。(4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)。(5)可疑主动脉夹层。(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压180 mmHg或者舒张压110 mm Hg)。(9)痴呆或已知的其他颅内病变。(10)创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。(11)近期(4周内)内脏出血。(12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。(13)感染性心内膜炎。(14)5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。(15)妊娠。(16)活动性消化性溃疡。,溶栓治疗,溶栓药物,溶栓治疗,溶栓治疗,血管再通指标 （1）直接指标：冠脉造影TIMI级 （2）间接指标： 心电图抬高的ST段于2h内回降 胸痛2h内基本消失 2h内出现再灌注心律失常 血清CK-MB酶峰提前(14小时内),急诊介入治疗（再灌注治疗之一）,经皮冠脉成形术及支架术（PTCA+Stent）,STEMI的药物治疗,抗栓治疗：口服抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）；抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸、比伐卢定）；GP IIb/IIIa受体阻滞剂（替罗非班、阿西单抗、依替巴肽） BB ACE抑制剂 他汀降脂药物,抗栓治疗,STEMI病人应立即给予阿司匹林和氯吡格雷治疗，初次剂量负荷，随后维持 未使用溶栓和再灌注的治疗仍建议使用低分子肝素进行抗凝治疗（除外普通肝素）可达8天，尤其是大范围前壁心梗和证实有血栓的患者 溶栓患者均应配合使用肝素或低分子肝素或磺达肝癸钠（剂量参见溶栓部分），至少48h 急诊介入治疗进行再灌注时，除肝素/低分子肝素的使用外，术中还应使用IIb/IIIa受体阻滞剂,后续抗血小板治疗,药物治疗而未行支架置入：ASA 75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d至少1月，最好1年 置入金属裸支架：ASA 75-100mg/d长期使用+氯吡格雷75mg/d至少1月，最好1年 置入药物洗脱支架：ASA 75-100mg/d长期使用+氯吡格雷75mg/d使用1年,STEMI的BB使用,如无心衰表现、低心排状态、心源性休克的高危因素以及其他BB的使用禁忌（PR0.24s，2-3度AVB，活动性哮喘或气道高反应），应在24h内给予口服BB STEMI合并高血压的患者，如无上述因素（心衰表现、低心排状态、心源性休克的高危因素以及其他BB的使用禁忌），应静脉给予BB（如美托洛尔5mg iv，3次）。如果存在上述因素，应避免静脉使用BB,ACEI在STEMI中的应用,心梗早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大 ACEI的禁忌证：急性期动脉收缩压 265 umol/L）；有双侧肾动脉狭窄病史者；对ACEI制剂过敏或咳嗽；妊娠及哺乳 对ACEI咳嗽的患者，可考虑使用ARB,他汀降脂药物的应用,心肌梗死患者应早期使用他汀药物，并作为最关键的二级预防用药 LDL胆固醇的目标值为100mg/dl，进一步降至70mg/dl是合理的,并发症治疗,心力衰竭 心源性休克 右室梗死及右心衰竭 心律失常 机械性并发症,UA/NSTEMI的治疗策略,早期有创策略：UAP/NSTEMI患者无论有无明显缺血证据，只要无明显血运重建禁忌症者，均于早期常规进行冠状动脉造影及造影结果指导下的血运重建治疗 早期保守策略：早期治疗以药物保守治疗为主，经强化药物治疗后，仍有反复心肌缺血发作(休息或轻微活动时ST段变化)或有强阳性负荷试验结果的患者行冠状动脉造影 早期有创策略vs早期保守策略：对UA/NSTEMI患者首先进行危险分层，对于高危患者，早期介入治疗对改善长期预后优于保守治疗,紧急介入治疗,患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有ST改变（2mm）或深的倒置T波，抗缺血治疗效果不好 出现心衰临床症状或血流动力学不稳定 致命性心律失常（VF、VT）,早期介入治疗,TnT或TnI升高 动态ST或T改变（有症状或无症状） 糖尿病 肾功能异常（GFR60ml/min/1.73m2） 左心室功能降低（LVEF40%） 梗塞后心绞痛 有MI病史 6个月内行PCI ,有CABG史 中高GRACE危险记分,选择介入治疗,无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或TnI正常（就诊6-12小时）,NSTE-ACS的PCI治疗策略 （2005ESC PCI Guideline）,抗心肌缺血治疗,硝酸酯：有症状的患者，可立即口含硝酸甘油数次，发病前48h内，合并持续缺血、心力衰竭和高血压的患者应静脉使用硝酸甘油 BB：只要无心衰、低心排、高心源性休克危险及其他BB禁忌证时，应在24h内使用口服BB CCB：对持续或反复发作的患者，或对BB禁忌的患者，应使用CCB，如无心衰等禁忌，首选非二氢吡啶钙拮抗剂 吸氧：尤其是合并低氧血症时 吗啡：硝酸甘油不能控制的患者，可考虑吗啡,抗血小板治疗,尽早使用阿司匹林，负荷剂量后长期维持。有胃出血病史的患者，加用质子泵阻断剂，不能耐受阿司匹林，用氯吡格雷 早期保守治疗的患者，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，负荷剂量后维持，至少1月，最好1年 早期有创治疗的患者，在造影之前即加用氯吡格雷或IIb/IIIa阻滞剂,抗凝治疗,一旦诊断明确，即应在抗血小板治疗的基础上进行抗凝治疗 对有创治疗的患者，可选用依诺肝素或普通肝素，也可使用比伐卢定或磺达肝癸钠 对保守治疗的患者，可选用依诺肝素或普通肝素，也可使用磺达肝癸钠，对有出血危险的患者，首选磺达肝癸钠 使用剂量： 普通肝素：60-80U/kg+12-18U/kg/h, APTT 50-70s 伊诺肝素：1mg/kg in q12h 磺达肝癸钠：2.5mg/d ih 比伐卢定：0.1mg/kg iv+0.25mg/kg/hr,Iib/iiia阻滞剂的使用,高危ACS多需术前使用，STEMI及NSTE-ACS均需术中及术后使用，STEMI溶栓也可考虑合并使用，但要适当减少溶栓及抗凝强度 PCI术中冠脉夹层、血栓、血流缓慢或无灌注、不能植入支架、使用长短不一的支架、支架扩张不满意需要术中术后使用Iib/iiia阻滞剂 高危NSTE-ACS保守治疗，如NSTEMI，考虑使用Iib/iiia阻滞剂 使用剂量： 替罗非班静脉负荷0.4ug/kg/min，30min，继之0.1ug/kg/min维持，48-96h,后续抗栓治疗,药物治疗而未行支架置入：ASA 75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d至少1月，最好1年 置入金属裸支架：ASA 75-100mg/d长期使用+氯吡格雷75mg/d至少1月，最好1年 置入药物洗脱支架：ASA 75-100mg/d长期使用+氯吡格雷75mg/d使用1年 仅行PTCA的患者其抗血小板强度与药物治疗的患者相似,血脂控制与他汀治疗,所有的患者均应进行快速血脂水平检查，对于那些发生心血管或冠脉事件的患者则应当在入院24h内完成快速血脂水平评估 。住院患者在出院前即可开始降脂药物治疗 降脂治疗主要依赖他汀药物 LDL-C水平应该控制在100mg/dL，可以进一步降低至 70mg/dL 如果LDL-C基础水平在70-100 mg/dL之间，给予调脂治疗使LD