期刊讨论鼻鼽过敏鼻炎.ppt

期刊討論 鼻鼽；過敏性鼻炎ALLERGIC RHINITIS,報告人：見習生 張歆淳,西醫觀點之過敏性鼻炎,定義,WHO 定義 “Allergic rhinitis is an allergen-dependent inflammation of the lining of the nose associated with conjunctivitis. It may be chronic, recurrent or seasonal .” 過敏性鼻炎為一種與結膜炎相關的鼻黏膜發炎反應，由接觸過敏原而產生；它可以是慢性、復發性的或季節性的。 美國過敏醫師協會將過敏定義為免疫系統過度敏感反應 (hypersensitivity) 而導致的慢性發炎傷害。 又稱為變態反應性鼻炎,流行病學,國外過敏性鼻炎的發生率約佔總人口數的1520%。 台灣屬海島型氣候，氣候濕熱且空氣污染嚴重，過敏性鼻炎發生率約520%；近二十年有顯著增加趨勢。 可發生於任何年齡，但多見於青少年；一年四季均可隨時發病，以秋冬氣候改變時多見。 過敏性鼻炎是小兒科最常見的慢性病。 父母一方有病，其子女約29%機率會罹病，如父母雙方都患病，則子女患過敏性鼻炎的機率更高達47%。 過敏性鼻炎病人約1719%合併氣喘，而5674%氣喘病人可能合併過敏性鼻炎。,臨床表現,症狀 (1) 鼻癢和打噴嚏 (2) 鼻塞 (3) 鼻流清涕 (4) 嗅覺減退 (5) 發作期可伴暫時性耳鳴、聽力減退、頭痛 特點 呈陣發性和突然發作，發病迅速，消失也快，症狀消失後則如常態，早晚為常發時間。,臨床表現, 鼻樑橫紋 常揉鼻子的病童，在其鼻樑根部可看到一道道橫紋，同時鼻子也會比較朝天。 黑眼圈(Allergic Shiners) 因鼻腔內的慢性發炎，導致淋巴液回流不良而造成的。 丹尼氏線(Danial lines) 同時在下眼瞼可看到數條由眼角內部向外散開的紋路，由於病童常喜歡揉眼睛所引起的。 鼻塞合併症狀 慢性鼻塞會造成張口呼吸、打鼾、嗅覺失靈、頭暈頭痛以及鼻涕倒流而引起夜間陣發性咳嗽、嘔吐等。 常見併發症 鼻衂、鼻息肉、鼻竇炎、咽喉炎、支氣管哮喘、滲出性中耳炎。,病因,遺傳因素 約有五、六成的過敏性鼻炎患者有家族性病例。若雙親之一有過敏性鼻炎，所生孩子罹病率為 25 -30%；若雙親皆有，則機率增至75-80%。 鼻黏膜易感性 易感性的產生源於鼻黏膜的經常刺激；程度則視鼻黏膜組織肥大細胞、嗜鹼性細胞的數量與釋放化學物質的能力。,病因,抗原物質 刺激機體產生IgE抗體的抗原物質稱為變應原，或稱過敏原 (allergen) 。 (1) 吸入性過敏原通過呼吸道進入鼻腔，此類過敏原多懸浮於空氣中，如室內外塵埃、塵蟎、昆蟲、動物羽毛、花粉、真菌等。 (2) 食入性過敏原經消化道進入人體而引起鼻部症狀。 如牛奶、蛋類、魚蝦、肉類、水果、磺胺類藥物、奎寧、抗生素等。 (3) 接觸性過敏原經由皮膚吸收引起鼻部症狀，如化妝品、汽油、油漆、酒精等。,病理機轉,屬於Type hypersensitivity(IgE-mediated) 過敏原進入人體後，一部份被吞噬細胞 (APC) 吞噬，呈現給B淋巴細胞後，刺激B淋巴細胞轉變為漿細胞 (plasma cell)，產生特異性的 IgE抗體。 