课件：膝关节疼痛治疗.ppt

下肢痛常见病的诊疗,河南风湿病医院 河南风湿病研究所 马艳云,膝部境界与分布,从髌骨上缘上方3横指水平到胫骨粗隆高度之间的范围 可分为膝前区和膝后区 由膝关节和腘窝构成,膝关节解剖,股直肌 股内侧肌 股外侧肌 缝匠肌 髂胫束 腓肠肌 胫骨前肌,内侧副韧带 外侧副韧带 前交叉韧带 后交叉韧带 髌韧带 内外侧半月板 髌骨 股骨内、外侧髁 胫骨内、外侧髁,引起膝关节疼痛的疾病,髌骨软化症 髌骨外侧间隙压力过高综合征 髌骨对线不正 伸膝装置损伤 膝骨关节炎 膝部滑囊炎 髌下脂肪垫损伤 膝横韧带损伤 前、后交叉韧带损伤 膝内、外侧副韧带损伤 鹅掌腱弹响 膝关节滑膜皱襞综合征 隐神经痛综合征 脂膜炎 骨软骨瘤 半月板损伤 半月板损伤髂胫束摩擦综合征 近侧胫腓关节损伤 腓总神经卡压综合症 关节内游离体,腓总神经鞘内囊肿 腘窝囊肿 腘斜韧带损伤 腓肠豆综合征 腘动脉挤压综合征 腘绳肌痉挛 腘窝脂肪组织损伤 膝关节结核 化脓性关节炎 色素绒毛结节性滑膜炎 痛风性关节炎 血友病性关节炎 大骨节病 膝关节特发性骨坏死 膝关节创伤性滑膜炎 绝经期关节炎 膝关节肿瘤 神经性关节炎 医源性皮质激素膝关节病,半月板损伤,定义 由于扭转外力、反复机械性磨损或者退行性改变而导致的一种局限性疼痛，主要表现为半月板的撕裂伤。部分患者有打软腿、关节绞锁，股四头肌萎缩，膝关节间隙固定的局限性疼痛。属中医学“膝痹”范畴,损伤部位和形状 半月板损伤的部位可发生于半月板的前角、后角、中部或边缘。损伤的形状可分为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎为关节内游离体。,半月板损伤,相关解剖：位于胫骨平台内侧和外侧的关节面。其横断面呈三角形，外厚内薄，上面稍呈凹型，便于股骨髁相吻合。,半月板损伤,诊断要点： 1）有膝关节的扭伤史 2）活动时剧烈疼痛和弹响 3）膝关节绞锁现象 4）股四头肌萎缩和无力症 5) 膝关节肿胀和积液 6）麦氏征（）、研磨试验（）,体格检查 麦氏征试验：患者仰卧，医者一手握膝，另一手握足。先使患肢尽量屈膝屈髋，然后使用小腿充分外展、旋外或内收、旋内，并逐渐伸直。在伸直过程中出现疼痛和弹响声即为阳性，检查时小腿外展、旋外伸膝出现疼痛和弹响，多提示外侧半月板损伤，小腿内收旋内伸膝出现疼痛和弹响，多提示内侧半月板损伤，但临床中也可能有与之相反的结果。,研磨试验：检查者双手握住患肢足部，使患膝屈曲90，然后用力沿小腿纵轴向下挤压膝关节，并做内外旋转活动。如膝关节内外侧疼痛，说明内外侧半月板损伤。,鉴别诊断 1 ）髌下脂肪垫损伤 有外伤史，髌腱两侧肿胀压痛，膝关节伸直受限，可有关节积液。但是无膝关节绞锁，滑落感，压痛点也不相同，麦氏征（） 2 ）膝关节内游离体 主要临床表现为关节绞锁。如果游离有钙化，X线可帮助诊断。对于无钙化的游离体，可根据疼痛部位。麦氏征等来鉴别。有时可做CT或MRI才能明确诊断。 3 ）滑膜邹襞综合征 有膝关节痛、弹响、膝关节滑落感、股四头肌萎缩，少数有关节绞锁。本病主要表现为膝关节在上下楼时痛，压痛点在髌周，痛点用利多卡因局部封闭即消失，常合并其他疾病。,非药物治疗 1）方案一：中药硬膏热贴敷疗法 超短波 具体操作：使用外敷粉活血止痛散进行蜂蜜调敷，再涂抹于膝关节周围进行局部绷带包扎。