课件：中西医结合肺癌讲座.ppt

原发性支气管肺癌的治疗和思考,张淑香,概述 肺癌的中医病因病机分析 现代医学对肺癌病因的认识 肺癌的诊断 晚期非小细胞肺癌（，期）的治疗进展 晚期肺癌的疗效评价体系的完善和中医药疗效特点 评价与展望,原发性支气管肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率和死亡率呈逐年上升趋势，在世界上许多发达国家及我国一些大中城市已居于各种恶性肿瘤的首位，是一种严重威胁人类生命和健康的疾病。 尤其非吸烟人群中的妇女，其肺腺癌的发病率及细支气管肺泡癌的发病率呈上升趋势。全世界肺癌的发病率以每年0.5%的速度增长，肺癌将是21世纪全世界恶性肿瘤患者死亡的主要原因。,肺癌分小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），肺癌中80%以上是非小细胞肺癌（NSCLC）。对于早期（、部分A期）NSCLC患者，主张手术切除，其余由于远处转移（期）或局部晚期病变（B）患者则不能手术。对晚期NSCLC患者多主张采用综合治疗，包括放疗、化疗、生物免疫治疗及中医药治疗。 肺癌总的5年生存率在10%左右，配合化疗的目的在于控制局部肿瘤和根除微转移灶，对于期NSCLC患者，化疗是主要治疗手段，使用最新的化疗药物和联合化疗，至少35%40%的患者生存时间可达1年，肿瘤在缩小到50%之前大多数患者就可有症状的改善。放疗和化疗作为晚期NSCLC治疗的主要手段，由于其具有的毒副作用及适应证范围的限制，存在其治疗的局限性。,中医药是我国特有的治疗方法，在肿瘤治疗领域内有着其独特的作用和价值，尤其是已经失去手术、放疗、化疗的晚期患者而言，中医药有着举足轻重的地位。 随着现代医学模式的转变，人们将生存质量做为恶性肿瘤疗效综合评价的重要内容，认识到恶性肿瘤的治疗的目的不仅仅是指杀灭肿瘤细胞，缩小肿瘤，更重要的是提高患者的生存质量。 随着中医对肺癌认识的深入，中医药治疗中晚期肺癌疗效的提高，中医药在改善临床症状、提高患者的生存质量方面的优势得到了广泛的承认。,肺癌的中医病因病机分析,素问咳论曰：“肺咳之状，咳而喘息，甚至唾血而面浮气逆也” 。 俞嘉言在寓意草中描述了肺癌晚期出现锁骨上淋巴结转移的临床表现，“李继江，三二年来，尝苦咳嗽生痰，见其两颐旁有小小垒块数十高出，即已知其病之所在”。 张景岳提出“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死”。,肺癌的中医病因病机分析,目前中医认为肺癌是由于脏腑虚弱、气血亏虚，邪毒外侵或内生，致痰、瘀、毒、热等留滞于肺，久稽不去，凝聚成积发为肺癌。 中医将肺癌看作为全身疾病的局部表现，是虚实夹杂，本虚标实之病，以气阴两虚、阴阳失调为本，以气滞血瘀、痰瘀毒结为标。 通过对肺癌不同临床表现的观察，结合中医理论，以下我们从痰湿、气滞血瘀、热毒炽盛、气阴两虚及阴虚毒热等五个方面对肺癌的中医病因病机进行分析 。,痰湿阻肺,痰湿形成，上贮于肺，可表现一系列痰湿阻滞、痰饮内停及痰浊流窜之证。痰湿内停，阻遏气机，则见咳嗽、咯痰、胸闷、气喘等证；痰饮同源，在肺癌患者中，常伴有胸腔积液；痰浊流窜是痰湿阻肺的另一种表现。 元朱丹溪曰：“痰之为物，随气升降，无处不到”。朱丹溪强调肿瘤病机中痰的因素，认为“凡人身上中下有块者多是痰”。