课件：糖尿病的现代治疗与控制目标.ppt

糖尿病的现代治疗 与控制目标,给生命以时间 给时间以生命,WHO,死亡率最高的几种疾病,心、脑血管疾病 肿瘤 糖尿病,糖尿病的慢性并发症,缺血性心脏病 50% 3倍 外周动脉硬化闭塞症 50% 6倍 高血压 45% 2倍 脂代谢紊乱 45% 5倍 多发性神经病变 50% 15倍 自主神经病变 40% 10倍,视力下降和其他眼疾 38% 3倍 尿路感染 男 6% 2倍 女 30% 8倍 视网膜病变 5% 25倍 肾脏病变 8% 5倍 慢性足部溃疡 8% 4倍 截肢 2% 20倍 脑血管疾病 3% 5-8倍,糖尿病的发病率,中国农村 2-3% 中小城市 3-4% 北京等大城市 4-5% 台湾 6-7% 香港 10-12% 澳洲华人 10-12% 毛里求斯华人 17%,糖尿病的定义与特征,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。 表现为胰岛素的绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，导致糖蛋白质脂肪水电解质等一系列代谢紊乱。 高血糖是其主要特征。,糖尿病的遗传因素,单基因突变 胰岛素基因突变 6 胰岛素受体基因突变 60 葡萄糖激酶基因突变 线粒体tRNA基因突变 多基因 (50 DM相关基因)变异 致病易感基因：影响不同的生物学途径 主效基因 次效基因,糖尿病的环境因素,易感基因与环境因素相互作用 1型糖尿病（IDDM） 自身免疫；病毒感染；化学毒物 等 2型糖尿病（NIDDM） 不合理饮食；肥胖；运动过少；精神紧张 等,与糖尿病有关的自身抗体,（1） 胰岛细胞抗体 (ICAb) （2） 胰岛细胞表面抗体 (ICSAb) （3） 胰岛细胞胞浆抗体 (ICCAb) （4） 细胞毒性胰岛细胞抗体 (cAMC) （5） 结合补体的胰岛细胞抗体 (CF-ICAb) （6） 谷氨酸脱羧酶抗体 (GAD-Ab) （7） 胰岛素自身抗体 (IAAb) （8） 胰岛素受体自身抗体 (IRAAb),消渴病,症状 辨证 治则 口渴多饮为上消 肺热上乘，耗液伤津 清热润肺，生津止渴 消谷善饥为中消 胃火炽盛，化食津亏 清胃泻火，养阴保津 小便如膏为下消 肾阴不足，阴亏火旺 滋阴补肾，生津清热,有关糖尿病的最早记载,BC 1550 埃及 “多尿” BC 1122-770 中国 “尿病” BC 500- AC 400 印度 “蜜尿”(madhumeha) BC 475-221 中国 “消渴” BC 30-AC 50 古罗马 “尿病”(diabetes) ? 希腊 ？,医学史,经验医学时代 生物医学时代 临床医学时代 保健医学时代,对糖尿病的认识过程,初识阶段 公元前-1674 诊断阶段 1675-1868 实验阶段 1869-1920 控制阶段 1921-1993 攻克阶段 1994起,糖尿病科学认识大事记 （一）,公元 30-90 古罗马 Aretaeus 描述了多饮多尿的症状， 命名为“Diabetes”尿病 200 中国汉代 张仲景 系统描述了“消渴病” 600 中国隋代 甄立言 定义“消渴”，发现尿甜 1000 阿拉伯 Avicenna 发现DM的足坏疽，阳痿 1115-1233 中国金代 刘完素 第一部DM专著三消论 1674 英国人 T. Willis 系统描述了DM患者尿液 中有糖,糖尿病科学认识大事记 (二),1750 英国人 W. Cullen 建议在Diabetes后加上Mellitus, 意为“蜜” 1776 英国人 M. Dobson DM是一种全身病，血清中 也有糖 1788 英国人 T. Cawley 胰腺钙化可引起DM 1810-20 英国人 W. Prout 描述了DM昏迷 1815 法国人 M. Chevreul DM尿和血清中糖Glucose 1829 德国人 Bonchardat 发现DM尿糖量和摄入的碳水 化合物多少有关 1849-55 法国人 C. Bernard 发现高血糖是DM特征 1857 德国人 W. Petters 发现DM尿中有丙酮,糖尿病科学认识大事记 (三),1869 德国人 P.Langerhans 