后放置超短波于膝部两侧， 调整超短波热到合适剂量，治疗时间20分钟，日一次。15次为一个疗程。,2）方案二：针刺 针刺选穴： 主穴：阳陵泉、阴谷、鹤顶、血海 配穴：委中、承山、昆仑、膝阳关、足三里 每次选主穴，配穴2-3个，常规针刺，直刺，留针30min， 两法交替使用，每日一次，15天为一个疗程。疗程间隔2天。,3）方案三：封闭治疗 肿节风注射液2ml2%利多卡因2ml局部痛点封闭治疗,4 ）方案四：手术治疗 如果损伤的半月板不能愈合，又因破损严重造成膝关节 功能明显紊乱，则考虑手术缝合或者切除治疗。 2 药物治疗 请参照膝骨关节炎的药物治疗,髌骨软化症,定义 髌骨软化症又叫髌骨软骨软化症，是髌股关节生物力学关节紊乱造成，髌骨向外侧倾或者半脱位，导致髌骨内侧面的软骨撞击股骨外髁滑车，引起的关节外侧软骨过度磨损，软骨细胞脱落，骨质增生，关节间隙狭窄等一系列病理变化。常与膝骨关节炎同时存在。属中医学“膝痹”范畴。,相关解剖：是人体最大的籽骨，位于膝关节前方，包埋于股四头肌腱，前面粗糙、后面光滑的关节面，与股骨髌面相关，参与构成膝关节构成。,病因： 1.先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁的大小异常， 或后天性膝关节内外翻，胫骨外旋畸形等，使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。,2.膝关节的长期用力快速用力屈曲，增加髌股关节的磨损（如自行车运动员的训练）。,3. 髌骨软骨的营养主要来自关节液，各种原因所致的滑液成分异常均可使髌骨软骨的营养不良，以致轻微外力而产生退变。,髌骨软化的病因分类 关节镜下可将髌骨软化分为5级： 0级：正常关节软骨,关节镜下可将髌骨软化分为5级： 级：关节软骨失去珍珠样外观而变得较暗淡，局部软化，肿胀区或纤毛化区的直径0.5cm。,关节镜下可将髌骨软化分为5级： 级：关节软骨软化区内出现毛刷状或纤毛化改变，深达12mm，直径1.3cm。,关节镜下可将髌骨软化分为5级： 级：关节软骨毛刷状或纤毛化改变达关节软骨厚度一半以上，直径1.3cm，关节软骨呈蟹肉样改变，表面有多发软骨碎片附着其下软骨。,关节镜下可将髌骨软化分为5级： 级：关节软骨全层受侵，软骨下骨暴露，表现为进展期髌股关节炎。,级为早期，主要保守治疗 级为进展期，需手术及关节镜治疗,诊断要点 1） 有膝关节半蹲发力过劳史，或者撞击史； 2）主要症状为髌骨后疼痛，下楼、下蹲痛甚，尤其是半蹲位；将髌骨推向一侧，用手摩擦髌骨后关节面可引起触痛。将髌骨推向外侧，在股骨内髁前髁找到压痛； 3）关节活动时可有响声、摩擦感； 4） 单足半蹲实验（）和髌骨研磨试验（） 5） X线可见髌骨侧倾或半脱位，髌股外侧间隙变窄，晚期为糜烂及囊性变； 6） 继发滑膜炎可出现关节积液，此时浮髌试验（）。病程长者，可有股四头肌萎缩。,相关体格检查 单足半蹲试验：患者单足支撑，逐渐下蹲，当屈曲130-150时，出现疼痛或者疼痛加重，为阳性。（因为当130 -150时，髌软骨面紧贴股骨滑车部。）,髌骨研磨试验：患者仰卧，检查者一只手托住腘窝，另一只手放在髌骨上方，使髌骨与其相对的股骨髁间关节互相挤压研磨或者上下左右滑动，有摩擦声和疼痛不适出现。