,当痰浊流注体表，发为痰核，聚于局部，相当于现代医学之体表淋巴结肿大；痰浊流注筋骨，则见肢体麻木、半身不遂；痰浊凝结于喉，气道受阻，可见声音嘶哑；痰浊蒙蔽心包，则见神昏谵语；痰湿之邪，其性粘滞，病情缠绵难愈，故当肺癌出现体表部位痰核（淋巴结转移）时，表明病情已属晚期，预后差。 痰湿阻肺的实质之一，是肺癌病灶对肺的压迫所产生的病理生理变化。肺癌中的咳嗽、咯痰，是由于肿瘤及其分泌物对支气管黏膜的刺激所致，呼吸道中的腺体因受到肿瘤的压迫或其分泌物的刺激而分泌大量的黏液和浆液，形成痰液，阻塞支气管，因而出现胸闷、咳嗽、咯痰等痰湿阻肺的症状。 胸水是肺癌常见的合并症，是由于肿瘤压迫支气管引起肺不张，或肿瘤压迫肺门淋巴管，淋巴回流障碍，或肿瘤侵犯胸膜，均可导致胸水的产生，胸水量大时，肺受到压缩而出现胸闷、气喘，甚至喘息难以平卧等痰饮阻肺之证，属于中医的悬饮范畴。,气滞血瘀,肺癌患者临床上很多存在着气滞血瘀的征象。胸痛是肺癌的常见症状之一，其性质可以是钝痛、闷痛或压迫样痛，此属“气滞”之象；亦可表现为针刺样、刀割样疼痛，痛处固定，此属“血瘀”之征。,当出现刺痛，刀割样的疼痛时，表明肿瘤压迫或侵犯了周围的组织器官。其机理包括： 当肿瘤侵犯肺内支气管及周围组织； 肿瘤阻塞支气管，引起肺不张，进而导致壁层胸膜被牵拉； 肿瘤侵犯纵隔胸膜、膈肌、胸壁及邻近的组织器官。引起疼痛的原因为肿瘤直接压迫神经及侵犯邻近的组织，或肿瘤组织缺血、坏死，肿瘤细胞侵润淋巴组织产生炎症和释放化学致痛物质。,热毒炽盛,热，为阳盛所致。不良嗜好，如长期吸烟，烟毒蕴体内，郁而化火，火热内盛则为热毒，热毒内盛则血腐肉败，积结体内，发于肺脏，为肺癌。,临床上，肺癌患者的咯血中，常伴有坏死物质，此即“热盛肉腐”。发热是肺癌的常见临床表现，按发热的原因，发热可分为两大类，第一类是癌性发热，其机理包括： 肿瘤发生坏死，坏死的肿瘤细胞发生崩解，其崩解物形成致热原； 肿瘤细胞产生和释放出内源性致热原； 由于炎症刺激，使肿瘤发生白细胞浸润。第二类发热原因是肿瘤压迫引起局部感染所致，由于肺癌患者机体免疫力呈低下状态，易发生感染而发热。此外，还有长期使用抗生素引起的真菌感染也可引起发热。,气阴两虚,中医认为肺为娇脏，不耐寒热，易为病邪所伤。风、热、燥、烟毒等外邪侵犯，或宿疾（如痨瘵等）日久，或因药石攻伐，治疗失当，均易造成肺之气阴耗损。痰浊、瘀血在肺中相互博结，积蓄日久，常化热化火，耗伤肺中气阴，故气阴两虚是肺癌的重要病机之一。,肺癌患者若素体阴虚，或放化疗后阴津受伤，或肿瘤邪毒化火，热毒伤阴，或晚期患者，营养摄取不足，或肿瘤过度消耗均可出现阴津亏损之证，表现出咳嗽无痰或少痰，胸闷气促，心烦少寐，口干咽燥，便秘，发热盗汗或午后发热，苔少舌红，脉细数等一派阴虚内热之征。,现代医学对肺癌病因的认识,现代医学对肺癌病因的认识主要包括接触烟草，空气污染，遗传因素，性别差异，职业因素和肺支气管其他病变等。,接触烟草中的致癌物引起肺癌这一观点已无可置疑，其他原因均处于次要的地位。约85%90%的肺癌患者为吸烟者，遗传倾向可能为重要因素之一，因为吸烟者中患肺癌者不到20%。烟草烟雾中已经鉴定出至少50种已知的致癌物质，包括多环芳香烃（PAHs）、亚硝胺、芳香胺、多种有机化合物、无机化合物如肼和某些金属以及自由基类。一项Meta分析得出结论：与吸烟者结婚发生肺癌的危险率上升26%。,空气污染是肺癌的中度危险因素，多种空气污染成份都对肺癌的发生有重要的促进作用。