IgE經血液到達鼻黏膜，附著於鼻黏膜肥大細胞、嗜鹼性球的細胞膜上，使鼻黏膜處於致敏狀態。 當過敏原再次進入鼻黏膜與 IgE結合，使肥大細胞與嗜鹼性球細胞釋放出組織胺、激肽、白細胞三烯、嗜酸性細胞趨化因子、血小板活化因子等，導致小血管擴張、血管通透性增高、發炎細胞浸潤 (嗜酸性細胞為主)、組織水腫、神經末梢興奮性增強等。 。,分類,常年性 ( perennial allergic rhinitis；PAR ) 指發病無明顯季節性差異，其過敏因素包括塵蟎、黴菌、冷空氣、霧、動物的頭屑、煙、香水、食物及其它化學物質等，多與室內的環境有關。 季節性 ( seasonal allergic rhinitis；SAR ) 每年只有季節性發作，通常由於花粉、柳絮等引起，此時的鼻炎叫做季節性過敏性鼻炎，又叫做花粉症或花粉熱 (hay fever) ，多與季節性室外的環境有關，預後較好即較易自然緩解。,治療,環境控制 對於已明確的過敏原，應盡可能排除，避免接觸。 減敏療法 使用少量精製過的過敏原(需先做過敏原測試)，注射於患者前臂皮膚下，採逐次加量漸進式的方法，刺激病人自己的免疫系統產生保護性抗體，使其免於過敏員的刺激，是較能夠治本且改善體質的療法，但並非全部有效而且較耗時需要定期注射兩三年。,治療,藥物療法 (1) 抗組織胺 對於打噴嚏、流鼻水的緩解很有效，但較無法改善鼻塞的症狀。第一代有嗜睡之副作用；第二代較不易造成嗜睡，也適合長期使用。 (2) 減充血劑 活化交感神經受器，使鼻黏膜血管收縮進而改善鼻塞症狀；長時間使用可能會引起反彈性充血。與抗組織胺配合使用。 (3) 抗膽鹼激素噴劑 改善流鼻水效果迅速。最常見的副作用為口乾、口苦。,治療,藥物療法 (4) 肥大細胞穩定劑 在有過敏原的情況，穩定肥大細胞，阻止機體組織釋放組織胺；可預防過敏反應。 (5) 皮質激素類 可緩解所有症狀，為最有效藥物。作用機轉尚不清楚，主要的途徑是steroid分子和胞漿的接受體結合傳送至細胞核和DNA上的glucocorticoid response element site結合，抑制許多proinflammatory cytokines減少了發炎反應。,治療,手術治療 ()鼻甲切除術矯正鼻中膈 將肥厚的鼻甲切除，鼻甲面積減少有助於減少過敏反應。併有鼻中膈彎曲者可同時，以改善呼吸通道，減少鼻內黏液積聚。 ()鼻黏膜燒灼術 使用電極刀、雷射刀或化學藥物燒灼鼻黏膜，使鼻黏膜縮小。缺點為改善程度因人而異，且較易復發。 ()鼻竇手術 適用過敏性鼻炎併發慢性鼻竇炎造成鼻內鼻息肉增生，或是因慢性鼻竇炎而有持續性鼻涕倒流與慢性頭痛的患者，目前可以採用鼻竇內視鏡手術予以治療。,中醫觀點之鼻鼽,定義,過敏性鼻炎屬於中醫鼻鼽的範疇。 鼻鼽，又稱鼽嚏，以突然和反覆發作性鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻流清涕為特徵。 歷代醫家對本病的論述有主寒、主熱之分，主寒者，有肺臟虛冷、腦冷腎寒、肺臟感寒、腦冷肺寒等不同的觀點；主熱者，有心火邪熱干於陽明、邪熱客肺等，前者較為多數醫家所倡導。