冠心病支架术后中医药治疗初探.ppt

冠心病支架术后中医药治疗初探,吴 伟,广州中医药大学第一附属医院,寒凉派开山鼻祖,一、支架问世改变了冠心病治疗格局,1977年Gruentzig在瑞士苏黎世进行了世界上首例经皮血管腔内成形术(PTCA， percutaneous transluminal coronary angioplasty)，开创了医学史上治疗冠心病的新时代。 单纯球囊扩张裸支架药物支架，分别代表着冠脉介入史上三个里程碑。,Gruentzig（中）是值得我们永远尊敬的介入先驱！,不同时代、不同疗法、不同结局,冠心病治疗“三套马车” （1）上世纪，心内科医师的独脚舞！只有药物治疗。 （2）60年代后期外科开胸搭桥广泛使用，80年代成欧美最常施行的手术。 （3）1977年后介入治疗。,二、现代中医实现了古代中医不能实现的梦想,胸痹心痛的“不通则痛”的病机更加清楚了！ “通则不痛”的治疗再也不是“独脚舞”。治疗的理念变了！ 现代中医要做到“三个不应该”： 不应该再盲目地加大哪些所谓“温通心阳”而具有麻醉止痛、有毒之中药！ 不应该再炫耀附子用得越大量就越有水平！ 不应该再让病人守着药罐煎熬23小时减毒！,病例（1）,患者：刘某，女性，65岁，2006年10月28 日6pm入院。 【主诉】反复发作性胸痛1周，加重1小时。 【现病史】 1周前活动时出现胸骨后疼痛，1周内反复发作。10月28日5pm再胸痛，持续不能缓解，再次来我院急诊。 【既往史及相关病史】 吸烟史40年，每天20支；肥甘厚味饮食习惯，冠心病史7年，平时服用通心络、心痛定等药物。高血压病史(-) 。,【体征】BP：100/65mmHg ， P：80次/分，心界不大，HR80次/分，心音低钝，未及额外心音及杂音。双肺(-)，肝肿大(-)，肝颈征(-)，双下肢无水肿。 【中医症状】突发持续性胸骨后疼痛1小时，近日口干口苦，便秘，舌淡黯,苔黄腻,脉弦滑。抽烟史。,【辅查】 CK:123U/L CK-MB:19U/L 肌红蛋白：74.7ng/ml 肌钙蛋白I：0.42ng/ml ECG：ST、AVL、V2-6弓背向上型抬高1-4mm。,【诊断】 中医诊断： 真心痛 热壅血瘀 西医诊断: 1、冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 Killips心功能级 2、2型糖尿病 3、血脂异常,抢救治疗,【治疗】 再灌注治疗： 手术室被占用！,7:16PM:rt-PA(爱通立）100mg溶栓。 7:46PM胸痛明显缓解, ST回落至基线水平。 8:30PM溶栓结束。 临床表现提示再灌注成功。 中药以清热活血方。 一周后仍有频繁心绞痛发作。,清热活血方,黄芩15克 毛冬青30克 川芎12克 赤芍15克 丹参30克 红花10克 降香10克,冠脉造影 (溶栓7天后）,PCI术,植入Firebird3.0*33mm支架,术后3天出院，出院带药,拜阿司匹林0.1g,qd； 玻立维75mg,qd 雅施达4mg,qd； 立普妥10mg,qn. 拜糖平50mg,tid； 倍他乐克12.5mg,bid 清热活血汤1剂/天,2008年10月6日（2年后）住院复查,心脏彩超： LA35mm LV53mm 室壁节段性运动异常 （前壁及心尖部） LVEF 65%,出院后坚持长期心血管专科门诊复诊 继续坚持冠心病二级预防用药 坚持服用清热活血汤3.5年。,病例（2）,患者： 张某，男，80岁， 入院日期：2009-01-07 住院号：16623 【主诉】发作性胸闷2年，加重3周。 【现病史】两年前夜间休息时出现胸闷，每次持续10分钟，口服丹参滴完后可缓解，每年有12次发作。近三周步行300-500米心绞痛发作，含服硝酸甘油缓解。 【既往史及相关病史】腔隙性脑梗塞病史5年余，无遗留肢体乏力。有IGT、血脂异常、高血压病5年。抽烟30余年，2包/日。肥甘厚味饮食习惯。,【体征】P70次/分，BP162/80mmHg，双肺(-)，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，肝肿大(-), 双下肢无水肿。 