提示髌股关节软骨面损伤和退变。,鉴别诊断 1.半月板损伤 行走时加重，休息后减轻或消失，早期可见少量关节积液，活动时在一侧可出现绞索（髌骨软化为髌下痛），典型症状为弹响痛。 2.骨性关节炎 一般为双侧，可具有髌骨软化症的所有症状，疼痛、肿胀、活动受限较为明显，严重者膝关节畸形。 3.假性髌骨软骨病 相同点为半蹲发力强。不同：屈曲位时可触到压痛点。局封后症状消失。 4.类风湿性关节炎相同点：都有肿胀、疼痛或者积液。,不同点：类风湿性关节炎引起的膝痛有周期性，实验室检查能明确判断。关节液的细胞总数也高于1000/mm3,非药物治疗 方案一：针刺、推拿 1）针刺选穴： 主穴：阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、膝眼、膝关节周围。 配穴：委中、膝阳关、血海、足三里 每次选主穴，配穴2-3个，常规针刺，直刺，留针30min， 两法交替使用，每日一次，15天为一个疗程。疗程间隔2天。,2）推拿 手法：点揉、刮法、擦法 具体操作：患者仰卧，膝关节伸直，膝下垫软枕。医 者先以点揉髌骨周围，放松局部肌肉，再以另一手掌 揉压髌骨上面，垂直方向用力研磨髌骨向上下或内外 方向。用揉按法在髌缘压痛点进行治疗，使髌区发热。 日一次，15天为一个疗程。,方案二：中药定向透药疗法 超短波 使用物理疗法中的中药定向透药疗法，通过直流电将 活血止痛散中的药物离子，通过皮肤导入体内进行治 疗20分钟。后再间隔10分钟后放置超短波于膝关节两 侧，调整超短波热到合适剂量，治疗时间20分钟，日 一次。15次为一个疗程。,方案三：玻璃酸钠注射液注射 膝关节仰卧屈曲位，皮肤常规消毒后，在内外膝眼处选择 穿刺点。因为此处软组织薄，血管少，可避开髌下脂肪垫。 注入2%利多卡因5ml。局部浸润后，针头穿过皮肤、皮下组织， 穿过关节囊有落空感，推药时无阻力，回抽时无血性分泌物， 证明穿刺成功。固定针头，接有玻璃酸钠的注射器缓慢推注。 注射后可辅助患者进行膝关节的屈伸以有利于药物均匀分布。 注射当日限患者行走，每周一次，5次为一个疗程。,方案四：手术治疗 当症状严重，不能训练，影响生活及保守治疗无效时可考虑 手术治疗。主要包括髌骨软骨切削、髌骨成形术、髌骨 切除术。 2 药物治疗 请参照膝骨关节炎的药物治疗,髌下脂肪垫损伤,定义 又称髌下脂肪垫炎，髌下脂肪垫肥厚，是由于膝关节的反复挫、碰、扭伤，脂肪垫发生肿胀、增厚，以膝关节过伸站立时酸痛无力，两膝眼部位的肿胀、压痛等为主要表现的一种疾病。多与膝关节滑膜炎并发，常被误诊为“风湿性关节炎”。属于中医学的“膝痹”范畴。 其中女多于男。,相关解剖 髌下脂肪垫是填充于膝关节前侧的楔形间隙中，介于膝关节囊的纤维层之内，滑膜层之外的脂肪组织，呈三角形。 尖端附着于股骨髁间窝的前方，基底附着于髌骨下缘与髌腱两侧，两侧游离呈分散状，其中一部分夹在两层滑膜之间，随滑膜在髌骨下方中线两侧向关节囊内突入，形成翼状皱襞。,病因病理 （一）运动损伤膝关节挫伤、扭伤脂肪垫损伤脂肪垫水肿、充血脂肪垫肥厚、机化退行性改变。 （二）髌下脂肪垫过多，股四头肌力降低伸膝时脂肪垫挤压于胫骨与股骨之间脂肪垫损伤脂肪垫水肿、充血脂肪垫肥厚、机化退行性改变。 （三）跌倒跪地膝前直接撞击髌韧带和脂肪垫急性损伤局部出血、肿胀关节积液脂肪垫肥厚、机化退行性改变。