这些污染物包括苯、乙烯氧化物、石油蒸汽和金属。城市居民肺癌发病率为农村居民的1.52.0倍，有研究提示，只有在空气污染达到阈值水平后才对肺癌的发生和发展产生有意义的影响。,大多数家族性研究中均可见明显的某种程度的肺癌家族聚集现象，因此，基因学因素应与肺癌的易感性有关，这种易感性可被宿主特异性因素，包括代谢、DNA修复差异和致癌及抑癌基因的改变所调节。日本的研究表明肺癌的高易感性与CYPlAl基因多形性有关（MsPI 和Ile-Val多形性）。这种肺癌的易感性依赖于吸烟的剂量，具有易感基因型的个体在低量吸烟时即表现出高度的危险性。,近年来一些流行病学研究表明，女性患肺癌的危险性高于男性，与代谢过程的性别差异和激素对肿瘤发展的影响相关，女性对多环芳香烃（PAHs）化合物引起DNA损伤的易感性更高，此外，女性肺肿瘤中P53基因中G到T的突变也多于男性。,有关肺癌的其他致病因素还有职业因素（放射性物质，石棉，铬酸盐，煤等）和肺支气管其他病变。有统计表明：我国卷烟、橡胶、棉纺、毛纺工人肺癌的发病率较其他行业明显为高。,西医诊断,临床诊断 实验室检查 影像学检查 肺癌的分型和分期,临床诊断：,无任何症状和体征，仅在胸片发现肺部孤立结节或肿块，呈分叶状态或有毛刺，或经断层证实有支气管阻塞征象者。 40岁以上的男性，吸烟达400支/年，出现刺激性咳嗽或伴有血丝痰，胸片发现肺部局限性病灶，经积极抗炎或结合治疗无效病灶反增大者。 阶段性肺炎在2-3个月发展为肺不张；或肺叶不张短期内发展为全肺不张者。 血性胸水。 气促、咳嗽，同时肺部有弥漫性病灶，能排除粟粒性肺结核、肺转移癌、肺霉菌浸润等病变者。 出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等神经血管压迫症状；或伴有远处转移表现者。,实验室检查,痰脱落细胞学检查是最有效的早期诊断方法，痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求，细胞学家的水平的高低，肿瘤的类型以及送标本的次数（以3-4次为宜）等因素，非小细胞肺癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在70-80%左右。,影像学检查,胸部X线片，本检查是发现肺癌的最重要的方法。有5-10%的患者可无任何临床症状在X线检查中被发现，周围型肺癌早期表现为肺内小结节影。肿瘤引起阻塞性肺炎，肿瘤侵犯心包或胸膜可产生胸腔积液或心包积液。侵犯肋骨可造成骨质缺损。 肺CT扫描或MR等，有助于明确诊断。可发现一般胸片上所不能发现的低密度阴影及心脏后或脊柱旁的肿瘤。CT还可显示纵隔内各组淋巴结有无肿大并判断其范围、位置和与其他脏器的位置关系。,2019/8/8,26,阻塞性肺炎,2019/8/8,27,肺癌胸膜转移（胸腔积液）,2019/8/8,28,肺癌心包转移（心包积液）,小细胞肺癌 淋巴结转移,T1 WI CE-T1 WI T2 WI,肺门肿块和肺不张,2019/8/8,31,可编辑,纤维支气管镜检查,在直视下可窥视4-5级支气管，可以做活检及刷检，阳性率可达80-90%，有助于确定病变性质与定位。,2019/8/8,33,中央型肺癌纤支镜下改变,组织细胞学检查是肺癌客观诊断的重要方法。