住院病人的血糖管理.ppt

,预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰，糖尿病发病人数占全世界人数13。 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死，也是经济负担的主要原因 大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病； 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007,糖尿病的流行现状,全国14省市糖尿病流行病学调查 (n=46,239),Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.,20岁以上成人的糖尿病人数为9240，而糖尿病前期人数高达1.482亿，患病率达15.5%,我国每10名成人即有1例糖尿病患者,1980到1996年美国的一些慢病死亡率,National Center for Health Statistics,US. 1998,* Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes. Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes.,中风,癌症,心血管疾病,Age-adjusted death rate relative to 1980,140,130,120,110,100,90,80,70,60,1980,1984,1988,1992,1996,2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2， 所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3， 接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6% 糖尿病患者治疗达标,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 2 Peoples Daily Online. /200011/14/eng20001114_55162.html 3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,中国糖尿病流行情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症 并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增加； -病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34% 病程7-13年为75% 病程14年以上约77% 大血管和微血管并发症最常见 53%的2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常,并发症患病情况,陆祖谦，许樟荣，胡成玮. 中华内分泌代谢杂志 2008；2008；24：301303,糖尿病的危险因素,患高血压、冠心病、高脂血症者 40岁以上，营养状况好，长期精神紧张 直系亲属患糖尿病 有分娩巨大胎儿（体重4kg）或妊娠糖尿病史 肥胖、体重标准体重20%，体力活动少 肢体溃疡持久不愈,!,风险相关性,HbA1c,Skyler: Endo Met Cl N Am 1996,糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性,糖尿病的诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl),1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或 11.1(200) 2）空腹血糖（空腹状态指至少8 小时没有进食热量）或7.0(126) 3）葡萄糖负荷后2 小时血糖11.1(200) 2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断11.1(200) 注意：随机血糖不能用来诊断IFG 或IGT,糖代谢分类 WHO 1999（mmol/L）,糖代谢分类 FBG 2hPBG 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受损（IFG） 6.1-7.0 7.8 糖耐量减低（IGT） 7.0 7.8-11.1 糖尿病（DM） 7.0 11.1 IFG 或IGT 统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期） 注意：随机血糖不能用来诊断IFG 或IGT,主要内容,举 例1,一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院 她在住院后接受了器官插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗 入院时的随机血糖检测结果为10.2 mmol/L。入住监护病房3小时后为14.7 mmol/L。 她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗,举例2,一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转 上午7点半，转院到北京一家有名的三甲医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理 10点半检验科报告血糖22mmol/L 急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水 12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡,举例3,74岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术 手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止 肺部CT和心电图证实为肺梗死 复习病历，该患者手术前血糖大于 8 mmol/L,举例4,男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室 心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄 此前半年的体检： 肥胖、高血压 空腹血糖升高（6.14 mmol/L） 甘油三酯略高（2.4 mmol/L） 尿酸稍高（445 umol/L）， 吸烟,院内高血糖,院内高血糖非常常见 如何诊断与应激性高血糖鉴别 要否治疗？ 怎么监测？ 怎样治疗？ 治疗的目标？