,2019/8/7,43,可编辑,诊断要点 1）膝关节前部或深部酸痛，活动后加重，休息后减轻。 2） 膝近伸直时疼痛最剧，膝稍屈曲即缓解。有时膝痛可向后放射至腘窝。 3）检查见髌韧带两旁均肿胀。发作期皮温稍升高，股四头肌轻度萎缩。髌下脂肪垫肥厚、压痛。 4）过伸实验阳性。 5） X线摄片：膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。 6） 关节镜检查，可看到髌下脂肪垫后面的滑膜向关节内膨胀，并明显充血水肿。,相关体格检查 过伸试验：检查者一手握住小腿，一手按压髌骨使膝关节过伸，如果出现疼痛即为阳性。提示前部组织损伤或病变，如脂肪垫或滑膜损伤或嵌压综合征。,鉴别诊断 1.半月板损伤 关节有外伤史，膝关节疼痛、弹响、绞锁。半月板损伤处关节间隙有压痛。Mc-urray征阳性。超声波检查、核磁、关节镜检查，可检查半月板病变。尤其伤在前角。细查其疼痛位于关节间隙，且在单侧。 2 .髌骨髁剥脱性骨软骨炎 膝关节疼痛、绞锁。上下楼梯，膝关节半屈位疼痛加重。髌骨下方，髌腱及其两侧无压痛，X线检查、CT检查及关节镜检查可鉴别。,非药物治疗 方案一：中药硬膏热贴敷疗法 超短波 根据患者症状，分类使用我院中药外敷粉，蜂蜜调敷后 进行包扎，后放置超短波于膝盖两侧，微热或温热剂量， 治疗时间10-15分钟，日一次，15次为一个疗程。 注意：超短波忌剂量过大，以致脂肪垫过热使脂肪变性、 坏死。中药硬膏热贴敷，治疗时间为4-6小时，如有过敏， 立即停用。过敏严重，可配合口服和外用药膏治疗。,方案二：针刺、推拿 1）针刺选穴： 主穴：膝眼、血海、伏兔、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴 配穴：委中、委阳、承山、足三里、每次选主穴，配穴2-3个，常规针刺，直刺，留针30min， 两法交替使用，每日一次，15天为一个疗程。疗程间隔2天。,2）推拿 手法：滚、按揉、拿法、擦法、摇法 具体操作：滚股四头肌及小腿内侧肌群（若有脂肪垫崁顿，则先在牵引状态下内、外摇膝关节，再慢慢屈伸膝关节），按揉膝眼，掌心握住髌骨，上下推挤。上下擦热膝关节，并快速伸直膝关节。,方案三 穴位封闭 可使用当归注射液、威灵仙注射液进行局部痛点的注射。 方案四 小针刀 仰卧屈膝，足掌平放床上。在髌骨下缘痛点侧面进针， 刀口线方向与髌韧带平行，沿髌骨下1/3边缘及髌韧带后缘 彻底剥离脂肪垫与髌尖的粘连及与髌韧带的粘连。 注：纵形切割，对髌韧带的完整性和功能有一定影响。,药物治疗 请参照膝骨关节炎的药物治疗 治疗目的 1.缓解症状，改善膝关节功能； 2.避免或减少脂肪垫出血、水肿、肥厚、机化等； 3.减轻脂肪垫无菌性炎症反应； 4.防止和消除脂肪垫与周围组织粘连,预防措施： 1.避免进行剧烈的活动 2.加强股四头肌的收缩锻炼,腓总神经卡压综合征,定义 由于各种原因引起的腓骨小头的变形或增大，以及解剖的变异，腓总神经经过腓骨颈部位，受到压力所引起的一系列神经受压症状。属于中医学“膝痹”范畴,相关解剖：是腓浅、腓深、和胫前返神经的总称。沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部，即分为腓浅和腓深神经两支。胫前返神经与胫前返动脉相伴行。