具体方法有：痰脱落细胞学检查，经纤支镜刷检和钳取检查，经皮肺内占位穿刺活检，经皮胸膜穿刺活检，胸水脱落细胞检查，淋巴结切检或穿刺活检等。,肺癌的分型,以肿瘤发生部位分型：中央型和周围型 中央型肺癌是指发生在段支气管以上至主支气管的癌肿，以鳞状上皮细胞癌和小细胞癌为多见。 周围型肺癌是指发生在段支气管以下的癌肿，以腺癌为多见。 病理分型： 鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、腺癌、大细胞未分化癌、腺鳞癌等。,肺癌的分期,期：A：T1-3N2M0，T3N1M0 B：任何TN3M0，T4任何NM0 期：任何T任何NM1 N1：支气管周围淋巴结或同侧肺门淋巴结或肺内淋巴结转移，包括直接侵犯 。 N2：同侧纵隔淋巴结或隆突下淋巴结转移。 N3：对侧纵隔淋巴结转移、对侧肺门淋巴结转移。,2019/8/8,37,肺癌的多学科治疗原则：,肿瘤多学科治疗的定义是：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病理）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。肺癌的综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。,晚期NSCLC西医治疗进展,放射治疗方面 化学治疗方面 化学治疗和放疗的综合治疗方面 生物治疗方面 靶向治疗,放疗方面,肺鳞癌对放疗中度敏感，治疗得当，疗效最好；肺腺癌（包括肺泡癌）和大细胞癌对放疗不甚敏感，仅少数患者有一定的敏感性。 放疗的治疗方法有常规照射法和分段照射法，常规照射放疗应用多年，未见明显提高疗效。 分段治疗的休息期可使乏氧细胞再度氧化，即对放射线不甚敏感的肿瘤细胞转化为比较敏感的肿瘤细胞；同时有利于瘤床血运的改善，使肿瘤敏感性不受到损害。 肺癌的三维适形放疗（3D-CRT）的优点在于一方面提高靶区内剂量的均匀分布，提高靶区剂量；另一方面在于降低靶区周围正常组织的照射剂量，从而降低并发症的发生率。,三维适形放疗,三维适形放疗的基础是三维多野照射,每个视野都聚焦在同一点即肿瘤的中点。 优点在于一方面提高靶区内剂量的均匀分布，提高靶区剂量；另一方面在于降低靶区周围正常组织的照射剂量，从而降低并发症的发生率。,化疗方面,化疗是治疗晚期NSCLC患者的主要手段，临床随机对照试验和Meta分析表明，与最佳的支持治疗相比，以铂类为主的化疗方案可改善、期NSCLC患者的生存质量，减轻症状，延长生存期。 目前治疗NSCLC的新药主要指紫杉醇（taxol），紫杉特尔（taxotere），伊立替康（CPT-11），诺维苯（NVB）和吉西他滨（GEM），新药单药的有效率均大于或等于20%；与铂类联用时的疗效明显优于以往常规化疗方案。 新药的联合化疗方案改善体现在总体反应率上，尽管总体生存方面进展很小，对主要以姑息治疗为目的的患者来讲，毒性作用的降低是在目前的标准化疗方案基础上的一个重要的进步。 对这些新药的评价上，不再仅以客观有效率为主要目的，还要有主观有效率和生存质量标准，在方案的选择上，作到治疗个体化，用药的科学性和用药的经济性同等重要。,化疗和放疗的综合治疗,体现在两个方面：序贯治疗（sequential treatment）：一种治疗结束后，开始另一种治疗。其最大优点是能使每种治疗方式达到最大的剂量强度，缺点是疗程不可避免的延长。 