儿童闭塞性细支气管炎(BO).ppt

儿童闭塞性细支气管炎 Bronchiolitis Obliterans，BO,CONTENTS,概述,病因,治疗,临床表现,诊断与鉴别诊断,肺小叶的示意图,1901年由德国病理学家Lange首次报道并命名 BO是儿童慢性阻塞性肺疾病主要原因 是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流阻塞综合征 BO是一病理诊断，肉芽组织或纤维化组织部分或完全阻塞细 支气管或肺泡小管,概述,流行病学,缺乏流行病学资料 约1%急性病毒性细支气管炎可发展为BO 腺病毒感染是3y儿童发展为感染后BO（PBO）高危因素 主要新西兰、南美洲国家，也见于美国、中国台湾、韩国 亚洲人种可能对PBO更易感,病因,感染 骨髓移植及心肺等器官移植 吸入或摄入有毒物质 结缔组织病 宿主因素或环境因素 不明原因1/3,病因感染,儿童BO首要原因 最常见的病原：腺病毒56% 腺病毒型别/数量 宿主体质/免疫反应 急性期严重程度 环境因素 远期并发症,TeperA,et alJ Pediatr 2002,78(2):187-194,病因-感染,45例30天、多病灶肺炎、高碳酸血症,Murtagh P，et al.Pediatr Pulmonol，2009,44（5）：450-456,与BO相关病原,麻疹病毒（32%） 支原体感染（22%）、百日咳 单疱病毒、流感、副流感3型、HIV 1型 呼吸道合胞病毒感染、水痘病毒 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌 真菌？,病因器官移植,骨髓移植-10%发展成BO 肺移植-长期存活约35-69%发展成BO,病因-骨髓移植,高危因素：急性移植物抗宿主反应（GVHD） 其他因素：骨髓移植前的状态 骨髓移植过程中的疾病 （病毒性肺炎） 免疫抑制剂的应用,急性期：肺水肿 成人ARDS 1-4周后：可发生慢性气道阻塞 1例5岁时暴露于硫磺气体之后频繁 呼吸道感染，呼吸困难逐渐加重，体 力不支，肺功能进行性不可逆性下降， 对支扩药及激素无反应。 Dempeling E.Cronic bronchiolitis in a 5-y-oldchild after responsure to sulphur mustard gas.Eur Respir J 2004 ,23:343-346,病因-吸入或摄入有毒物质,爆米花工人多发气道阻塞性疾病，与暴露黄油调味品有关 工人因吸入车间高浓度有毒气体包括NO2、SO2、氨气和氯气，急性肺损伤，气道阻塞 M.Akpinar-Elci，et al。Bbronchiolitis obliterans syndrome in popcorn production plant workers.Eur Respir J 2004;24:298-302,病因结缔组织病,Stevens-Johnson综合征 类风湿性关节炎 硬皮病 系统性红斑狼疮,病因-宿主因素或环境因素,PBO发病机制,感染导致细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，机体不正当修复（主要） 呼吸道粘膜上皮细胞、血管内皮细胞人类白细胞抗原表达增加，炎症细胞、细胞因子对黏膜上皮细胞非特异性损害纤毛脱落 免疫反应介导，单核细胞、淋巴细胞释放大量细胞因子，刺激平滑肌细胞、纤维细胞增生，官腔阻塞 异常或过度自身免疫反应和炎症反应重要作用,病理改变,细支气管周围炎症和/或纤维化 小气道内炎性细胞、肉芽组织和/或纤维组织增生阻塞 大气道支气管扩张 肺不张 血管容积和(或)数量的减少,狭窄性细支气管炎 增殖性细支气管炎,临床表现,轻重不一（轻微症状，哮喘样发作，快速进展恶化不能离氧或需呼吸支持直至死亡），多数表现持续咳、喘、气急、呼吸困难，运动耐受性差，易患呼吸道感染，使症状进一步加重,体征,呼吸增快，有鼻扇、三凹征。肺部喘鸣音和湿罗音是最常见体征，杵状指（趾）少见,临床表现,辅助检查,血气分析 肺功能 影像学 电子支气管镜检查 肺通气灌注扫描,辅助检查,血气分析 低氧血症 动脉血氧饱和度降低 评估病情严重程度 随访进展,肺功能 常用而重要的检查 小气道疾病重要指标： FEV1/FEF25-75 世界心肺移植协会1993年提议、2002年修订BO临床分级，广泛用于描述BO BO疗效判断,胸片 无特异性 两肺过度充气 病情进展斑片状毛玻璃样 可有单侧透明肺,胸片,42例BO临床研究-胸片表现,肺纹理紊乱、模糊、毛糙100% 过度充气22例（68.8%） 实质浸润7例（21.9%） 间质浸润6例（18.8%） 肺不张2例（6.3%） 合并单侧透明肺2例（6.3%） 王维，申昆玲等.