,病因病機,內因 臟腑功能失調，主要為肺、脾、腎三臟虛損；其病表現主要在肺，而本在脾、腎。 外因 感受風寒、異氣之邪侵襲鼻竅。 內因為本，外因為標，本虛標實而致病。,主要病因病機,肺氣虛衛表不固風寒、異氣襲肺肺竅不利 脾氣虛無以充養 失溫養陽氣易於耗散，上越鼻竅 肺 腎氣虛攝納無權 氣虛肺失宣降，津液停聚鼻竅,辨證分型,肺氣虛弱，感受風寒 肺脾氣虛，水濕泛鼻 腎元虧虛，肺失溫煦 肺經伏熱，上凌鼻竅 肝熱氣逆，痰火內伏,一、肺氣虛弱，感受風寒,主證： 鼻癢打噴嚏，鼻塞流清涕，晨起稍遇風寒便發作。全身見面色恍白、氣短，動則易汗，見風就怕冷。檢查見鼻腔黏膜蒼白水腫，雙下鼻甲尤甚，鼻內清稀分泌物，患者平素易感冒。舌質淡、苔白，脈細弱。 治則：溫肺固表，袪風通竅。 方藥：(1) 玉屏風散合蒼耳子散加減 (2) 溫肺止流丹加減,二、肺脾氣虛，水濕泛鼻,主證： 打噴嚏流清涕外，鼻塞較嚴重，伴前額頭痛或眉心墜痛感，鼻腔黏膜水腫明顯，或鼻甲息肉樣變，或中鼻道息肉，嗅覺減退，神疲氣短，怯寒，肢重腹脹，納呆便溏。舌胖淡紅有齒痕，苔白膩，脈濡弱。 治則：健脾補氣，化濕通竅 方藥： (1) 成人補中益氣湯加減 (2) 小兒參苓白朮散加減,三、腎元虧虛，肺失溫煦,(1) 腎陽虛 主證：腎虛者，鼻鼽多為長年性，鼻癢不適，噴 嚏連連，時間較長，清涕難歛，早晚較 甚，鼻竅蒼白、水腫。 兼證：平素頗畏風冷，甚則枕後、頸項、肩背亦 覺寒冷，四肢不溫和，面色淡白，精神不 振，或可見腰膝痠軟，遺精早泄，小便清 長，夜尿多，舌質淡，脈沉細弱。 治則：溫腎壯陽，補肺止涕。 方藥：金匱腎氣丸合玉屏風散加減,三、腎元虧虛，肺失溫煦,(2) 腎陰虛 主證：腎虛者，鼻鼽多為長年性，鼻癢不適，噴 嚏連連，時間較長，清涕難歛，早晚較 甚，鼻竅蒼白、水腫。 兼證：症見形體虛弱，眩暈耳鳴，健忘少寐，或 見五心煩熱，舌紅少苔，脈細數。 治則：滋補腎陰，補肺止涕。 方藥：左歸丸合玉屏風散加減,四、肺經伏熱，上凌鼻竅,主證： 本證型臨床少見，一般多見於鼻鼽初發， 或由於稟賦體質過敏，常在酷熱暑天，或熱氣引誘而發。鼻塞鼻脹，酸癢不適，噴嚏頻作，鼻流清涕，鼻竅肌膜腫脹，色紅或淡紅，全身或可見咳嗽，咽癢，口乾煩熱，脈弦或弦滑，舌質紅，苔白。 治則：清宣肺氣，疏氣通竅 方藥：辛夷清肺飲加減,五、肝熱氣逆，痰火內伏,主證： 頻頻發嚏，清涕如注；脈數，苔黃，口臭。 治則： 清熱瀉火，疏肝理氣 方藥： 龍膽瀉肝湯、加味逍遙散、涼隔散、清肺散,穴位貼敷法 (三伏貼),根據“天人相應”、“冬病夏治”的觀點 夏季農曆三伏天氣候炎熱，人體陽氣旺盛，皮膚腠理完全開泄，藥物更易滲透皮膚，刺激穴位，達到疏通經絡，調節臟腑的功效。 初伏夏至後第三個庚日(7/20)；中伏夏至後第四個庚日(7/30)；末伏立秋後第一個庚日(8/9) 在背部穴道敷以辛溫逐痰走竄的藥物，達到溫陽利氣，驅除肺中內伏寒邪，補益人體陽氣的作用。 取穴：肺俞、定喘、風門、大杼、膏肓、腎俞、脾俞 藥物：白芥子、細辛、甘遂、元胡、丁香、附子等共研細末，以薑汁 調製藥餅。