课件：康复治疗计划书写.ppt

物理治疗文件书写,刘恒 物理治疗师,1968 California率先制定物理治疗服务法令 1979 Maryland将相关物理治疗文件书写纳入法令 80年代 联邦政府/州政府/专业协会/认证单位/医疗结构 为基准的物理治疗文件记录准则 90年代至今 发达国家基本采用美式物理治疗文件书写标准 我国三甲医院创立标准-明确提出康复治疗计划和康复治疗 知情同意书为必开展项目,文件中的资讯内容,资料 需要接受医疗的问题 治疗计划或行动 记录目标、功能性治疗结果或治疗计划的目的 每日或者每周的进展记录来记载介入的实施 治疗计划的成效,SOAP,S subjective 主观 O objective 客观 A assessment 评估 P plan 计划,资料,主观资料：由患者或患者代表的面谈而得到的资讯；医疗人员被告知的资讯 客观资料：医疗人员借助检查所得到的资讯；可由测量、检测及观察获得,主观资料,诊断：L CVA 物理治疗诊断：右上下肢无力，造成行走上的不安全一直无法独立执行日常生活活动（ADL） S：患者表示在没有做运动，因为怕跌到而没有外出至教堂及小区聚会，患者表示她很活跃的而且很希望打麻将，他很喜欢玩麻将并且怀念他的牌友，她们自大小学就是朋友了，她们才刚刚去巴厘岛参加完她们的65周年友谊旅行。 问题：存在许多多余的资讯！,范例一,物理治疗诊断：L4-5椎间盘突出，造成坐骨神经痛，影响到坐的忍受度。 S：患者说他的疼痛延伸至右腿的后方，而且他是在他移动电视机时【突然发生的】。他希望他能坐着看完巴萨与皇马的比赛。在接受过牵引治疗后，患者表示腿部的疼痛已经消失，只剩下下背的疼痛了。,范例二,物理治疗诊断：弯曲的姿势，因帕金森氏病而造成拖拽步态。 S：患者表示他腿很僵硬，而且经常容易绊倒。觉得走路时需要握住什么东西。,撰写原则,使用动词，例如：表示、报告、说、描述等。 当记录患者的困惑、否认、对治疗的态度及使用辱骂的言语时，直接引用患者所使用的字句。 当资讯是由他人处所得到的时候，要记录是由谁提供的资讯。,客观资料,O：在治疗前的15min看见患者常常移动及变换坐姿。患者仰卧于一个枕头上，给予L4-5部位腰部牵引，25min、30kg，以减少神经的压迫及降低疼痛。 教导患者ADL的人体力学，如何维持腰椎前凸的姿势，以及解释造成椎间盘突出的过程。教导患者如何上、下床。教导患者Mckenzic伸张运动。 问题：只说了自己在做什么!,范例一,O：在治疗前的15min看见患者常常移动及变换坐姿。患者仰卧于一个枕头上，给予L4-5部位腰部牵引，25min、30kg，以减少神经的压迫及降低疼痛。 患者表现出可以了解脊柱及椎间盘的解剖结构。同时，也教导患者如何维持腰椎前凸的姿势，及正确ADL的人体力学，患者在做抬/拿/弯腰/推/拉等动作时，均符合正确的人体力学，也可以在离开牵引台时，维持腰椎前凸的姿势 。使用腰围可以做15min不用转移重心。患者可依教导，做出正确的Mckenzie伸张动作。,范例二,物理治疗诊断：因股二头肌肌腱断裂而造成行走时膝盖无法伸直。 S：患者表示他在US tx.（超声波治疗）后觉得行走时比较舒服。 O：给与股二头肌附着处直接接触US/1 MHZ/ 0.7 W/c/5 min/CW/低温，以增加循环，促使肌腱的愈合。促进刚着地时右膝的伸直。四头肌、髋屈肌群肌力为5+（初始评估为5）。右膝AROM，在治疗前为20-100，在治疗后为15-100。对四头肌及髋屈肌群施以徒手阻力强化运动，在最后角度做等长收缩，每个动作10次，维持6S。教导居家运动。以FWB（完全承重）步态走路，刚着地时右脚跟没有着地。患者可正确地示范居家动作。 问题：混乱！,O：患者是以FWB步态走路，但在刚着地时没有完全伸直右膝。在超声波及运动治疗后，患者在刚着地时，可以自觉地去增加膝弯曲。给予股二头肌附着处0.7 W/c/5 min/CW/低温，以增加循环，促进肌腱的愈合及在不太刚着地时增加膝伸直的能力。右侧四头肌、髋屈肌群肌力为5（初始评估为5-）。坐着对右侧四头肌及髋屈肌群施以徒手阻力强化运动，在最后角度做等长收缩，每个动作10次，维持6S。患者可正确示范居家运动，加强四头肌及髋屈肌群及对小腿后肌群做温和的拉伸运动以在走路时增加膝盖伸直的能力。右膝AROM，治疗前20-100，治疗后为15-100。,2019/8/7,15,可编辑,撰写原则,重复在初始检查时所坐的测验及评估以记录患者对治疗计划的反应。 记录结果使读者很容易地和初始检查、之前的检查报告结果相比较。 慎选描述患者功能表现的文字使读者能清楚指导患者功能。 使用可描述物理治疗师提供的技术性服务。 在描述所提供的介入治疗时，要有足够详细的说明使其他的物理治疗师可以重复相同的治疗。 包含每个治疗的目的和患者的反应。此目的有助于找出最有效的治疗步骤。 