中华儿科杂志，2008,46（10）：736-738,辅助检查-肺CT,HRCT特异性征象：马赛克灌注征，支气管壁增厚， 气体储留，支气管扩张,呼气相CT：较吸气相CT更好显示小气道病变,马赛克灌注征,BO病理斑片样分布 局部缺氧/血管痉挛 局部血流灌注减少 气体储留、含气不均,肺密度减低区与密度 增高区夹杂相间 不规则补丁状或地图状 呼气相,吸气相CT可疑马赛克征，呼气相明显马赛克,PBO abnormalities in the CT of the lungs of 250 children and adolescent,42例儿童闭塞性细支气管炎高分辨率CT特点,王维，申昆玲等.中华儿科杂志，2008,46（10）：736-738,辅助检查-电子支气管镜,除外气道发育畸形 支气管粘膜活检,诊断,前驱史 +临床表现 +辅助检查 +排他诊断,临床诊断标准,前驱史：病前有急性感染或其他原因导致细支气管损伤史 临床表现：持续或反复咳、喘、气急、呼吸困难，运动耐受性差，二肺闻及广泛喘鸣音和湿罗音，持续6周以上，对支气管扩张剂无反应 辅助检查：胸部HRCT显示马赛克灌注征、支气管壁增厚、支气管扩张。肺功能小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。 排除其他阻塞性疾病（呼吸道感染、哮喘、先天气道发育畸形、肺结核、弥漫性细支气管炎等）,BO确诊需病理诊断 符合临床诊断标准及BO典型病理改变者确诊,病理诊断局限性,病变补丁样分布 有创 敏感率15-78% 特异性75-93%,鉴别诊断,急性下呼吸道感染 支气管哮喘 肺结核 先天发育异常 肿瘤 免疫缺陷病 气管内异物伴感染 隐源性机化性肺炎,下呼吸道感染,发热、咳、喘、呼吸困难 三凹征、喘鸣音、细湿罗音 胸片：支气管周围渗出、过度充气、肺不张 1-2周内好转,BO症状持续存在,支气管哮喘相似点,反复咳喘加重 胸片肺通气过度 肺功能阻塞性通气功能障碍,支气管哮喘不同点,肺结核,先天发育异常,气道发育畸形：气管狭窄、软化、分支异常 支气管狭窄、软化、分支异常 肺发育畸形：支气管肺囊肿、CCAM等 先天心血管发育畸形：异常血管环、先心等,右上叶支气管开口于主支气管且狭窄右中叶支气管未发育右下叶支气管增粗,男，1岁，先天性肺囊肿,支气管异物不同点,男1岁咳喘半月治疗无效，外院胸片右下肺气肿纵膈左移,三维右下肺气肿、纵膈疝、右下支气管异物,免疫缺陷病,先天性免疫缺陷病：细胞免疫缺陷 体液免疫缺陷 补体异常 白细胞数量、功能异常 后天获得性免疫缺陷病：AIDS,隐源性机化性肺炎（COP）,BO治疗,目前没有公认的治疗标准 治疗困难、不成功（诊断过晚、不可 逆纤维化、已有气道阻塞） 早期治疗可能阻断疾病进程,BO治疗,类固醇激素 支气管扩张剂 其他方法,治疗-类固醇激素,减少气道高反应性和继发于病毒感染、过敏的支气管狭窄,动物实验提示激素可减轻疾病发展过程,激素应用的剂量、疗程、形式有争议,抑制炎症反应、纤维化形成,治疗-类固醇激素,泼尼松1-2mg/kg.d，1-3m渐减量，总疗程1年,泼尼松口服 +吸入激素，1-60m。对支气管扩张剂有反应是长期用激素的指标,甲强龙30mg/kg.d*3天，每30天一次,治疗-类固醇激素,吸入激素,减少气道高反应 避免全身副作用 布替奈德雾化液0.5-1mg/次，bid,丙酸氟地卡松125ug bid（+储雾罐）， 布替奈德/福莫特罗80/4.5ug bid，沙美特罗替卡50/100ug bid吸入 严重气道阻塞无法到达肺周围组织加大吸入剂量（BDP1500ug）但缺乏安全性依据,治疗-支气管扩张剂,部分减少阻塞症状 绝大多数无立即反应出现 LABA可考虑用于减少吸入或全身激素 用量的联合用药，不单独使用,治疗-抗生素,易合并呼吸道细菌感染 气道最常见病原菌（抗生素有针对性） 伴广泛支扩者更需抗生素治疗 大环内酯类尤阿奇霉素抗菌活性之外有抗炎特性,治疗-肺部理疗,针对支气管扩张和肺不张 减少支扩相关问题发生 避免反复细菌感染,治疗-氧疗,需长期氧疗，平均疗程28个月 吸氧浓度达到使氧饱和度维持在94%以上,治疗-肺移植,持续存在严重气流阻塞，伴肺功能降低，越来越需氧气支持者 改善生活质量 不可取代的方法 儿科移植存活几率与成人相似,转归,31例：年龄1.6-8.3岁，平均3.5岁 3例发生急性病毒性毛细支气管炎3年内死于进行性呼衰竭 7例症状、体征消失，胸X线仅有支气管壁增厚 其余21例症状、体征（咳、喘、三凹征、细湿罗音）及X线异常持续,病死率9.7%， 67.7%遗留症状、体征 临床缓解率仅22.6%。 起病年龄越大或特应性体质 预后可能更差,Zhang L,et al。Pediatr Pulmonol，2000,29（5）：341-350,病例,男17月，咳喘5月，加重一周入院。外院曾用多种抗