(於每年三伏天固定以藥餅貼敷穴位，每次貼1-3小 時後除去，連續貼三年),針灸療法,體針 主穴：迎香、上星、禾髎、風池、風府 配穴：合谷、百會、陽白、攢竹、脾俞、腎俞、足三 里 每次選主穴及配穴各1-2穴，每日針刺1次，7-10天為一療程，手法以捻轉補法為主。 艾灸 主穴：百會、上星、印堂 配穴：膏肓、命門、肺俞、腎俞、足三里、三陰交 每次選主穴及配穴各1-2穴，懸灸20分鐘， 7-10天為一療程。,其他療法,耳針 取穴：內鼻、肺、脾、腎、交感、腎上腺、內分泌、 皮質下、過敏點 可用針刺法留針20-30分鐘或埋針2-3天一次或以王不留行藥籽黏貼於穴位上，保留3-5天，每天自行按壓3-5次。 活血化瘀藥的應用 如川芎、當歸、地龍、赤芍等具臨床療效。 抗過敏作用：減少血液黏度，加快血流速度，改善血管組織缺氧，改善毛細管通透性，消除血液循環障礙，消除鼻黏膜水腫。,近年來中醫治療鼻鼽研究進展,REF：變應性鼻炎的中醫治療進展。劉利民指導:嚴道南 江西中西藥 2008年7月第7期總39卷第307期,一、病因病機,多數學者認為本病內為肺、脾、腎二臟虛損，外由風寒異氣之邪侵襲。各醫家從不同的角度對本病進行了闡述研究。,（）干祖望、干千、徐軒干氏耳鼻咽哦口腔科学 干氏認為，過敏性鼻炎即變應性鼻炎僅僅是過敏性疾病作用於鼻部而己，治療應該站在過敏性疾病角度上治療鼻病，而非站在鼻病的角度治療過敏性疾病。辨證上本病既與肺虛感寒、肺脾氣虛、腎陽不足型相關，又有肺經伏熱證型。歸納起來，有虛實兩證型。 截敏湯：茜草、紫草、防風、蟬衣、旱蓮草、豨薟草、徐長卿、地龍、烏梅等 實證為肺有熱邪，深伏難宣則狂嚏，或寒襲肺經，金叩乃鳴。虛證有衛氣不充，藩籬失職，所以外邪易襲，脾陽失振，濁陰籠罩，金受叩而鳴，或腎陽衰竭，內則難以溫養內臟，外則無法資助衛氣而抗拒外邪。,（）王德鑒.阮岩.陳蔚教授治療鼻鼽經驗介紹 新中醫2006.38(3) 王氏認為本病發生是以臟腑功能失調為主因，尤以肺氣虛為主，因肺主人身之表，開竅於鼻，故肺氣虛則衛表不固，外邪乘虛而入，肺氣不得通調，鼻竅不利而為病。此外，腎臟虛寒也是本病常見病因之一，蓋因腎主一身之陽氣，腎陽虛，肺失溫養而致病；脾為氣血生化之源，脾運化水穀精微以充養肺氣，脾虛則肺氣不足，肺失宣降，水濕停聚鼻部而為病。同時還強調，本病的發生與經脈氣血運行不暢密切相關。,（）李淑良從腎虛論治變應性鼻炎 江蘇中醫藥.2007. 39 (2) 李氏認為腎虛型患者多見於以下兩種情況: 一是先天不足的患者。素體陰陽兩虛，水火不旺，這種類型的患者多數早期就表現出臨床症狀； 二是久病的患者，臨床常見為肺脾兩臟虛損的傳變證。臨床上需要詳細詢問患者病史，必求其本，兼顧傳變。,二、辨證治療,（1)金慧鳴辨證治療變應性鼻炎86例 中華中醫藥雜誌2005.20(10) 金氏參照王士貞中醫耳鼻喉科學分型： (1)肺氣虛寒型，治以溫補肺臟，祛風散寒 玉屏風散合蒼耳子散加減 (2)脾氣虛弱型，治以健脾補氣、化濕通竅 補中益氣湯加減 (3)腎陽不足型，治以溫腎壯陽、補肺止涕 金匱腎氣丸合玉屏風散加減 (4)肺經伏熱型，治以清宣肺氣為主 辛夷清肺飲加減 治療86例變應性鼻炎，總有效率為91.9。,（）王德鑒.阮岩.