同期治疗：两种治疗方法同时进行。理论上讲，这是一种最佳的综合治疗方法。同期应用两种治疗方式能够达到最大的治疗强度。 化疗和放疗综合应用，毒性明显增加，尤以同期治疗的急性毒性反应明显，血液系统的毒性发生率10%20%，较大部分为级；急性食管炎发生率为624%，多为以上；恶心呕吐发生率10%20%；与治疗相关的病死率1%。可见，综合治疗的毒性明显增加，随着更多患者的生存期延长，后期的并发症逐渐显现。,生物治疗,生物治疗适用于晚期NSCLC放化疗后，可起到杀灭残存癌细胞，延长生存期的作用，生物治疗在一定程度上可促使肌体发挥免疫细胞活力，同时产生被动和主动免疫作用，其较为代表性的作用是活化、增加有效淋巴细胞活性和抑制与转移相关的血管生成因子。 生物治疗对较大肿块的晚期NSCLC不大合适，生物治疗适用于经放化疗后，残留少量癌细胞的患者，适用于控制原发灶已清除后的微小转移灶，并且需较长时间反复给药，患者往往需用半年至2年以上的疗程才可有效。,2019/8/8,44,针对非小细胞肺癌发生、发展各环节的分子靶向药物研究已全面启动,表皮生长因子受体作为治疗靶点 （Epidermal growth factor receptor,EGFR） 化学名：吉非替尼Gefitinib 商品名：易瑞沙Iressa 吉非替尼是一种口服表皮生长因子受体-酪氨酸激酶 (EGFR-TK)拮抗剂，属小分子化合物 2003年5月被FDA批准单药用于经含铂类或多西他赛方案化疗失败的晚期NSCLC,2019/8/8,45,2019/8/8,46,易瑞沙Iressa,亚裔、腺癌、女性、非吸烟者 获益人群 全球20万例应用经验 总体有效率 1019 症状改善率 3543 肺癌症状缓解率 85 在10天内 毒副反应较轻 （主要为皮疹、腹泻，对铂类耐药者也有效果）,2019/8/8,47,在中国，吉非替尼也被中国版的NCCN和临床诊疗指南肿瘤分册推荐用于化疗或放疗失败的NSCLC二线或三线的口服治疗。对不能耐受化疗或不愿意接受化疗的晚期NSCLC病人提供了新的治疗选择,2019/8/8,48,表皮生长因子受体作为治疗靶点,化学名：厄罗替尼erlotinib 商品名：Tarceva 厄罗替尼 也是一种有效的、可逆的、选择性EGFR-TK拮抗剂，属小分子化合物。 2002年9月，美国FDA批准其作为标准方案治疗无效的晚期的NSCLC二线或三线治疗方案。,2019/8/8,49,2019/8/8,50,抗肿瘤血管生成,肿瘤生长和转移依赖于血管生成 肿瘤血管生成是一个非常复杂的过程，它受到多种细胞因子、生长因子及其受体调控，其中血管内皮细胞生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）是最关键调控因子，采用单克隆抗体和VEGFR为靶点的抗肿瘤血管生成已成为抗肺癌治疗的新策略 化学名：贝伐单抗bevacizumab 商品名：阿瓦斯汀Avastin 恩度,晚期NSCLC中医治疗进展,辨证论治 专病与专方治疗 中药静脉制剂 中药抗癌中成药及配合化放疗等方面,辨证论治,目前辨证论治仍然是中医药治疗肺癌的主流。 刘嘉湘等以滋阴益气温阳法治疗晚期NSCLC 171例，分别用滋阴（南沙参、北沙参、麦冬、元参、百合、生地、鳖甲），益气（人参、黄芪、党参、太子参、白术等），温阳（补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、琐阳等）扶正中药，配合其他软坚解毒之类（夏枯草、瓜蒌皮、生南星、牡蛎、白花蛇舌草等）中药。 