【中医症候】劳力性心前区疼痛，体型肥胖，口干口苦，口气秽臭，便秘，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。,【辅查】 CK:75U/L CK-MB:13U/L 肌红蛋白：82.2ng/ml 肌钙蛋白I：0.00ng/ml ECG： STV1-5下移2-3mm UCG：主动脉硬化，左房增大，左室收缩功能正常。,【诊断】 中医诊断: 心痛病 热壅血瘀证 西医诊断: 1、冠心病 不稳定型心绞痛 killips1级 2、高血压病2级-极高危 3、糖耐量异常 4、血脂异常,2009-1-15CAG,PCI-LAD,GC:6FJL4 GW：Runthrough Balloom:TYUJIN2.5*15mm Stent:CYPHERSELECT2.75*23mm;3.0*18mm;3.0*23,术后6天出院，出院带药,阿司匹灵肠溶片100 mg qd 氢氯吡格雷片75 mg qd 氟伐他汀钠胶囊 40 mg Qn 美托洛尔缓释片23.75 mg qd 地尔硫卓缓释胶囊90 mg qd 二甲双胍片0.5 g tid 福辛普利钠片 10 mg qd 清热活血汤1剂/天,出院后坚持长期心血管专科门诊复诊 继续坚持冠心病二级预防用药 坚持服用清热活血汤1.5年,2010-1-6(术后1年)复查CAG,三、对冠心病病机的新思考,张仲景金匮要略立“胸痹心痛短气病脉证治”专篇，着重指出了胸痹的病机是“阳微阴弦”。 自此相应的“温阳散寒”治法就成为后世论治冠心病的主要病机与主流方法。,各种病因,心绞痛 心肌梗死,人体,1.发作性胸痛 2.皮肤湿冷 3.疲乏无力 4. 厥脱 5. 心衰 6. 心悸,一派虚寒征象,取类比象研究方法,阳微,阴弦,?,由于古代医学条件所限，应用取类比象的方法类推冠心病病机“阳微阴弦” 不可否认其局限性。比如： （1）望诊局限在体表； （2）脉象不能完全反映冠脉的病理；（比如脉管发育细小，或者迂曲） （3）问诊所获得的症状不能完全反映本质。 仲景所处东汉时代，生产力水平低下，人们的生活条件简陋，饥困交加，而自然环境恶劣，气候寒冷，胸痹之病机也可能以虚寒居多。 东汉时期 “衣不蔽体，食不果腹” ？,古医著也有火热病机论述！,内经： “心热者,不乐,数日乃热,热争则卒心痛”， “诸痛痒疮，皆属于火。” 刘完素：暴病暴死者，属火。 王清任：血热煎熬成块。 明清时期医家唐容川曰： “心者， 君主之官， 神明出焉， 盖心为火脏， 烛照事物。” “心之脉上挟咽喉，络於舌本，实火上壅，为喉痹虚火上升，则舌强不能言，分部於胸前，火结则为结胸，为痞，为火痛，火不宣发，则为胸痹。” “病在火脏宜寒凉！” “病在土脏宜甘缓！”,现代心血管病发病率、病死率的飙升是否引起我们对冠心病中医病机的思考？ 现代流行病学研究表明： 生活方式的改变是罪魁祸首！ 遗传？ 危险因素？,冠心病热毒病机的产生原因,随着生活水平提高, 饮食不节,人们嗜食肥甘厚味，损伤脾胃,水湿运化失常,内生痰浊,痰浊化火； 嗜烟，烟为温热之品，现代流行病学已经证明吸烟是冠心病的一种独立危险因素； 情志化火，现代社会由于生活节奏加快，竞争提升，正如刘完素所说“五志过极皆为热病”；,生产力提高，人们过于安逸，身体趋于肥胖，痰湿、痰火内盛； 环境污染严重，地球温室效应加剧； 外感某些病原微生物（如肺炎衣原体，支原体，巨细胞病毒，腺病毒等）。“六气皆能化火。” 凡此种种，导致体内火热之邪，积久上犯心脉，阻滞气血运行，猝然而心痛。,改变生活方式措施与中医认识,现代医学提供“火热”佐证,现代医学研究，越来越多的证据表明动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是一个血管受损伤后的炎症反应过程。炎症以及炎性血清标志物在AS的发生发展过程中起着极为重要的作用。,学者Stefanadis采用导管温度计检测斑块温度，发现冠心病患者斑块温度普遍增高，且与不稳定性呈正相关。 研究分析为斑块内积聚大量炎性细胞因子，使代谢活跃、热量释放增加，斑块局部成为“热点” ，这种局部炎症的发生和局部温度升高的联系，通过C反应蛋白炎症标志物，在外周组织也可测到。