急心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学一附属医院.ppt

急性心衰治疗指南解读 黄 峻 南京医科大学第一附属医院,主要内容,急性心衰现状 急性心衰诊断与药物治疗 急性心衰稳定后续处理,急性心衰现状,发病率高,2.3-2.7,住院率高,1000万/10 年,再住院率高,20%/30天,4,缺少流行病学资料 缺少系统和广泛的临床观察与研究的积累 缺少共识和规范,中华医学会心血管病学分会，心衰学组，国内百余名专家,2010年中国急性心衰指南,急性心衰定义,心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征 发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由无心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致； 可以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍，也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重 绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。,6,急性心衰分类,原来并无心衰的患者急性突发的心衰 主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水肿，甚至心源性休克 慢性心衰的急性失代偿 原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压力增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰。此时患者的左心衰竭症状减轻，而右心衰竭症状（主要为水肿，尤其是下肢水肿）加重，即有全心衰竭的表现.,7,中国指南急性心衰临床3大类,急性左心衰竭 急性右心衰竭 非心源性急性心衰,慢性心衰急性失代偿 其他急性左心衰,8,急性左心衰竭的诊断步骤,基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变。血气分析异常,初步诊断 （拟诊）,考虑肺部疾病或其他疾病,BNP/NT-proBNP,初始治疗,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,进一步治疗,有,无,正常,异常,初步诊断,病史、症状 血氧饱和度测定（无创的指端检测/动脉血气分析） 心电图 胸部X线检查 心脏超声检查,进一步确诊,BNP）和NT-proBNP） 心衰诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估的重要指标 不利因素 我国普及率低 价格较贵，影响推广 国内研究资料较少,11,急性心衰的药物治疗,初始治疗,呋塞米或其他利尿剂。吗啡、毛花苷C、氨茶碱 血管活性药物（血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物如去甲肾上腺素）,进一步治疗,血管扩张剂、正性肌力药物和 缩血管药,评估基本方法,心衰症状和体征 NYHA,LVEF的变化 血压、血氧饱和度、心电图，床边超声心动图 血流动力学监测（漂浮导管、外周动脉插管、肺动脉插管） BNP/NT-proBNP测定：治疗后与基线比较 显著降低 30-50% 有效和显著改善 不变或降幅30% 效不佳 增加 无效，甚至恶化,正性肌力药物的应用,应用指征： 1.低心排综合征（伴症状性低血压或CO降低，伴有循环淤血的患者） 2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有效,正性肌力药物的分类,选择药物： 洋地黄、西地兰 多巴胺、多巴酚丁胺 米力农 钙增敏剂,BNP/NT-proBNP能否指导心衰的治疗？,2011年ESC会上报告一项荟萃分析：包括20项样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长的RCT临床试验。 结果显示：与临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰药物（ACEI，阻滞剂等）达到的剂量较大 30-50%是一个重要的指标,NT-proBNP5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率较高,Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累计生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,发作天数,NT-proBNP 5,180 ng/L,Log rank P value .001,17,心衰治疗后NT-proBNP下降30%是合理的目标,Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,累计不住院生存,降低 30% 改变 30%,时间 (天数),0,100,200,18,急性心衰稳定后续处理,评估患者的总体状况并作相应治疗 评估患者的预后、有无基础心血管疾病和有无心衰 BNP/NT-proBNP 加强对患者的随访和教