发现了胰腺中的胰岛 1874 德国人 A.Kussmaul DM昏迷者血中有丙酮 1889 德国人 Minkowski & 切除狗的胰腺引起DM von Mering 1901 USA E.L. Opie 提出胰岛可能分泌一种 调节糖代谢的物质 1907 比利时人 J.de Meyer 命名“Insulin”胰岛素 1907 USA W.A. Lane 区分胰岛的A和B细胞 1907-1921 德国人 G.Zuelzer 都分别获得可降低血糖的 USA I.Kleiner 胰腺提取物 罗马尼亚人 N.Paulesco,糖尿病科学认识大事记 (四),1922 加拿大人 Banting, Best 首次在临床上用胰岛素 Collip,Macleod 治疗DM，获得成功 1926 USA Abel 得到结晶胰岛素 1936 USA Kimmelstiel & 描述了伴有蛋白尿和高血 Wilson 压的DM结节性肾小球病变 1955 英国人 F.Sanger 阐明胰岛素的分子结构 1959 USA Yalow & Berson 发展了放免法测定胰岛素 1965 中国人 上海生化所 化学合成牛胰岛素 1967 英国人 D. Steiner 发现胰岛素原 1971 USA P.Freychet 证实胰岛素受体 1979 英国人 Bottazo et al 提出IDDM的自身免疫基础 1980 WHO 颁布DM诊断标准 1993 USA DCCT 证明严格控制血糖可降低 DM的并发症,糖尿病的危险因素,有多饮，多尿，多食者 有原因不明的体重下降者 有糖尿病家族史，40岁以上者 皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者 频发疖痈者 容易疲劳者 分娩过具大胎儿者(4kg) 有过尿糖阳性，或高血糖史者 过度肥胖或超重者,糖尿病的诊断,人群的医学分类,健康人 亚健康人 病人,胰岛功能正常者 IGT或者IFG者 糖尿病患者,古人对医生的分类,下医医已病之病 中医医欲病之病 上医医未病之病 黄帝内经,IGT和IFG的干预治疗,严格的饮食控制 恒定的运动锻炼 适当的药物辅助,糖尿病的治疗特点,早期治疗 长期治疗 综合治疗 系统治疗 个体化治疗,糖尿病的治疗手段,饮食治疗 运动治疗 药物治疗 口服降糖药 胰岛素 手术治疗 胰腺移植(同种异体) 胰岛移植(同种异体；异种异体) 胰肾联合移植(同种异体) 基因治疗 免疫治疗,糖尿病的综合治疗,糖尿病患者饮食注意要点,甜食不吃 水果少吃 主食限量 少吃多餐 远荤近素 戒酒忌咸,2019/8/5,27,可编辑,糖尿病的运动治疗,目的：提高对胰岛素的敏感性；降血糖； 加速脂肪分解；增强体力，改善代谢， 促进健康。 项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。 时间：餐后1小时开始。 运动量：靶心率=170年龄 原则：循序渐进、持之以恒、量力而行 方法：准备活动，锻炼，放松活动。,治疗糖尿病的药物,1、促胰岛素分泌剂 磺脲类：格列苯脲(优降糖)；格列齐特(达美康)； 格列波脲(克 糖利)；格列喹酮(糖适平)； 格列吡嗪(美吡达，瑞易宁， 迪沙，灭糖尿)； 格列美脲(亚美力) 瑞格列奈(诺和龙) 2、胰岛素增敏剂 双胍类：二甲双胍(降糖片，甲福明，迪化糖锭，格华止，美迪 康，立克糖，盐酸二甲双胍)； 苯乙双胍(降糖灵) 噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅）；皮格列酮（艾汀） 3、单糖吸收延缓剂 阿卡波糖(拜唐苹)；伏格列波糖(倍欣) 4、胰岛素及其类似物制剂 (替代或补充或模拟体内缺乏的胰岛素) 5、降糖天然药物 (中药),胰岛素的主要作用,1）促进血中的葡萄糖进入细胞内 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3）抑制糖原分解和糖的异生 4）抑制脂肪的分解 葡萄糖进入细胞 葡萄糖利用 葡萄糖产生 高血糖,脂肪分解,酮体,第一位接受胰岛素治疗者,Leonard Thompson， 男，14岁 FPG：27.8 