包含任何提供给患者的书面资讯副本。,评估,A：主动组：自理：进食（4），修饰（1），洗澡（1），穿衣（1），穿裤（1），用厕（1） 括约肌控制：排尿（1），排便（1） 移动：床/椅/轮椅（1），入厕（1），盆浴/淋浴（1） 行动：轮椅/步行（1），上下楼梯（1），运动组得分（16） 认知组：交流：理解（3），表达（2），社会认知，社会交往（1），问题解决（1），记忆（1） 认知组得分（8） Fugl-Meyer运动（62） 平衡（2） 感觉（22）,范例一,诊断：右侧Colles骨折，已愈合且已拆除石膏 物理治疗诊断：因手腕ROM受到限制而无法开门，抓握能力受限而在穿衣时无法拉下衣服。 S：患者表示今天不需要丈夫的帮助就穿上裤袜且可以转动浴室的门把手开门。 O：患者已做二次物理治疗。患者坐着且以桌子支撑前臂，以收缩牵伸手法，各做5次，以增加旋内、旋外及手腕伸直ROM。患者正确地示范加强手指弯曲及伸直、前臂旋内及旋外肌力的居家运动计划。今天与4-10-06量得的ROM比较： 4-17-06 4-10-06 右侧旋内 0-50 0-40 右侧旋外 0-70 0-60 手腕伸直 0-30 0-20 今日抓握力量为20lb，4-10-06为10lb。在治疗室内可以由室内旋转门把手开门 ，但无法由室外旋转开门。可以抓秤上的绳子并且拽扯，测得3lb的力量，4-10-06为2lb。,A：加强肌力及拉张运动有效地增加肌力及ROM，朝向独立穿衣及能开各种形式门把手的目标进步。 P：下次治疗日期为4-24-06，将会通知物理治疗师在4-31-06做结案评估。下次治疗将针对有室外开门做练习。 Sally Citizen.PTA，执照号码 5631,描述,资料的解释 提供资料代表“神马东东”的答案，预先解释读者阅读资料时可能提出的问题 赋予资料意义 提供物理治疗服务必要的理由 列出预期的功能性治疗结果和希望达到的目标 目标和治疗结果：a.描述动作 b. 可量评的标准以指导何时 才能完成 c.包括预期达成的期限,常犯的错误,有关患者情况或进展的评论是模糊不清的 没有主观或者客观资料支持的评论 没有谈到患者是朝向目标或功能性治疗结果进步,范例二,诊断：L4椎间盘突出 物理治疗诊断：右侧脊椎旁肌肉痉挛，造成坐的忍受度受限 S：患者说他仍无法坐超过10min，他说不断地走路或是转移，就会觉得比较舒服。 O：在做完冰块按摩（7min）以抑制痉挛后，可摸到肌肉张力的改变，接着按摩10min（俯卧于一个枕头上/脊椎L2-S1右旁肌肉/滚法、揉法）以舒展肌肉痉挛，患者做10次伏地挺身运动及俯卧在手肘上5min。10min后患者站起并踏步。坐着忍耐度为10min，和上次治疗基本相同。 A：治疗后肌肉张力没有改变，坐着忍受度没有变化，患者可能需要抗炎药物或是改变物理治疗的治疗计划。 P：将建议康复医师和物理治疗师重新评估患者的情形，并且可能需要再转介给其他专科医师。 Alice Alert,PTA 执照号码 6240 没有从S和O提取正确信息和可能的影响治疗结果因素，所以是模糊不清的,范例三,物理治疗诊断：由于右侧四头肌肌腱断裂修补而造成行走忍受度下降。 S：患者说他及其想用手杖走路。 O：治疗：低频电刺激(四头肌肌腹/仰卧/15min/动作反应/肌肉再教育）。患者在仰卧时，做以下加强肌力的运动三组各15reps（四头肌组最终角度膝伸直；AROM髋外展/内收；SLR直腿抬高).患者左手使用单端拐杖，给予接触引导协助以增加安全感及平衡性，由床走到走廊尽头的瓷砖平地上共走150步。 A：四头肌肌力下降及伸膝运动控制能力下降。在最大尝试时，膝盖骨可以移到中间及外侧。右四头肌肌腱疑似结疤及粘连。 P：使用单端拐杖，做更多平衡感联系，继续每周3次的治疗，将和医师和上级物理治疗师咨询有关膝盖骨问题。患者将在下周和XXX医师会面。 Mary Smith,PTA 执照号码 346 没有可支持的主观或客观资料,范例四,诊断：右侧肱骨骨折，石膏于3-3-07拆除 物理治疗诊断：手肘ROM限制，及无法摸到上面第二颗纽扣、脸及头发。 S：当患者可以抬起一个装5lb水的水桶时，他说他手臂似乎变得较强壮。 O：手肘ROM 治疗前 治疗后 弯曲 40-115 37-119 旋外/旋内 0-10二者皆为 0-14 所有其他上肢的ROM为WNL（正常范围）。 在石膏下的皮肤仍然干燥且落屑，颜色为WNL，没有明确的受压区域。WLP（水疗）/102F/20min/RUE（右上肢）用以放松手臂肌肉，改善干燥皮肤及为运动做准备。患者在水中的最后10min，指示做AROM运动、手肘弯曲/伸直、前臂旋内/旋外各10reps（次）。在水疗后，患者可正确地示范居家运动计划以增加手肘ROM及肌力。 A：湿润及运动对增加手肘ROM有效。 P：将在明天的治疗后和其他物理治疗师协商有关停止水疗及增加运动