ESC室性心律失常指南解读.ppt

2015 ESC室性心律失常指南解读,中国医大一院 于 波,一、已知或疑诊室性心律失常的筛查无创性评估,CAG 1. 根据年龄和症状对冠心病中高危的猝死复苏者或致命性VA 者进行检查（IIa，C） EPS OMI患者症状提示VA，包括心悸，晕厥等（I,B） 晕厥提示心动过缓/过速，或无创性检查提示，尤其器质性心脏病者（I,C） 用于鉴别ARVC和良性RVOT室速或结节病（IIb，B）,二、已知或疑诊室性心律失常的筛查-有创性评估,VA：室性心律失常,三、心律失常的药物治疗推荐,心律失常的药物治疗推荐,ICD在SCD和室速二级预防的应用 （与2013年指南没有改变） 1. 不可逆性病因导致或心梗后接受最佳药物治疗预期存活1 年，48h室颤或血流动力学不稳定VT，推荐ICD（I，A） 2. 接受最佳药物治疗，EF正常且预期存活1 年但反复发作持续性VT（非心梗 48h）者，植入ICD（IIa，C） 3. VF/VT存在ICD 植入指征，无条件植入，禁忌或拒绝时使用胺碘酮（IIb，C）,四、室性心律失常治疗方式选择的指南推荐,皮下植入式ICD 1. 有 ICD 指征，不需要起搏、心脏再同步化或抗心动过速起搏，皮下 ICD 作为静脉 ICD 替代治疗（IIa，C） 2. 经静脉途径困难，感染移除 ICD 患者或需要长期 ICD 治疗年轻患者，皮下 ICD 作为经静脉 ICD 替代方案（IIb，C）,可穿戴式ICD（WCD） 左室功能不全存在猝死风险，又不适合植入式ICD（例如围产期心肌病、活动性心肌炎和心梗后早期心律失常等）用可穿戴式ICD（IIb，C）,1. 血流动力学不稳定行直流电复律（I，C） 2. 血流动力学稳定，无结构性心脏病，静注氟卡尼、阻滞剂、维拉帕米或胺碘酮（IIb，C） 利多卡因，心律平？,持续性VA紧急处理,1. 瘢痕相关性持续室速，电风暴， 紧急射频消融（I，B） 2. 缺血性心脏病持续室速 ICD 反复 放电射频消融（I，B） 3. 缺血性心脏病植入 ICD 首次发作持续性室速后射频消融（IIa，B）,持续性单形室速射频消融,1. 消融失败后AAD难治性VT，在外科消融经验丰富中心，通过术前和术中电生理检查指导外科消融（I，B） 2. 消融失败后临床记录VT/VF患者可心脏手术（CABG或瓣膜手术）中行外科消融（IIb，C）,室速外科消融,缩短接诊至再灌注治疗时间（I，A） 建立区域心脏骤停治疗网络以改善预后（IIa，B）,五、冠心病VA治疗方式选择,1、ACS 相关SCD预防(院前阶段),高危 NSTEMI 患者（包括出现威胁生命VA），入院 2 h内行冠脉造影，必要时行血管成形术（I，C） 迅速、完全冠脉血运重建治疗反复VT/VF患者可能出现的心肌缺血（I，C） 迅速开通梗死血管逆转新发AVB，尤其下壁心梗，即使发病 12h （I，C）,2、 ACS 相关SCD预防：(住院期 ),（6）院外SCD复苏后呈昏迷状态且心电图符合 STEMI 患者直接进行冠脉介入治疗（I，B） （7）院外SCD复苏后呈昏迷状态心电图不符合 STEMI 患者，排除其他原因后应尽快（2h内）行冠脉造影，尤其是对于血流动力学不稳定患者（IIa，B） （8）最佳药物治疗后仍反复VT/VF患者，植入LVD或体外生命支持装置（IIa，B）,（1） 阻滞剂治疗反复多形性VT（I，B） （2） 静注胺碘酮治疗反复多形性VT（I，C） （3） 反复VT/VF不能排除心肌缺血患者，推荐紧急冠造及血运重建（I，C）,3、 ACS 相关SCD预防：住院期除颤/复律/药物/射频消融,1. LVEF 降低（ 40%）患者，心梗后早期程序性心室刺激评估SCD风险（IIb，B） 2. 心梗后早期不推荐非介入性检查用于危险分层（III，B）,5、 心梗后早期（10 天内）SCD危险分层,1. 所有AMI患者出院前测LVEF（I，C） 2. 心梗后 6-12 周重新测量LVEF以评价是否需要植入 ICD（I，C）,6、心梗后植入 ICD 时间,7、心梗后EF保留的稳定性冠脉疾病患者危险分层 心梗幸存，EF保留以及不明原因晕厥患者，应行程序性心室刺激（IIa，C）,8、 心梗后EF保留的稳定性冠脉疾病患者血运重建 VF前发生急性心肌缺血患者，冠脉血运重建减少SCD风险（I，B）,9、心梗后AAD使用 1.