陳蔚教授治療鼻鼽經驗介紹 新中醫2006.38(3) 王氏將本病分為: (1)肺經風寒型，治宜溫肺散寒，宣通鼻竅 桂枝加葛根湯 (2)脾虛氣弱型，治宜健脾益氣，滲濕通竅 補中益氣湯合蒼耳子散 (3)腎臟虛寒型，治宜溫腎壯陽，散寒利水 真武湯,（）陳和補氣固表益腎法治療變應性鼻炎56例 新中醫2005.37(12) 陳氏採用補氣固表益腎法治療過敏性鼻炎56例，治癒41例，好轉11例，未愈4例，總有有效率為92.8。 處方：黃耆、白朮、防風、桂枝、白芍、炙甘草、大棗、生薑、穿山甲、蒼耳子、蟬蛻、山茱萸、黃芩 提示本病多與肺腎相關，其發病機理主要是氣虛衛表不固，腠理疏鬆，導致風寒邪氣內侵所致，故臨床治療應注意補氣固表益腎法來治療本病。,（）李莉、劉存華治疗鼻鼽應選用溫通法 光明中醫2001.96(3) 李氏等用溫通法治療96例變應性鼻炎 藥物加減組方：巴戟天、仙靈脾、麻黃、干姜、黃耆、五味子、百合。 方中黃耆補氣升陽，巴戟天、仙靈脾溫陽散寒，干姜、麻黃溫肺化飲、助陽達表，五味子收斂肺氣，百合甘寒清潤為佐。全方共奏溫陽達表、斂津止嚏之效。 治療總有效率達96 %。認為溫通法是治療鼻鼽的主要方法。,三、方劑加減治療,（）林丹娜加味麻黄附子细辛湯治療變應性鼻炎臨床觀察 醫藥學刊2006.24(11) 治療組76例選用加味麻黃附子細辛湯 對照組70例中口服馬來酸氯苯那敏(即撲爾敏 Chlorpheniramine maleate）4 mg。局部用1%麻黃素滴鼻液8ml加可體松(Cortisol)、苯海拉明(Diphenhydramine)各5mg滴鼻。 結果治療組總有效率為93.4% ，無明顯不良反應；對照組總有效率為91.5%。兩組總有效率差異有顯著性意義(P 0.05)。,（）徐慧賢玉屏風散加味治療鼻鼽30例新中醫2006.38(5) 徐氏用玉屏風散加味治療變應性鼻炎30例。 組成：防風、白芍、黃耆、白朮、桂枝、甘草等 鼻癢嚴重者加蟬蛻殭蠶；噴嚏嚴重者加煅龍骨、珍珠母；鼻涕多者加蓮子鬚、訶子；鼻塞重者加辛夷、白芷；夜尿多者加益智仁、骨碎補；胃納差者加太了參、芡實。 總有效率為86.7%。,（）黃平截敏祛風湯治療變態反應性鼻炎的臨床觀察 上海中醫藥2006.40(2) 黃氏以著名中醫學家干祖望教授的截敏湯為基礎，治療過敏性鼻炎80例。 截敏祛風湯：茜草、紫草、防風、蟬衣、徐長卿、地龍、 烏梅等 結果中西藥短期內改善變態反應性鼻炎的症狀和體徵都具有較好的效果；然而就遠期療效而言，截敏祛風湯治療組的療效明顯優於西替利秦(Cetirizine)對照組(P 0.01)。可見截敏祛風湯能更好地維持療效。,四、針灸治療,（）楊駿電針加重灸印堂穴治療變應性鼻炎 江蘇中醫藥2007.39(2) 楊氏應用針刺督脈印堂穴並加電針及重灸治療變應性鼻炎。方法：1. 5寸毫針順印堂督脈循行方向刺入皮下，深達鼻根部；另1寸毫針由鼻樑向鼻根針刺；針刺得氣後接電針儀，在電刺激的基礎上在印堂穴針柄上插入約2 cm清艾條溫針灸。 連續治療5次以上便納入統計，最多連續治療15次，臨床觀察經針灸治療133例，總有效率72. 93%。,（）饒豔秋、韓乃沂針刺治療變應性鼻炎療效觀察 及對血清免疫的影響中國針灸2006.26(8) 饒氏等採用針刺與耳穴貼壓治療患者各50例，並與藥物(口服Cetirizine)治療進行了對比觀察，並通過檢測患者治療前後的血清免疫指標變化來探討其發揮作用的免疫學機制。 