围产会议血栓栓塞.ppt

,妊娠期血栓栓塞性疾病 预防和处理,王万玲,感谢本次会议赞助公司： 山东省脐血库 欣母沛 强生爱惜康 北京贝瑞和康生物技术有限公司(无创产前诊断)。,在发达国家，产科出血所导致的孕产妇死亡显著下降，静脉血栓栓塞症(VTE)是孕产妇死亡主要原因。 在我国的许多省份，产科出血不再是孕产妇死亡的首要原因，肺栓塞的发生率逐年升高。,静脉血栓栓塞症（VTE）是妊娠严重的并发症之一，肺栓塞常在几分钟内致死。 预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。 产科医师的目标: 1、尽力识别有危险因素的患者并给予治疗以预防血栓发生 2、迅速识别妊娠期急性血栓栓塞 3、正确处理妊娠期急性血栓栓塞,流行病学,围产期比非妊娠妇女动脉和静脉血栓的风险增加 妊娠期血栓 20动脉血栓 80静脉血栓 妊娠静脉血栓风险 4-5倍， 妊娠晚期高于早、中期 VTE的风险从妊娠早期已明显增加 产后静脉血栓风险更高 在产后头6周，其风险是20 - 80倍 第1周，风险是100倍。 美国VTE发病率 0.49-1.72/1000分娩 死亡率1.1/10万分娩，占孕产妇死亡的10% 既往有VTE病史的妇女，复发率可高达12%,流行病学,妊娠相关VTE 深静脉血栓(DVT) 70-80% 肺栓塞(PE) 20-25 妊娠期深静脉血栓，更可能是近端、大块和左下肢 远端血栓发生的几率左右相似 盆腔静脉血栓 占所有静脉超声证实的DVT的不到1 妊娠期和盆腔手术之外罕见 占妊娠和产后期DVT10-12 妊娠相关DVT 2在上肢或颈部，是卵巢过度刺激的并发症。,妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）,高凝状态： 凝血因子：、XII及Fib ，凝血酶生成，血小板激活 。 抗凝系统：AT- 、PC、PS 胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1),使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显,加重血液的高凝状态 这些生理改变至产后6-8周恢复正常。,妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）,静脉淤滞: 增大子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损。 孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。 妊娠期左下肢静脉血栓发生率高于右下肢。 左侧卵巢静脉回流至左肾静脉,左侧盆腔静脉曲张较多见。 左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，使左髂静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。 文献报道在尸体解剖中观察到左髂总静脉内有粘连者高达55.6。,妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）,血管的损伤： 由于正常阴道分娩或手术产所导致的盆腔血管的损伤，剖宫产手术比阴道分娩更容易导致血栓形成。 高凝状态、静脉淤滞 、血管的损伤 经典的三联好发因素 出现在整个妊娠期和产褥期,妊娠期静脉血栓栓塞的风险,血栓既往史：既往妊娠期或妊娠后有血栓形成的妇女再次妊娠时发生血栓的风险明显升高。 血栓家族史：重要的血栓家族史也使个人更易发生血栓。 患者及家族成员的有关血栓的重大事件发生的时间、年龄以及危险因素（如外科手术） 口服避孕药 在血栓形成时有较长时间的制动阶段 所有的检查结果 孕期初诊时详细询问血栓个人、家族史极其重要 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症,妊娠期静脉血栓栓塞的风险,评价一个患者及其家族需检测易栓症 大量资料显示遗传和获得的凝血方面异常是VTE的病因,在患有VTE的妊娠妇女中大约50%有易栓症 遗传性易栓症 获得性易栓症 V因子莱顿突变 抗磷脂抗体综合征 凝血酶原G20210A突变 (狼疮抗凝物或心磷脂抗体存在) 亚甲基四氢叶酸还原酶突变 阵发性睡眠性血红蛋白尿 抗凝血酶缺乏 骨髓增生性疾病、恶性肿瘤 C蛋白的缺乏 S蛋白的缺乏 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症,具有以下特症的孕妇建议筛查易栓症,有两次以上流产，没有或仅有一个活婴 无明原因的中或孕晚期的胎死宫内 孕34周前发生的重度子痫前期 在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限 