,冠脉热相图是一种有希望的评价易损斑块的手段。对粥样硬化斑块温度升高患者的临床事件发生率有着良好的预测价值。,冠心病本质易损斑块的特点,通过冠状动脉热相图，斑块温度的升高和斑块内部巨噬细胞的聚集有关。 这种局部的炎症的发生和局部温度升高的联系，通过C反应蛋白炎症标志物，在外周组织也可测到。,通过对稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死经PCI后局部斑块温度的对比，也得出同样结论：局部斑块温度的升高是经PCI术后患者临床事件发生的强预测因子。 由炎症所导致的斑块发热也被用来预测易损斑块的不稳定性，从而估计临床事件发生的可能性。 有研究表明，他汀类药物可降低斑块表面温度及临床事件。,现代冠心病中医病因病机与证型研究应坚持宏观辩证与微观辩证相结合。 动脉粥样硬化斑块炎症浸润、温度升高，是一种阳热的表现。 病机是“真热假寒”。,内皮功能 受损,炎症反应增加,平滑肌细胞 增殖和迁移 形成纤维帽,LDL进入内 皮下被氧化,巨噬细胞 吞噬oxLDL 形成泡沫细胞,斑块破裂局部 血小板聚集 血栓形成,动脉粥样硬化的形成,损伤反应学说认为,LDL是致动脉粥样硬化的基本因素 内皮损伤是关键因素 炎症反应贯穿始终,血管斑块溃烂的病机思考？,不稳定斑块与稳定斑块,斑块破裂和血栓的进展与临床表现,完全闭塞,纤溶并残存血栓,疾病进展,富含脂质斑块,斑块破裂,AMI,UAP NQMI,再闭塞,部分闭塞,稳定心绞痛,Adapted from Fuster V. N Engl J Med. 1992;326:242-250, with permission.,“血热则煎熬成块”,中医杂志2010年10期,热毒理论 一种冠心病中医病机新理论,四、支架术后面临的问题,对于高危再狭窄病人（如糖尿病）、高危病变（分叉、慢性完全闭塞、左主干、长病变、小血管病变等）以及ISR病变，迄今为止还没有充分的证据表明他们能从中获益。 虽然有学者认为植入DES可能永久地解决ISR，但是也有学者提出药物支架释放药物之后就是一个”裸支架”。 病理检查发现抗增殖药物抑制了损伤动脉的愈合及内皮化，因而可能导致局部延迟愈合。DES晚期血栓或晚晚期血栓形成问题。 ”边缘效应”，DES两端发生再狭窄的比率高于支架覆盖区域。 支架脱载，即支架未能紧贴血管壁，两者之间出现了微小的腔隙，导致血栓、动脉瘤等并发症还需进一步观察。,五、支架术后热毒病机认识与思考,1、病因持续存在、基本病机不变。 2、现代医学研究，越来越多的证据表明动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是一个血管受损伤后的炎症反应过程。 3、支架术后病人体质不变。 4、支架置入术是对血管的一种人为的损伤。 5、支架术后病变依然存在。 6、药物洗脱支架晚期血栓，远期再狭窄问题。,六、支架术后中医药治疗,1、应对冠心病的病机重新认识。 辨病为先，辨证为次。 2、无论ACS,还是稳定性冠心病，应增加热毒病机。无论药物治疗还是围手术治疗，应重视清热解毒，涤痰清热，清热活血之方法。 3、然而，清热解毒之法，作为冠心病之长期治疗、终身治疗，尚需扩大临床样本量，开展多中心随机对照试验进一步验证。,古代阳证疮疡的常用方,仙方活命饮：白芷 贝母 防风 赤芍 当归尾 甘草节 皂角刺 穿山甲 天花粉 乳香 没药 金银花 陈皮。痈肿初起，清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。 五味消毒饮：重在清热解毒，侧重消散疔毒。 四妙勇安汤：脱疽之热毒炽盛者，药少量大力专。 黄连解毒汤：,清热活血方的组方思考,冠心2号方加黄芩15毛冬青30 每天1剂，36个月。 （医院代煎） 每周2剂，612月。代茶饮。 提倡清热活血，终身治疗。没有出现寒凝心脉的表现！ 气虚加党参15、黄芪1530。痰浊加法夏10。 胸痛加延胡索1030。,七、从冠心病治疗思考中医,辨病为先，辨证为次 现代文明病冠心病、高血压、糖尿病等不同于“传染性疾病”，邪之所奏，其气不虚！ 透过现象看本质：理法方药