心梗后存活使用胺碘酮缓解VA症状，但不影响死亡率（IIb，B） 2. 冠心病或心梗后存活者不推荐钠通道拮抗剂预防SCD（III，B）,左心功能不全 ICD 治疗 最佳药物 3 月后仍症状性心衰（NYHA II-III 级）且 EF 35%，存活 1 年，推荐 ICD 缺血性心脏病（ICD 植入在心梗 6 周）, IA 非缺血性病 IB,六、心功能不全病人VA治疗方式选择,应植入 ICD 作为SCD一级和二级预防（IIa，C）,3、NYHA IV 级，准备心脏移植,（1） 频发症状性室早或非持续性VT使用胺碘酮或射频消融（IIa，B） （2） 室早相关左室功能不全患者，应射频消融（IIa，B）,左心功能不全合并室早,植入或未植入 ICD 患者使用胺碘酮预防VT（IIa，C）,左室功能不全合并持续性VT治疗,1.因持续性VT或电风暴致 ICD 放电患者，紧急射频消融（I，B） 2.胺碘酮或射频消融用于持续性VT致 ICD 反复放电（I，B） 3.射频消融无论是否成功，推荐植入 ICD（I，C） 4.植入 ICD 患者发生首次持续性VT后使用胺碘酮或射频消融（IIa，B）,左室功能不全合并持续性VT射频消融预防复发,扩心病不能耐受VT、有望存活1年患者植入ICD（，A） 经过最优药物 3 月、NYHA -级、EF 35% , 存活1年以上植入ICD（，B） 束支性VT不能耐受药物导管消融术（，B）,七、心肌病病人室性心律失常治疗方式选择,扩心病危险分层及管理,扩心病由 LMNA 蛋白突变及相关危险因素患者，建议植入ICD（a，B） 植入ICD但仍经受反复放电患者，建议考虑使用胺碘酮治疗（a，C） 扩心病VT（不是由药物导致）患者，建议消融术（b，C） 不建议对无症状扩心病患者进行胺碘酮治疗（，A） 不建议使用钠阻断剂及决奈达隆等药物治疗扩心病患者VA（，A）,不建议HCM患者竞技体育运动（，C） HCM风险分级：用SCD风险评估因子评估 16 岁无VT/VF史（，B） 5 年SCD风险首次评估后，每隔 1-2 年进行一次评估，临床表现发生改变时也要进行评估（，B）,2、 HCM心脏性猝死预防建议,5 年SCD 6%，寿命1 年建议ICD（a，B） 5 年SCD 4- 6%，寿命1 年建议ICD（b，B） 5年SCD4%，建议ICD（b，B） 不建议使用介入性电生理检查及程序性心室刺激进行SCD分级（，C）,2、 HCM心脏性猝死预防建议,1. 不进行竞技体育运动（，C） 2. 阻断剂最大耐受量改善非持续性VT、室早患者症状一线治疗（，C） 3. SCD后幸存患者及血流动力学耐受差VT患者，ICD植入（，C） 4. 频发室早、非持续性VT且对阻断剂不耐受或禁忌患者胺碘酮（a，C）,3、 ARVC危险分层及管理,5. 有症状室早及药物反应差VT，为减少ICD 放电患者，建议导管消融术（a，B） 6. 血液动力学耐受VT、平衡 ICD 风险后 ICD 植入（a，B） 7. 有1个VA 风险且预期寿命 1 年，建议 ICD （b，C） 8. 介入性EP检查及程序性心室刺激对SCD进行风险分级（b，C）,1. LQT 的危险分层及管理 1. LQT 患者建议生活方式改变：（，B） （a）避免服用 QT 间期延长药物 （b）纠正腹泻、呕吐或代谢疾病引起电解质异常 （c）避免基因型特异触发心律失常 2. 推荐阻断剂（，B） 3. 有SCD的患者使用阻断剂同时 ICD 植入（，B） 4.正常QT间期或突变 LQT 者使用阻断剂（，B） 5. 尽管接受适当剂量阻断剂，但出现昏厥或VA患者 ICD 植入（a，B） 6. 有症状 LQT 患者出现以下情况时左侧心交感神经切除术（a，C） （a）阻断剂没有效果、不耐受、有禁忌 （b）ICD 植入有禁忌或拒绝 （c）使用阻断剂ICD植入患者仍多次放电,八、遗传性室性心律失常治疗方式选择,7. 钠通道阻滞剂作为辅助治疗，如果QTc500 ms，那么上述疗法可缩短QT 间歇（b，C） 8. QTc500ms 时，无症状携带 KCNH2 或 SCN5A 突变患者，除阻断剂，推荐 ICD （b，C） 9. 