,糖尿病在住院患者中普遍存在,糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四 糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加 住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%（实际上更不止这个比例） 糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍 应激状态下 糖尿病患者出现更明显的高血糖 无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖,Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544 Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054,未确诊糖尿病的患者中的高血糖,约38的住院患者存在高血糖 26%有已知糖尿病史 12% 无糖尿病史 新发现的高血糖与下列因素相关: 院内死亡率 (16%)高于有已知糖尿病史的患者 (3%) 和血糖正常的患者 (1.7%) 住院时间延长；患者收入重症监护病房的机率增加； 出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）；,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978982.,住院患者血糖控制状况不佳,连续两天血糖 10 mmol/L,连续三天血糖10 mmol/L,患者比例(%),50%,18%,Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544,0,10,50,40,30,20,1886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史） 预后较差及高死亡率的重要指标,Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982),16%,3%,1.7%,高血糖与住院患者死亡率,新发现高血糖,有糖尿病史,正常血糖,0,10%,20%,死亡率,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patients at The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478.,死亡率 (%),血糖均值 mg/mL,严格控制住院患者血糖的益处,严格控制住院患者的血糖可以： 降低死亡率 降低并发症和感染率 缩短患者住院时间 降低患者的医疗费用,住院患者的血糖控制 越严格越好吗？,主要内容,伴随糖尿病的住院患者的血糖控制目标,越接近正常越好吗？,NICE-SUGAR （Normoglycemia in Intensive Care EvaluationSurvival Using Glucose Algorithm Regulation）,多国、多中心 RCT 入选6,104 例重症患者，其中95%需要机械通气治疗 入院后24h内随机分入两个治疗组,NICE-SUGAR 研究结果,多死亡78例，P=0.02,高13倍，P =0.001,住院患者血糖控制 疗效和安全性的平衡,高血糖,安全性（低血糖）,住院患者血糖控制,美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢控制的共识,尽管各研究结果不尽一致，不能就此否认在重症患者和非ICU患者控制血糖必要性 1）大量数据表明，未控制的高血糖与住院患者的不良预后显著相关。 2）尽管将血糖控制目标设定在4.46.1 mmol/L会出现严重的低血糖，可以通过设定更宽松的血糖控制目标、改善标化强化血糖控制的流程和认真的执行程序来降低低血糖的风险。 3）将血糖强化控制目标设定得稍高一点(4.46.1 mmol/L)，很可能会显示出较血糖失控的益处,美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢控制的共识,重症患者血糖低于7.8mmol/L 可能并无额外益处 胰岛素强化治疗组中经历严重低血糖的患者的严重不良事件的增加至少部分抵消了在强化治疗亚组中大部分并未出现低血糖的患者因强化降糖所得到的益处,院内血糖控制目标建议,ADA. Standards of medical care of diabetes-2009. Diabetes Care. 2009; 32: S13-S61 Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82,主要内容,糖尿病人术前准备及评估,对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。 术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。 对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。 接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，术前当晚及手术当天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。 对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。,糖尿病人术中处理,对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。 在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。 葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。,糖尿病人术后处理,在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内是比较安全的。 中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。 在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。,使用激素患者的血糖控制,糖皮质激素广泛用于多种急、慢性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响最大的药物。血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久血糖增高。 非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。 糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。 