非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外） 卒中或一过性缺血发作 一级亲属具有遗传性易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史 一级亲属患有AT 无法解释的自身免疫性血小板减少 一般情况下，易栓症检查阳性的妇女，如果没有不良孕产史、血栓形成史或无早发的严重血栓家族史，则孕期无需治疗，而且妊娠结局良好 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症,围产期VTE其他危险因素,年龄 35 ys 产次 4 静脉曲张 截瘫 镰状细胞病:一种遗传性血红蛋白分子功能紊乱疾患 炎性疾病 e.g.炎症性肠病 内科病 如 肾病综合症、心脏病 骨髓增生性疾病，如 原发性血小板增多症,真性红细胞增多症,围产期VTE其他危险因素,妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术 妊娠剧吐 脱水卵巢过度刺激综合征 严重感染如肾盂肾炎 制动（卧床4天），卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎 痫前期 产后失血、输血、产后雌激素退乳、产后应用止血药产后活动少 长途旅行，长时间乘坐飞机或汽车 产程延长、手术器械助产,围产期VTE其他危险因素,肥胖 孕前或早孕BMI 30 纤维蛋白原和胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物（PAI-1）的升高 干扰了糖或脂代谢而影响了凝血和止血系统 辅助生育技术 上肢DVT的风险升高 富含雌激素的腹水进入胸导管可能活化凝血系统，降低了血栓调节素的活性，影响了内皮细胞的抗血栓能力而导致DVT,妊娠期静脉血栓危险因素 （ACOG）, 个体最主要的孕期静脉血栓栓塞性疾病的高危因素是既往的血栓病史 妊娠期间静脉血栓栓塞复发的风险增加3-4倍。 在所有妊娠期发生静脉血栓栓塞的人群中，15-25的患者是此病例。 在妊娠期间发生静脉血栓栓塞第二主要因素就是易栓症 曾在妊娠期和产后发生静脉血栓栓塞性疾病的妇女中，有20-50存在易栓症。 获得性和遗传性易栓症都增加静脉血栓栓塞性疾病的风险。,妊娠期血栓栓塞症的诊断,妊娠期VTE诊断最重要的方面是提高对该病的认识。 妊娠期的深静脉血栓形成或肺栓塞可以是很隐匿的，类似妊娠生理变化。 由于本病的潜在致死性，临床医师应该重视其相关的临床症状。 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症,DVT临床表现, 肢端疼痛和肿胀出现在80%的妊娠相关的深静脉血栓，轻者仅感局部沉重，站立、行走时加剧，抬高下肢可以缓解症状。 全身症状一般不明显，可有低热，体温一般不超过39，可有轻度心动过速和疲倦不适等症状。 但半数以上患者无明显症状、体征。,DVT分型周围型,血栓位于腘静脉以下，主要表现为小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，活动后症状加重，腓肠肌牵拉实验Homans征常阳性 小腿深静脉是手术后最易发生血栓的部位，但因症状轻微，容易漏诊 此型血栓可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上不易被发现 小腿肌肉静脉丛血栓形成也属周围型，但因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可消溶或机化，也可自溶。,DVT分型中央型,髂股静脉血栓形成。 左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧下腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高。 血栓可向上延伸至下腔静脉，也可向下繁衍而累及整个下肢深静脉成为混合型。 血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁患者生命。 Homans征可为阳性或阴性。,DVT分型混合型,全下肢深静脉内均有血栓形成，由周围型或中央型扩展而来 由周围型向上扩展而来的: 开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿，深静脉走向压痛始被发现。 由中央型向下扩展而来的： 更为多见，其临床表现不易与中央型鉴别。,DVT体征,肿胀 单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将两下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处周长，一般以髌骨下缘(测小腿时)和髌骨上缘(测大腿时)为定点，测量数值健侧和患侧对照。