針刺：風池、肺俞、脾俞、腎俞、合谷、足三里、迎香、印堂 耳穴：肺、脾、腎、内鼻、外鼻、風溪、内分泌、腎上腺 總有效率達95.75%。針刺組及耳壓組對症狀體徵的改善優於藥物組，作用機理可能是通過抑制Th細胞向Th2方向分化，調節體內失衡的Th1 /Th2細胞，從而減少IgE的合成來抑制變態反應的發生。,（）郭元琦穴位埋線與天灸治療變應性鼻炎近期療效對比分析 中國針灸2004.24(12) 郭氏等採用簡易埋線法對本病的近期療效進行了臨床驗證，並與三伏天天灸療法進行對比觀察。 埋線：迎香、肺俞 三伏天：風門、肺俞、脾俞、腎俞 （白芥子、延胡索、细辛、甘遂） 結果埋線法治療變應性鼻炎近期療效優於三伏天天灸療法(P 0.01)。,五、其它療法,（）王愛民藥溶液超聲霧化吸入治療過敏性鼻炎93例 陝西中醫2006.27(3) 王氏採用了中藥溶液超聲霧化吸入治療過敏性鼻炎93例，藥用生黃耆、白芍、白朮、防風、柴胡等。1日2次，7天一療程。顯效84例，有效9例，總有效率100。,（）施明英、陳明媛脫敏貼治療變應性鼻炎的臨床療效 新醫學.2005.36(5) 施氏等應用脫敏貼治療變應性鼻炎126例。方法：應用中山大學研製的WK-2001型一次性使用脫敏貼(含有丁香、細辛等)，在病人雙耳廓後上1 /4部位刺破放血後各貼1片，每3日換1次，按110編號(每貼所含的藥物劑量不一樣)先後順序使用，連續10次(30日)為1個療程。 總有效率89%。認為一次性脫敏貼治療變應性鼻炎的短期療效和長期療效明顯，值得臨床推廣。,中西醫結合 治療變應性鼻炎療效觀察 現代中西醫結合雜誌2009.1.18(1) 策國華，任升霄，朱豔菊(遼寧省鞍山市中醫院),期刊討論,一般資料,選擇2001 -2006年遼寧省鞍山市中醫院收治的變應性鼻炎患者298例，男169例，女129例；年齡6- 78歲，平均30.2歲；病程6個月5年。持續性發作178例，間歇性發作120例。 曾行微波手術治療復發者24例，伴鼻息肉、鼻竇炎者26例，其中鼻息肉術後9例，伴哮喘者6例，伴鼻中隔偏曲者37例。 均有打噴嚏、流清涕、鼻塞症狀，部分患者有頭痛、嗅覺減退。局部檢查：鼻腔黏膜蒼白、水腫，有的患者鼻黏膜充血腫脹，鼻腔內有大量水樣分泌物或稀薄的黏液性分泌物。過敏源點刺試驗至少有1種變應原過敏。鼻腔分泌物嗜酸細胞檢查陽性。 將患者隨機分成2組： A組149例，男90例，女59例;平均年齡30.1歲，14歲以下8例；平均病程2.6年。 B組149例，男86例，女63例；平均年齡30.3歲，14歲以下10例；平均病程2.9年。兩組一般清況具有可比性。,治療方法,組採用中西醫結合方法治療。 西醫治療：發作期予開思亭(Ebastine Tablets)10 mg 每日一次睡前口服，兒童量減半，最長可持續口服3個月。 中醫治療： (1)發作期予截敏湯加減，組方:茜草、紫草、旱蓮草、豨簽草、防風、柴胡、徐長卿、地龍、鳥梅等。 (2)緩解期辨證施治，如營衛不和加用桂枝湯，中陽不足加用補中益氣湯，肺經鬱熱可加桑白皮、龍膽草、黃芩等。 (3)上方水煎，每日1劑，4-10