,诊断要点 1） 通常有外伤史或局部肿物史； 2）疼痛：初起感觉足背与外侧小腿疼痛，走快时疼痛加剧，当被动足内翻时亦引起疼痛。 3)小腿肌肉的肌力减退，后持续发展可表现为足下垂。 4) 肌电图检查可显示小腿前外侧肌肉纤颤、腓总神经传导功能障碍。,鉴别诊断 1 .腰椎间盘突出症 中老年人好发，主要表现为腰痛伴下肢放射性通。此病亦可表现为小腿外侧及足背感觉障碍，但足下垂少见。腰椎CT或椎管造影检查可鉴别。 2.小儿麻痹后遗症足下垂 该病为脊髓灰质炎病区侵犯脊髓前角细胞，引起支配的肌肉不同程度的瘫痪。胫骨前肌瘫痪在临床上最常见，因而可引起足下垂、跨越步态，但此病病史长，很小就发病，感觉功能正常。,治疗 方案一：小针刀 侧卧位，健侧在下伸直，患侧在上屈曲位，膝下垫枕。腓骨头颈部压痛点为进针点，刀口线与腓总神经走行一致，与腓骨纵轴呈40-60。左手指端按压敏感点，并向下压至骨面，并在骨面推剥2-3次。右手持针刀，与腓骨面垂直，针刀紧贴拇指指甲面刺入皮肤，深达骨面，稍提起，纵行切割3-5刀，纵行疏通剥离，然后至骨面进行铲剥。 方案二：手术治疗 腓总神经压迫时间过长，神经变性坏死，经非手术治疗不见恢复者，考虑手术。,腘窝囊肿,定义 由于膝关节的频繁活动，导致腘窝的半膜肌的滑囊炎，滑囊与关节相通，又称Baker囊肿。该囊肿可引起膝后部疼痛和发胀，并可触及有弹性的软组织肿块。根据病因，又可分为原发性和继发性囊肿。前者多见于儿童，后者可由滑囊本身的疾病如慢性无菌性炎症等引起。常见于骨关节病、类风湿性关节炎，以及与半月板有关的膝内紊乱。 属于中医学“膝痹”范畴。,滑囊分布,髌上滑囊 腘窝滑囊 髌前滑囊 髌下滑囊 胫前浅滑囊 侧副韧带滑囊 鹅足滑囊,相关解剖：位于腓肠肌起点，膝关节后部的关节囊，与关节腔相通。,诊断要点 1)囊肿位于腘窝后部偏内侧 2)腘窝部不适或行走后发胀感，囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动。 3)膝屈曲时，加压按揉，或在持续压迫下，囊肿可能缩小 4)腘窝部可触及肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。穿刺可抽出粘稠液体。 5)超声检查可发现滑囊液性暗区，边界清晰。,鉴别诊断 1.半月板囊肿 半月板囊肿可以离开半月板原发部位一定距离。内侧半月板囊肿常比外侧半月板囊肿要大。屈膝时，受内侧副韧带压迫。可以由膝内侧转移至腘窝处。 2. 腘窝静脉曲张 快速伸屈膝关节，腘窝部可出现肿物，行如团曲的蚯蚓。 3. 股二头肌腱囊肿及起自腘外神经的囊肿 前者位置较低，后者可伴有神经症状。二者均偏向于外侧。,非药物治疗： 方案一：针刺 红外线 针刺选穴：委中 合阳 昆仑 腘窝周围 用2寸毫针，局部常规消毒，直刺1-2寸。腘窝周围可对囊肿 进行围刺。后可用红外线灯进行局部照射30min，每日一次， 15天为一个疗程。,方案二：穿刺抽取 中药硬膏热贴敷治疗 俯卧位，双膝下垫枕头，绷直双下肢，对腘窝囊肿周围进行 局部消毒，左手扶握固定，右手持5ml注射针头，缓慢刺破 囊肿璧，有落空感后进行抽吸，如果抽吸不顺利，可进行 左右探查与挤压辅助。抽取过程中，可让患者小范围活动 膝关节以利于积液流动抽取。抽取结束，针口用输液粘贴。 