感染性心内膜炎--标准.ppt

感染性心内膜炎 infective endocarditis,概 述,感染性心内膜炎为心脏内膜面的微生物感染,赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,Infective endocarditis （IE）,概念：,微生物 microbe,心内膜 endocardium,赘生物 vegetation,Infective endocarditis （IE）,分类：,Infective endocarditis （IE）,自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,自体瓣膜心内膜炎,病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25% 急性者 主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者 草绿色链球菌最常见 其次：肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎 术后60天以内:早期人工瓣膜心内膜炎 (葡萄球菌多见)。 术后60天以后:晚期人工瓣膜心内膜炎 （草绿色链球菌常见） 除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。 最常累及主动脉瓣,静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,自体瓣膜心内膜炎发病机制,一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关： 1.血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，心脏瓣膜病(尤其是二尖瓣和主动脉瓣)；先天性心血管病(如室间隔缺损)等;赘生物附着在高速射流和湍流的下游。,1、血流动力学 (下游）,赘生物形成,2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素，常见于湍流区、瘢痕处、内膜受损区。 NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮 受损胶原暴露血小板聚集血小 板沉积非细菌赘生物形成,3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,4.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累,病 理 :,心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活 脾大 肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物,临床表现:,发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。 心脏杂音 8085% 基础心脏病 继发瓣膜损害,三、周围体征 已不多见,Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑 Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑 引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓,瘀点：以锁骨以上皮肤及口腔、睑结膜常见,指和趾甲下线状出血,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑,动脉栓塞 2040 脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢、肺 非特异性症状 1 脾大 见于15%50%、病程6周的患者，急性者少见 2 贫血 较常见，为慢性疾病性贫血 3 杵状指/趾,并发症,一、心脏,二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者 脑、内脏、 四肢,近端主动脉,晚期，无症状，为可们及的搏动性肿块，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直动脉瘤破裂出血时，方可确诊。,三、迁移性脓肿 多见于急性患者 肝、脾、骨髓、神经系统,四、神经系统: 脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤； 脑出血； 中毒性脑病； 脑脓肿； 化脓性脑膜炎 后三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,五、肾脏 大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死 多见于急性患者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎 常见于亚急性患者 肾脓肿，不多见,实验室和其他检查,常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血、血沉增快 免疫学 25%高免疫球蛋白血症 80%免疫复合物阳性 50%类风湿因子阳性,血培养 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 每次采血1020ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即开始治疗 已用抗生素：停药27日后采血； 急性：入院即采血3次，之后马上治疗。,四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病(瓣膜病、先心病）和心内并发症(瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液),阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值,诊断标准,Duke诊断标准,主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,次要诊断标准：,基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准,确诊： 2项主要标准 或1项主要标准十3项次要标准 或5项次要标准 疑诊： 1项主要标准+1项次要标准 或3项次要标准,鉴别诊断,急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等,治 疗,一、抗微生物药物治疗原则： 早期应用：3次血培养后即开始治疗 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时，据药敏结果,经验治疗： 急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160240mg qd iv 亚急性 青霉素 320400万 q 46h 或加庆大霉素,已知致病微生物 金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） 苯唑西林（oxacillin，新青号） 如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素,草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 青霉素 敏感 首选青1200万u-1800万u/d，4-6周 过敏 选择头孢三嗪 耐药 青霉素加庆大、万古霉素 真菌感染 两性霉素B或氟康唑,二、外科治疗 人工瓣膜置换术适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性内膜炎 血培养持续阳性或反复复发 反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm 主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流,预 后,自然病程：急性 4周内死亡 亚急性 6月 细菌学治愈后 五年存活率 60%70% 复发：10%在治疗后数月或数年再发, 不良因素： 心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年, 死亡原因： 心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染,预 防,有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