不建议介入性电生理检查及程序性心室刺激对SCD进行风险分级（，C）,1.QTc 340 ms诊断短 QT 综合征（，C） 2. QTc 360 ms 时有以下几条出现时，考虑短 QT 综合征 （a，C） （a）有确定的病理性病变 （b）短 QT 综合征家族史 （c）40 岁前出现SCD家族史 （d）VT/VF后存活,2. 短 QT 综合征诊断建议,1. 有以下情况建议 ICD 植入：SCD幸存者和/或有自发性持续VT（，C） 2. ICD 植入禁忌症或拒绝 使用奎尼丁或索他洛尔（b，C） 3. 无症状及有SCD家族史者奎尼丁或索他洛尔（b，C） 4. 不建议介入性电生理检查及程序性心室刺激对SCD进行风险分级（，C）,1. Brugada 患者生活方式改变（，C） （a）避免使用导致 ST 段抬高的药物 （b）避免酗酒及暴饮暴食 （c）用退烧药物及时的退烧 2. 出现以下情况时建议 ICD 植入,SCD幸存者和/或有自发性持续VT（，C） 3. 型或昏厥史患者ICD 植入（a，C） 4.用奎尼丁或异丙肾治疗电风暴（a，C） 5.ICD 植入禁忌或拒绝植入且需要对室上性心律失常治疗患者用奎尼丁（a，C） 6. 程序性心室刺激期出现VF者ICD 植入（b，C） 7. 电风暴史或反复 ICD 放电者导管消融治疗（b，C）,3、 Brugada 综合征危险 分层及管理,1. 进行如下生活方式改变：避免竞技性体育活动、剧烈运动及处于应激环境（，C） 2. 根据是否有记录的自发性或应激性VT，推荐阻断剂（，C） 3. 尽管最优治疗仍出现心搏骤停、复发性昏厥、多形性/双向心室速者进行 ICD 植入（，C） 4. 运动试验阴性基因表型阳性家族成员阻断剂（，C） 5. 尽管阻断剂治疗仍复发性昏厥、多形性/双向VT患者，拒绝ICD 或没有条件推荐氟卡尼（a，C） 6. 为减少 ICD 放电除阻断剂外使用氟卡尼（a，C） 7. 不耐受阻断剂或有禁忌进行阻断剂或阻断剂加氟卡尼后仍出现SCD、复发性昏厥、多形性/双向VT心交感神经切除术（b，C） 8. 不建议介入性电生理检查及程序性心室刺激进行SCD风险分级（，C）,4、儿茶酚胺多形性室速（CPVT）危险分层及管理,1. 伴症状，AAD无效或者RVOT室早（PVC）致心功能不全行射频消融（，B） 2. LVOT、主动脉瓣、心外膜VT或 PVC 推荐钠通道阻滞剂（，C） 3. 钠通道阻滞剂无效或者不愿长期服用有症状 LVOT、主动脉瓣、心外膜 VT /PVC 者推荐射频消融（a，B）,九、其他VA治疗推荐,流出道VA治疗推荐,1. 植入 ICD（，B） 2.有经验者射频消融治疗致 ICD 放电的PVC （，B） 3. 有经验者对诱发电风暴的 PVC 进行射频消融（，B）,特发性VF治疗推荐,1. ICD 植入（，B） 2. 静脉维拉帕米治疗或预防电风暴和 ICD 反复放电（a，B） 3. 射频消融治疗或预防电风暴和 ICD反复放电（a，B）,TdP推荐治疗方案,1. 术后患者推荐 ICD 作为SCD一或二级预防（，C） 2. 感染性心内膜炎联合持续性 VT伴主动脉瓣返流者推荐手术（a，C） 3. 瓣膜术后老年患者出现 VT 应进行EP时应备用射频消融来识别并且治疗束支折返性 VT（a，C）,十、其他心脏病合并VA管理推荐,瓣膜性心脏病所致VA管理推荐,1.有 ICD 植入指征行 ICD 植入（，C） 2. LQT 或多形性VT用阻滞剂（，C） 3. 口服美托洛尔、心得安或维拉帕米可用于特发性 VT 患者长期治疗（，C） 4. 血流动力学不稳定持续性 VT 立即电复律（，C） 5. 急性逆转血流动力学稳定单型性 VT 可静脉索他洛尔或普鲁卡因胺（a，C） 6. 血流动力学不稳定VT 难以复律或其他药物无效时静脉胺碘酮（a，C） 7. 药物治疗无效和难以耐受射频消融（b，C）,怀孕期间VA风险管理,应详细病史，排除心脏疾病、心律失常、晕厥或SCD家族史（，C） ECG提示心脏结构疾病建议行心脏超声或MRI（，C） 高强度运动中年运动员应详细病史，进行冠脉疾病风险