mmol/L (500mg/dl) 尿量：3-5L/d, 24h尿糖： 100g 1922.01.11 用胰腺提取物注射后 病人自我感觉良好 FPG：11.1 mmol/L (200mg/dl) 尿量：2-3L/d，24h尿糖： 7.5g 活到 35 yr,有关胰岛素的诺贝尔奖,Banting & MacLeod 1923 医学生理学奖 （分离出胰岛素并用于临床） Sanger 1958 化学奖 （测定了胰岛素的氨基酸序列） Hocking 1964 化学奖 （揭示了胰岛素的三维结构） Yallow 1977 医学生理学奖 （发明了放免的方法测定胰岛素）,胰岛素,纯度不断提高 免疫原性不断降低 由动物胰脏提取到生化合成人工半合成基因工程人工生物合成 从短效制剂到中长效预混制剂 给药方法不断改进 *注射剂：普通注射器BD胰岛素笔无针注射器胰岛素泵 *喷雾剂 *栓剂 *口服剂,“三段论”逻辑推理1,A：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素， 张三是胰岛素依赖型(I型)糖尿病， 因此，张三也需要注射胰岛素。 B：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素， 李四也需要注射胰岛素， 因此，李四就是胰岛素依赖型(1型)糖尿病。,“三段论”逻辑推理2,A：狗是动物， 长耳狗是狗， 因此，长耳狗也是动物。 B：狗是动物， 猫也是动物， 因此，猫就是狗。,胰岛素的应用,1、1型糖尿病；2、妊娠糖尿病；3、继发性糖尿病；4、2型糖尿病在下述情况： 1)经严格饮食控制和口服降糖药治疗，血糖仍控制不理想，时有酮症发生者；2)胰岛功能已出现严重障碍，为避免导致其完全衰竭，早用胰岛素强化治疗可减少葡萄糖毒性对胰岛功能的继续损伤，并可改善胰岛素抵抗状态；3)出现了糖尿病急性并发症；4)合并有感染、结核、肝肾疾病、心衰等；5)糖尿病妇女合并妊娠；6)对磺脲类等口服降糖药药物过敏者；7)特别消瘦的糖尿病患者；8)需要做手术者。,胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI ,血糖和尿糖监测的手段,血糖监测 生化分析 血糖试纸(半定量) 简易血糖计 全自动葡萄糖分析仪 袖珍式快速毛细血管血糖仪 便携式糖化血红蛋白仪 动态血糖仪,尿糖监测 用口尝(定性) 班氏液尿液 加热 尿糖试纸 尿生化分析仪 全自动葡萄糖分析仪,血糖的监测,检查项目 代表的血糖水平 血糖 瞬间 24小时尿糖 前一天一夜 果糖胺 前7-10天 糖化血清蛋白 前2-3周 糖化血红蛋白 前8-12周,肾糖阈,血糖 8.9-10.0 mmol/L (160-180 mg/dl) 尿糖： 血糖 或 肾糖阈,尿糖阳性的各种情况,（1）糖尿病性糖尿 （2）继发性高血糖性糖尿 (甲亢，嗜铬细胞瘤，库兴氏综合征，垂体前叶功能亢进等) （3）应急性糖尿 (心梗，脑血管意外，颅脑外伤等) （4）生理性糖尿 (大量吃糖) （5）肾性糖尿 肾糖阈 (慢性肾炎，肾病综合征，家族性糖尿，妊娠等) （6）非葡萄糖性糖尿(果糖，乳糖，半乳糖，甘露糖等) （7）假性糖尿(维生素C，尿酸，葡萄糖醛酸，异烟肼，链霉素，水杨酸，阿斯匹林，青霉素，丙磺舒等),综合治疗的基本要求,饮食控制为基础 终身如日； 运动锻炼要适宜 贵在坚持； 药物治疗讲效果 治必达标； 血糖监测务必做 合理调控； 病人教育要普及 助其成医。,糖尿病患者要注意哪些控制指标？,血糖，糖化血红蛋白，血压 体重指数，胆固醇，甘油三酯 高密度脂蛋白，低密度脂蛋白,血糖的控制目标,空腹血浆血糖 (mmol/L) 4.4-6.1 良好 6.2-7.0 一般 7.1 不良,餐后2小时血糖 (mmol/L) 10.0 不良,糖化血红蛋白,8.0% 不良,血压 (mmHg),130/80-160/95 不良,血脂1,总胆固醇 (mmol/L) 6.0 不良,甘油三酯 (mmol/L) 2.2 不良,血脂2,高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 1.1 良好 1.1-0.9 一般 0.9