后可用中药热贴敷疗法中的湿痹散，蜂蜜调敷后加压外敷。 7天一次，5次为一个疗程。,方案三：中药硬膏热贴敷治疗 主要针对于囊肿较小，积液不多。15天为一个疗程，每日 一次。如有过敏，立即停用，同时外涂防过敏药膏（具体 操作可参照髌下脂肪垫损伤的外敷治疗）。 方案四：手术治疗 腘窝囊肿经保守治疗，再次复发且明显增大，影响膝关节 的活动者。,2 药物治疗 急性期，治宜散淤生新，主要服用桃红四物汤加三七粉3g，外敷拔毒除湿膏。 慢性期，水湿羁留，肌筋萎缩，治宜祛风除湿，强壮筋骨，内服萆薢归膝汤加减，外用外敷粉贴敷。,膝关节创伤性滑膜炎,定义 膝关节创伤性滑膜炎史一种无菌性炎症，由于膝关节慢性劳损或外伤等引起。滑膜功能异常而导致关节液无法正常生成和吸收，从而产生积液，影响关节的正常活动。属于中医学“膝痹”范畴,病因及病理 因为外伤、慢性劳损、感染等，使膝关节滑膜损伤。伤后积瘀积液，湿热相搏，使膝关节发热、胀痛、灼热、关节屈曲障碍，形成急性滑膜炎。如果急性期延误治疗，逐渐膝关节出现肿胀，致慢性滑膜炎。 病理改变主要为滑膜血管扩张，产生大量渗液，同时滑膜小活跃，产生粘液素。因为粘液素中含有白细胞、红细胞，胆红质和纤维素等，严重者可呈血性。如不及时处理，可发生粘连、肥厚和软骨萎缩。,相关解剖：滑膜有疏松结缔组织组成，位于膝关节的关节囊的内层。,诊断要点 1) 关节疼痛、肿胀与活动障碍。(在髌韧带两侧膝眼处隆起、触诊，该处松软，有囊性感。) 2) 局部皮温升高，压痛； 3) 浮髌试验（）,4) 关节穿刺可鉴别是积液或积血。抽出液含有油珠，应考虑关节内骨折。（急性期关节肿痛严重，可抽取血性积液。慢性期可抽取黄色、清亮液体。） 5) X线检查：一般无异常发现。,相关体格检查 浮髌试验：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。提示关节腔有积液。,鉴别诊断 1 .关节内血肿 在创伤后立即出现，疼痛明显，关节穿刺呈血性。 2. 绒毛色素结节性滑膜炎 增厚的滑膜呈海绵样感觉，多可触及波动感，有时可触及大小不等的可移动结节。关节穿刺抽取血性或咖啡色液体最具诊断意义。,非药物治疗： 方案一：火针 患者坐位屈膝，至最大限度。滑膜周围酒精消毒，火针针具 在酒精灯外焰上灼烧通红，切按“”作记为穴，避开重要神 经和血管，针至骨面，快进快出。连续3-5针后用双手进行推、捏、挤压，直至积液不再流出。7天一次，5次为一个疗程。,方案二：穿刺抽取 中药硬膏热贴敷疗法 患者坐位屈膝，至最大限度。在肿胀的滑膜周围进行局部 消毒，左手扶握肿胀膝关节进行固定，右手持握5ml注射器， 从肿胀最高点进针，有落空感后进行回抽，如果回抽不顺利 ，可进行左右探查与挤压辅助。抽取过程中，可让患者小范围 活动膝关节以利于积液流动抽取。抽取结束，针口用输液贴 黏贴。后可用中药热贴敷疗法中的湿痹散，蜂蜜调敷后加压 外敷。7天一次，5次为一个疗程。,医源性皮质激素膝关节病,定义 由于长期、反复使用皮质激素类药物进行膝关节内注射，所导致的关节病变。属于中医学“膝痹”范畴。,诊断要点 1)间歇性疼痛和肿胀，打软。 2)有关节腔内反复、长期注射皮质激素史。 3) 关节内软骨和半月板破坏。,鉴别诊断 本病和膝关节骨关节炎有很多共同点，如疼痛、肿胀，也可伴有积液，绞锁等症状，但是