相差2cm. 压痛(Neuhof征) 静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。,DVT体征, 腓肠肌牵拉实验(Homans征)： 将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，此征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。 浅静脉充盈、怒张 深静脉阻塞可引起浅静脉压升高、扩张，发病1、2周后可发生浅静脉曲张。,DVT的实验室检查,血常规 凝血功能 肝肾功能、血脂 D-二聚体(500g/L可排除诊断) 动脉血气分析,DVT的辅助检查,加压超声成像和彩色多普勒血管超声（DVUS） -最常用的方法，是一种高敏感性和高特异性的方法。应注意： 1、最初检查是近端静脉的压迫超声，当结果阴性且不怀疑髂静脉血栓时，压迫超声检查可在3天重复。 2、当结果为阴性或模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时，应行磁共振。 X线静脉造影 -是诊断DVT的金标准，放射剂量对胎儿影响几乎可以忽略，价格昂贵、有创性 MR静脉造影（MRV） -磁共振成像可检测无症状的DVT 及小的非闭塞性血栓 CT 静脉造影,注意：1、浅表静脉血栓可能B超是阴性的,临床症状更加重要:触痛、红斑、浅表静脉相关性坚硬条索。不建议预防性抗凝治疗 2、位于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）的血栓患者，因累及深静脉和造成栓塞的风险，应接受DVT治疗。,DVT的治疗,卧床休息和抬高患肢 1、急性深静脉血栓患者需卧床休息1-2周, 使血栓紧粘附于静脉内膜, 减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。 2、患肢抬高需高于心脏水平, 约离床20-30cm, 膝关节处安置于稍屈曲位。 3、如抬高适宜, 就不需用弹力绷带或穿弹力袜。 避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。 开始起床活动时, 需穿弹力袜或用弹力绷带, 适度地压迫浅静脉, 以增加静脉加回流量, 以及维持最低限度的静脉压, 阻止下肢水肿发展。,DVT的治疗, 抗凝治疗:方案ACOG临床指南 祛聚治疗:治疗急性DVT的辅助药物 a 低分子右旋糖酐500mL静脉滴注,每日1次消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为1014天 b 复方丹参注射液静脉滴注 c 阿司匹林及潘生丁口服辅助治疗 溶栓疗法:妊娠期溶栓治疗的经验有限，但使用这些药物有可能挽救大面积PE和严重动力学功能受损患者的生命。有人担心溶栓治疗会导致胎盘早剥，还没有这种并发症的报告(内科协助) 介入治疗 （1)将导管插入血栓内或在血栓远端插管行局部溶栓药物灌注术。( 2)对上述治疗持续24h后溶栓效果不明显者或血栓形成超过1周者, 可行局部血栓破碎和抽吸术 手术治疗:滤网放置,妊娠期抗凝适应症,血栓的预防性抗凝治疗目前尚有争议 对VTE进行预防性治疗的对象、时机以及方法均未统一，抗凝治疗的程度应取决于每个个体血栓形成倾向的具体高危因素。,妊娠期抗凝适应症,尽管VTE在妊娠期间和产后期间的风险增加，但大多数女性不需要抗凝。 对可能需要妊娠期抗凝的妇女应该在受孕前评估，至少在妊娠早期。 普通肝素或低分子肝素出血等并发症的风险高达2 预防性抗凝可能受益的 有血栓病史的妇女可能。 获得性或遗传性易栓症且有不良妊娠结局病史。 处于血栓性死亡率高风险的妇女，应劝阻妊娠 机械心脏瓣膜 慢性血栓栓塞性肺动脉高压症 充分抗凝后的复发性血栓形成的历史 心肌梗死病史。,妊娠期VTE预防性抗凝,曾经完全抗凝的妇女继续进行抗凝治疗，推荐在整个妊娠期及产后6-12周都进行正规的抗凝治疗，之后再重新开始既往采取的抗凝治疗。 易栓症检测的结果不会改变妊娠期抗凝的建议，但可能会改变用药剂量 虽然有些专家建议对所有遗传性易栓症孕妇进行血栓预防，但如果没有血栓或不良妊娠结局史的孕妇抗凝可能没有必要。例外情况是有多个易栓因素,妊娠期VTE预防性抗凝,华法令 除妊娠外的长期抗凝首选制剂，胎儿有不良影响。 在受孕前把华法令换成低分子量肝素 在器官发生的关键时期，流产风险是15-56，有多达30的先天性畸形的危险。 