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case report,Jiangshan Wang 2014-9-4,病例特点,卢,男性,88岁 病历号:1803802 主诉:突发胸闷、胸痛、恶心3小时 2014年8月24日 13:22分 就诊,现病史:3小时前无明显诱因突发胸闷、感胸骨后及剑突下持续钝痛,无肩背部放射痛,改变体位后疼痛无缓解。伴恶心,曾呕吐胃内容物一次。 既往史:高血压病史8年,血压最高190/110mmHg,平日控制可。有窦性心动过缓及下肢静脉血栓病史,具体不详 生命体征: P 61次/min,BP 198/70mmHg,SPO2 96%,如何考虑?下一步检查?,心电图检查发现III导联及AVF导联ST段抬高0.1-0.2mV 心肌酶(-),WBC:10.78*109/L,NEUT% 78.6, AMY 327U/L,LIP 3650U/L 腹部BUS:胆囊结石,胆总管宽约1.3cm,肝内三级胆管可见,腹腔未见明显积液 腹盆CT+胰腺薄扫,诊断-急性胰腺炎,与疾病相一致的腹痛 血清淀粉酶和/或脂肪酶升高3倍上限 典型的影像学特征?,治疗:禁食水,抑酸,补液,胃肠减压,抑制胰酶分泌,头孢他啶+甲硝唑,心脏超声(8-27):节段性室壁运动异常,左室下壁基部无运动,2013ACG急性胰腺炎治疗指南,2006 ACG: practice guidelines in acute pancreatitis 2013 ACG: Management of Acute pancreatitis 中华医学会消化病学分会:中国急性胰腺炎诊疗指南(2013,上海) ACG American College of Gastroenterology,AP诊断,以下3条符合2条: 与疾病相一致的腹痛 血清淀粉酶和/或脂肪酶升高3倍上限 典型的影像学特征 胰腺增强CT和/或MRI应用于诊断不清或入院48-72h后临床未改善的患者,初始评估及危险分层,ACG 2006(93-Atlanta) MAP 无器官功能衰竭 无局部并发症 SAP 局部并发症 和/或 器官功能衰竭,ACG 2013 MAP 无器官功能衰竭 无局部并发症 MSAP 局部并发症 和/或 一过性器官功能衰竭(48h),GIB500ml/d SBP90mmHg PaO2 60% Cr2mg/dl,持续性器官功能衰竭由改良Marshall评分确定:,2分提示器官功能衰竭,严重程度预测,各种评分系统价值有限 缺乏实用或准确的试验室指标 CT及MRI早期也无法判断AP的严重程度 评估早期液体丢失、低血容量性休克及器官功能障碍的症状是重要的 与其依赖评分系统,医生应更关注使疾病严重化的内在危险因素(下表),与初始风险评估严重度相关的临床指标,试验室检查 BUN7.14或BUN升高 HCT44%或HCT升高 Cr升高 影像学检查 胸腔积液 肺浸润 多处或广泛的胰腺外液体积聚,病人的特征 年龄55 BMI30kg/m2 精神状态改变 合并症 SIRS P90次/分 R20次/分或PaCO232mmHg T38或12000/uL或10%,最初一周内,死因多是由于器官功能的持续性、进展性进展导致。 SIRS 在起始24h内熬制对于AP进展为器官衰竭或死亡率有高敏感性,但低特异性,初始治疗,ACG 2006 支持治疗的关键是防止低氧血症和保证充分补液 ACG 2013(推荐) 早期强化静脉水化(250-500ml/h等渗晶体液),除非合并心血管或肾脏疾病,最初的12-24h内获益最大(Ab) 首选乳酸林格液(Bb) 最初6h及24-48h内,应对所需液体量反复评估,补液的目标是降低病人血清BUN水平(Ac),ERCP的作用(推荐),AP合并急性胆管炎者应在入院24h内行ERCP(Ab) 多数无进行性胆管梗阻的胆源性胰腺炎者无需行ERCP(Ac) 无胆管炎或黄疸表现,高度怀疑胆总管结石的病人,应选择MRCP或EUS检查(Bc) 放置胰管内支架和术后直肠给药(NSAIDs)可降低ERCP术后严重胰腺炎高危病人的发病风险(Bb) 100mg双氯芬酸置肛 2013 上海 对于胆源性AP患者,如果符合重症指标,和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张,或最初判断为MAP但在治疗中病情恶化者,应行鼻胆管引流或EST,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,2006ACG:对次全或全胰腺坏死的患者,PPI可减少十二指肠溃疡的发生 2013ACG:无特殊建议 2013 上海: 生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 H2拮抗剂或PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,还可预防应激性溃疡的发生 蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能广泛抑制AP发展有关酶类的释放和活性,主张早期足量应用,营养支持,抗生素的应用,胰腺外感染(胆管炎、导管相关感染、菌血症、肺炎等)(Aa) 不推荐预防性应用抗生素(Ab) 入院7-10天病情无改善或病情恶化的患者若伴有胰腺或胰外坏死,应考虑存在感染性坏死灶,可行CT-FNA指导抗生素应用或经验使用抗生素治疗(Ac)或者经验性应用 感染性坏死者抗生素推荐应用碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑(Bc) 2013 上海 非胆源性AP不推荐预防使用抗生素 胆源性AP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素 无法用细菌感染解释的发热,考虑到真菌感染可能时可经验性用抗真菌药,手术治疗,胆源性AP: 存在胆囊结石的MAP患者出院前应行胆囊切除术以防止AP复发(Ab) 坏死性胆源性AP患者应待炎症消退,液体积聚吸收或稳定后行胆囊切除(Ab) 无菌性坏死/假性囊肿: 无症状(胃出口梗阻、胆
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