在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选。,重症患者高血糖的处理,最有效的方法是连续静脉输入胰岛素（循环中胰岛素的半衰期短，便于根据患者临床状况灵活调整剂量） 血糖控制范围：7.8 10.0 mmol/l（虽然缺乏有力证据，在某些患者中低于此范围的血糖可能会有更多受益），不推荐BG6.1 mmol/l 推荐采用安全、有效的胰岛素静脉输注方案，使低血糖发生风险降至最低。,非重症患者高血糖的处理,目前尚无前瞻性、数据支持 共识的提出是基于临床经验和判断 血糖控制目标：餐前BG7.8 mmol/l，随机BG10.0 mmol/l（前提-安全达标） BG5.6mmol/l 重新评估方案 BG3.9 mmol/l 可能有必要修改方案 血糖控制目标可放宽的患者：处于疾病终末期或极重症的、没有条件频繁监测血糖、不能得到特殊护理 病情稳定、住院前血糖控制极佳的患者血糖控制也可好于上述目标,2010年中国2型糖尿病防治指南推荐：综合的控制目标,静脉胰岛素治疗的适应症（1）,糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗状态 危重病人 (外科手术) 心肌梗塞（MI）或心源性休克 心脏手术术后阶段 分娩时,American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: /pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.,静脉胰岛素治疗的适应症（2）,重症患者 (内科) 禁食状态的1型糖尿病 常规术前、术中、术后治疗 器官移植 全胃肠外营养 在大剂量糖皮质激素治疗期间的严重高血糖,NPO = nothing by mouth.,American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: /pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.,住院糖尿病患者的治疗方法,连续、不同速率静脉滴注胰岛素 短效胰岛素 基础/餐前大剂量胰岛素治疗 (每日多次注射治疗) 长效和速效胰岛素 预混胰岛素 对于即将出院治疗的患者 长效和速效胰岛素,静脉胰岛素治疗的要点,应监测血钾水平并在必要时补钾 短效胰岛素的浓度为1 U/mL 或0.5 U/mL 输液器可调控的剂量为 0.1-U 每小时进行床旁血糖监测 (如果血糖稳定，可每2小时监测一次),Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.,胰岛素治疗方案,胰岛素滴注: 80 U 入 500 mL 5% 葡萄糖 (1 U/6 mL) 起始剂量 = 30 mL/h = 5 U/h 随后的滴速调整: Blood Glucose (mmol/L) 调整方法 15 静脉注射8 U,然后每小时滴速 1 U 1115 每小时滴速 0.5 U 711 滴速不变 47 每小时滴速 1 U 4 暂停滴注 X15 min. 当血糖 8.7 mmol/L时, 重新开始滴注胰岛素，每小时滴速 1 U,从静脉向皮下注射胰岛素的转换,原静脉胰岛素全天总量的75%-80%为转换后皮下注射胰岛素的全天总量 基础 餐时 皮下胰岛素必须在停止静脉胰岛素前1-4h给予,根据体重计算全天计划的胰岛素用量,全天胰岛素用量=体重（kg）（0.3 -0.6） 对于较瘦的新出现高血糖的患者或T1DM患者乘的系数应偏低 对于超重伴中等高血糖的患者起始量至少应为 0.3 u/kg/day 肥胖已诊T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始剂量 0.4 u/kg/day 肥胖已诊T2DM者或使用糖皮质激素后240 mg/dl,起始剂量 0.5 u/kg/day 全天胰岛素分配：50% 基础胰岛素 + 50%餐时胰岛素,没有起始剂量的线索时，从低剂量开始,基础胰岛素 0.15 units / kg体重 餐时胰岛素 1 u / 10 g碳水化合物 注意: 当进餐减少或存在器官功能异常时根据“公斤体重”计算的基础胰岛素量可能需减少。,住院的2型糖尿病患者起始胰岛素的计算,皮下胰岛素的使用,有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目标血糖。 住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。 除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，患者常需要追加胰岛素。,American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: /pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.,标准皮下注射胰岛素的医嘱举例,高血糖时追加胰岛素剂量的规则 根据所需胰岛素或体重确定的剂量 个体化的选择 除通常预订的胰岛素剂量外应用的胰岛素 可以选择的胰岛素 诺和灵R 、诺和锐 优泌林R、优泌乐,规范、严密的血糖监测是治疗安全的必要保障,静脉胰岛素治疗：每1-2小时监测血糖 皮下注射：每日5-7次 空腹-早餐后-午餐前/后-晚餐前/后-睡前-3am,51,床旁血糖监测,强大的质控程序是十分必要的 一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况 休克，低氧血症，脱水 红细胞压积增大 胆红素，甘油三酯升高 某些药物 (对乙酰氨基酚，多巴胺，水杨酸盐),Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.,住院患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活 生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D et al. J Hosp Med. 2008 Sep;3(5 Suppl):17-28,胰岛素种类,诺和灵(R、N、30R、50R、诺和锐、诺和锐30) 优泌林(R、N、70/30 、 25) 甘舒霖（R、N、30R、50R） 长效胰岛素：地特胰岛素、 甘精胰岛素。,各种胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,速效,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,住院患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活 生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D et al. J Hosp Med. 2008 Sep;3(5 Suppl):17-28,