妊娠后期透过胎盘后会导致胎儿出血或死胎 远期后遗症包括神经系统不良结局风险增加,妊娠期VTE预防性抗凝,在妊娠期抗凝的首选药物是肝素类药物 肝素或低分子肝素都不穿过胎盘，妊娠期安全 肝素抗凝在妊娠期的特殊性 孕妇血容量增加40-50，药物分布容积增加 肾小球滤过增加导致排泄增加，肝素结合蛋白增加 半衰期短，峰浓度低，通常需较高剂量和频繁给药 普通肝素和低分子肝素 在非妊娠患者中，低分子肝素比普通肝素的副作用少，妊娠期的应用的研究较少 普通肝素：出血、骨质密度减低、椎体骨折和肝素诱发的血小板减少症(HIT)的风险 低分子肝素：较少出血、HIT的风险较、骨质流失少、较昂贵、半衰期较长，可能影响分娩的时机。,妊娠期VTE预防性抗凝,没有妊娠期使用抗凝剂的大样本试验，妊娠期抗凝剂的使用建议是根据病例研究和专家意见提出的。 有暂时性危险(如外伤或制动)因素的血栓史的妇女，妊娠期间没有接受抗凝，应考虑产后预防血栓 无诱因血栓形成史不需终身抗凝的妇女，产后预防抗凝或仔细观察，建议低剂量抗凝药物 抗凝血酶缺乏、纯合FVL，凝血酶原基因G20210A突变，推荐中等剂量 需终身抗凝或是有血栓史抗磷脂综合征的妇女推荐全剂量（调整剂量）抗凝,产后抗凝管理,为了尽量减少出血并发症，阴道分娩12小时、硬膜外管拔出2至12小时后、或剖宫产后24小时后恢复抗凝 充气加压装置应保留，直到病人能走动且抗凝开始 分娩后2周或更长产后出血的风险才减少 抗凝需要超过6周的妇女，可以过渡到华法林，母乳喂养适用,肺栓塞临床表现,70-95%肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓 近40%的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞。 来自深盆腔静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞的症状发生 少数栓子来自于右心或其它部位。,肺栓塞临床表现, 多发生于产后，但产前也常见。发生于产后者死亡率更高 PE发生时的临床表现主要取决于栓子栓塞的部位及栓子的大小。 肺栓塞三联症 呼吸困难 胸痛 咯血 肺栓塞的症状和体征都是非特异性的，临床有典型肺梗死三联症患者不足1/3。,肺栓塞临床表现小的栓塞,某些可无临床症状，尤其是栓塞在肺血管的终末端时 小的血栓的基础上，血凝块容易扩大，成为大的栓子。因此，可出现逐渐进行性的呼吸困难 胸片检查可无异常的发现。,肺栓塞临床表现中等的栓塞,可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。 查体可有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、肺部罗音等体征。 持续气短和呼吸过快应注意 多数病例心电图正常，偶有右轴偏移。胸片常可以是正常的， 即使大的肺栓塞，也仅有20%的患者可见有胸片的改变，胸片也可有或无栓塞部位的肺不张或肺梗塞的表现。,肺栓塞临床表现大的栓塞,突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克、急性右心衰症状、甚至突然死亡。 心脏主要体征有心动过速、有舒张期奔马律、肺A2亢进、主A瓣及肺A瓣第二音分裂、休克、紫绀、中心V压升高、颈V怒张、肝大。 肺部的主要体征有：呼吸快、湿性罗音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。 EKG有右轴偏移、T波倒置、及右束支传导阻滞。 血气分析发现有：PaO2及PaCO2 均低 胸片示有充血性肺不张或肺梗塞，多在栓塞后12-36h出现。,肺栓塞临床表现,呼吸过快(89%) 气短(81%) 胸痛(72%) 不安(59% 咳嗽(54%) 心动过速(43%) 咳血(34%),PE临床类型, 急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫钳、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上的患者； 肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液； “不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小、发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型；,辅助检查 血气分析(ABG), 是肺栓塞重要的筛选方法 肺血管床栓塞1520%时可出现低氧血症，发 生率约76% PaO2降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致PaCO2降低。正常是可排除肺栓塞。