张仲谦治疗34例老年肺癌患者，气虚型用六君子汤加味合补中益气汤；阴虚型选用六味地黄汤、百合固金汤、一贯煎加减；痰热瘀毒型选用导痰汤、五味消毒饮、千金苇茎汤加减；各型均加用白花蛇舌草、半枝莲、石上柏、石见穿、半边莲。,专病与专方治疗,根据肺癌常见的临床证型和患者的证候表现制定相应的治则和基本方药，这种辨证与辩病相结合的研究方法有利于规范临床治疗和疗效统计，并为新药开发奠定基础。 1、上海龙华医院以益气养阴、辅以清热解毒为法，研制出金复康口服液（由黄芪、北沙参、天冬、女贞子、石上柏、七叶一枝花等组成）。 2、广东省中医院消积饮。 3、我院的豆根管食通口服液。 4、杨爱光等以安肺膏（黄芪、半枝莲、生晒参、干蟾皮、乳香、没药等）外敷治疗晚期肺癌。,中药静脉制剂、新药的应用,中药静脉抗癌制剂有康莱特注射液、榄香烯注射液、鸦胆子乳剂、华蟾素注射液等。 抗癌中成药有金龙胶囊、平消胶囊、增生平片等。 生脉注射液、参麦液对化疗的减毒作用。 冬虫夏草在老年肺癌化疗中的扶正减毒作用，发现冬虫夏草有提高人体免疫功能，保护呼吸系统，减轻化疗引起的骨髓抑制作用，并有辅助升高白细胞及血小板功能。,晚期肺癌的疗效评价体系的完善和中医药 疗效特点,WHO对实体瘤的疗效评价标准分为：完全缓解（CR），部分缓解（PR），无变化（NC）和病情进展（PD）。在临床运用中有其局限性和不合理的方面，表现在仅仅以肿瘤大小的影像学变化作为标准，注重局部病灶的缩小，反映的为近期的疗效，而忽视人整体的变化和远期的生存状态。随着现代医学模式的转变，人们将生存质量的评价纳入恶性肿瘤的疗效评价体系中，不仅重视近期肿瘤缩小的评价，更重视患者在有限的生存时间内的生存质量的提高。,中医药是在整体观念指导下的辨证论治，重视患者临床症状的改善和生存质量的提高。中医认为肺癌为本虚标实之证， “壮人无积，虚人有之”，“正气不足，而后邪气踞之”，治疗上多采用扶正固本与软坚散结、活血化瘀等攻邪方法的酌情配伍，重视调节人体的内环境的平衡，激发人体自身的抗癌能力，从而提高患者的远期生存率。中医药治疗晚期NSCLC的最大特点是“带瘤生存”，并不强调单纯以缩小瘤体为目标。 目前晚期NSCLC的治疗以放化疗为主，结合中医药治疗可提高疗效，但是在晚期NSCLC患者中有相当部分患者不能耐受放化疗的毒副反应，而单应用中医药治疗。 随着生存质量的评价纳入到晚期NSCLC的疗效评价体系中，临床医师在关注肿瘤局部的同时，更应顾全整个机体，延长生存时间也应以提高生存质量为基础，没有良好的生存质量，片面的强调生存时间的延长使没有价值的。一些晚期NSCLC老年患者合并症多，体质差，自然生存期短，不耐攻伐，此时更应强调顾全整体，维护患者的生存质量。中医药对维护晚期NSCLC的生存质量方面有其独特的价值和地位。,中医认为肺癌为本虚标实之证，本虚表现在机体气、血、阴、阳的虚损不足，标实表现在气滞血瘀、痰瘀毒结。在晚期NSCLC患者中，由于病程较长，癌毒侵袭机体日久，耗伤正气，本虚表现更加明显。在临床治疗中应非常注重扶正固本法的应用。中医扶正固本，就是在辨证论治的原则的指导下，选用具有扶助正气、培植元气的中药，来调节人体的气血阴阳和脏腑经络的生理功能，增强机体内在的抗病能力，提高免疫功