,辅助检查胸部X线,辅助检查ECG、V/Q,心电图： 大多数PE患者ECG有异常改变，正常仅占PE 患者的1/5 1、心动过速 2、不完全性或完全性右束支传导阻滞 3、avL的S波宽大1.5mm；、avF有Qs波，但无Qs波；QRS轴900或不确定 4、肢导联低电压；、avF的T波倒置 肺通气灌注(V/Q)扫描 安全、无创、有效的诊断方法 敏感性92，特异性91,ECG,辅助检查血浆D-Dimer,血清纤维蛋白降解产物 诊断PE：敏感性较高92-100 特异性不高40-100 假阳性 外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤 心梗、感染、脑梗 其它激活凝血纤溶系统的一些疾病 阴性：可除外活动性的血栓栓塞性疾病 如果小于500ng/ml可排除肺栓塞。,重要的是提高对肺栓塞的意识,要想到。 有典型征象的肺栓塞患者不多，心电图和胸部X线改变常是一过性的。 患者通常仅有一、两个提示可能有肺栓塞的症状，如突发“原因不明”的气短，特别是劳力性呼吸困难，当伴有一侧下肢肿胀、疼痛者更需考虑有肺栓塞的可能。,肺栓塞的诊断,肺栓塞治疗,重症PE 发病急骤，死亡者80%在发病后2小时以内，因此对PE 的治疗抢救必须争分夺秒。 急救处理措施包括稳定患者血流动力学不稳定状态，治疗已发生的栓塞和防止血栓栓塞的再发生。 对有些危重患者，根据临床情况作出诊断后就开始溶栓治疗，不宜等待核素扫描和肺动脉造影结果 严密监测生命体征(呼吸、脉搏、血压等)，使患者安静，绝对卧床2-3周，吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，排便勿用力，应用抗生素预防并发感染。记录24 小时出入量。,肺栓塞对症治疗 止痛: 吗啡5-10mg 皮下注射，或盐酸哌替啶50-100mg 肌内注射。 解痉: 阿托品0.5-1mg 静脉注射或654-2 10-20mg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可14小时注射1 次。 治疗心力衰竭: 西地兰0.2-0.4mg加入50%葡萄糖溶液40 ml内静脉注射，必要时于46小时重复用药。 治疗支气管痉挛: 给予氨茶碱0.25g 加入50%葡萄糖液40ml内静脉注射，必要时可用地塞米松10mg 静脉注射。 控制心律失常: 快速室性心律失常，可用利多卡因50100mg 静脉注射，继以1-2 mg/min 静脉滴注。快速房性心律失常，首选西地兰0.20.4 mg加入50 %葡萄糖液2040ml 静脉注射或维拉帕米(异博定)5mg加入50%葡萄糖液2040ml静脉注射。,肺栓塞的内科治疗,一般处理： 肺血管床堵塞约13%就可产生低氧血症。既往无心肺疾患者约75%由于通气灌注失衡发生低氧血症，低氧血症又是低氧性肺血管收缩、肺动脉高压的成因之一。面罩给氧，氧浓度以维持PaO2在70100mmHg为宜。 抗休克： 留置中心静脉导管输入胶体液或晶体液扩容。监测心排血量、肺动脉压，必要时插漂浮导管。可给予多巴胺5-10g/(kg. min)、多巴酚丁胺3.5-10.0g/(kg.min) 或去甲肾上腺素0.2-2.0g/(kg.min)，维持平均动脉压80mmHg，尿量50ml/h。,抗凝治疗: 目前常用的有肝素和华法林。抗凝治疗14周，肺动脉血块完全溶解者为25%，4个月后为50%。 负荷剂量为2000-3000 U/ h，继之750-1000 U/ h 维持，根据APTT调整剂量。 肝素开始应用48小时后，加用口服抗凝剂华法令，调整剂量使凝血酶原时间延长到正常的1.5-2.5倍(约1620秒) 华法林为双香豆素类药物，因可通过胎盘，孕早、中期使用可引起胎儿发育障碍和畸形，产前使用上还存在争议，一般用于产后。口服抗凝药的疗程为36个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长。 溶栓治疗：方案FDA批准的溶栓方案 血栓切除术： 在内科治疗无效或肺栓塞范围 50%时，有明显肺动脉高压和心排出量减低者，行血栓切除术治疗可及时挽救母婴的生命，该法在孕产妇肺栓塞的急救方面已取得了显著的效果 下肢深静脉栓塞的切除则阻断了大部分复发性肺栓塞的源头。,产科处理,孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产分娩时需停药。 分娩时，抗凝治疗是否引起出血取决于 肝素剂量，途径及给药的时间 切口及撕裂的程度 产后子宫收缩的强度 是否有其他凝集缺陷的存在。 若近期发生PE，但又必须剖宫产时，是个严重的问题；减少肝素的用量可再栓塞，充分剂量的肝素治疗亦可发生危及生命的大出血，调整好肝素的剂量十分重要。 使用肝素时需准备硫酸鱼精蛋白,产科预防, 做好充分的术前准备 详细了解有无上述高危因素，了解患者的凝血功能、血脂、血糖、血压，补充血容量纠正不利因素，降低DVT发生的可能性 术中注意 避免下