《COPD指南学习》PPT课件.ppt

COPD指南学习,王福平 2010-4-05,Outline,什么是COPD COPD的危险因素 COPD的诊断 COPD的管理,什么是COPD,COPD是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。可预防，可治疗。 不再应用慢支炎、肺气肿的术语 排除哮喘 COPD的症状包括：咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难；这些症状经常急性加重；,危险因素,吸烟：主动和被动 职业粉尘和化学物质； 室内空气污染 室外空气污染 出生低体重、儿童时期肺部感染,COPD的诊断,所有有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰，有危险因素特别是吸烟的要考虑COPD的诊断； 肺功能是诊断的金标准 FVC、FEV1占预计值比例、FEV1/FVC 典型的COPD表现为FEV1和FEV1/FVC的下降；下降的程度可以反映COPD的严重程度；,COPD严重程度分级,鉴别诊断,COPD分期,急性加重期：患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或) 喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现； 稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD管理,评估和监测 减少危险因素 稳定期管理 急性加重期管理,治疗目标,缓解症状 阻止疾病进展 增加活动耐量 改善健康状态 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率 预防和减少治疗副作用,评估和监测,暴露的危险因素，包括强度和时间 既往史：包括哮喘、过敏、鼻炎、鼻息肉、儿童时期肺炎、其他呼吸系统疾病 COPD及其他呼吸疾病家族史； 症状发展的形式； 既往急性加重或因呼吸道疾病住院的情况 合并疾病：心脏病、肿瘤、骨质疏松、骨骼肌肉疾病 用药情况 疾病对患者生活的影响 消除危险因素的可能性，特别是戒烟,对II期以后的病人应该做以下检查：支气管扩张试验、胸片、血气分析、1抗胰蛋白酶缺乏筛查； COPD是一个逐渐进展的疾病，即使得到了最好的治疗，肺功能仍然会逐渐变差。在监测并发症、制定治疗措施以及和患者讨论病情时是要考虑到症状和肺功能的状况；COPD病人合并症较多，要注意查找。,减少危险因素,戒烟是阻止COPD发生和进展的最有效的方法； 减少职业暴露 减少室内、室外空气污染,戒烟策略,COPD稳定期管理,一般原则： 1、根据患者的症状、气流受限程度、急性加重发作程度和频率、并发症、呼吸衰竭、合并症和整体健康状况确定疾病的严重程度 2、根据疾病的严重程度实施阶梯治疗 3、根据病人的技能、病情和当地可获得的医药选择治疗方案,稳定期管理,病人的教育：能帮助提高技能、和疾病共处能力和健康状态。也是协助戒烟、和病人讨论和理解疾病的发展方向、临终事宜及提高对急性加重的反应的有效方法 药物治疗：能防止和控制症状，减少急性加重的严重程度和发作频率，提高健康状态和提高活动耐力。 非药物治疗：包括康复锻炼、氧疗和外科手术,药物,支气管扩张剂：缓解症状的中心药物 糖皮质激素 疫苗 抗生素 化痰药 镇咳药,支气管扩张剂,吸入应用 在规律应用来防止持续症状的基础上按需应用短效剂来缓解间断或加重的症状； 根据病人个体的治疗反应和副作用选择2受体激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤药物或者联合 规律营养长效支气管扩张药物比短效药物更有效和方便 联合应用不同药理作用的支气管扩张剂能提高疗效减少副作用,糖皮质激素,规律应用吸入激素不能阻止FEV1的下降 能减少急性发作的频率从而提高FEV150%病人的生活质量和反复发作次数 COPD病人吸入激素的量效关系和长期应用的安全性不确定 应用吸入激素可能增加肺炎，但不增加总体死亡率 和长效2受体激动剂联用效果更好 联用也可能增加肺炎发生率但不增加总体死亡率 对FEV160%的病人应用长效2受体激动剂、吸入糖皮质激素或者联用能减缓肺功能下降的速度 不推荐长期口服糖皮质激素,疫苗接种,流感疫苗接种能使COPD病人疾病严重程度和死亡减少50% 推荐应用包含死的、活的和失活的病毒的疫苗，并且应每年接种一次 肺炎链球菌多聚糖疫苗表明能减少年龄65岁FEV165岁的COPD病人接种,抗生素：除了治疗感染性的急性加重和其他细菌感染推荐以外，其他不推荐应用 化痰药：对有粘痰的病人可能有用，但作用很小，不推荐应用 镇咳药：稳定期COPD病人禁忌应用,非药物治疗,康复锻炼：运动训练、营养咨询、教育 外科手术： 氧疗： 目标PO2 60mmHg，SO2 90%。 15h的长程氧疗能改善慢性呼吸衰竭病人肺血流动力学、血液学指标、运动耐量、肺功能、精神状态，提高生存率 对COPD IV期的病人如果有以下情况推荐氧疗：1、PO2 55%）,稳定期治疗,急性加重期管理,COPD急性加重的定义：患者基础呼吸困难、咳嗽、咳痰症状急性加重 急性加重的最主要的原因引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染和空气污染，但是大约有1/3的急性加重病人找不到原因,急性加重严重程度的评估,肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。F E V 11 L 可提示严重发作。 血气评估：PO250提示呼吸衰竭；中重度的酸中毒（PH45-60mmHg ）是机械通气指征 胸片、心电图 实验室检查,急性加重期治疗,院外治疗 对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。 适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病例，可给予数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇2500 g ，异丙托溴铵500 g ，或沙丁胺醇1000 g 加异丙托溴铵250500 g 雾化吸入，每日24次。 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复。如患者的基础F E V 150预计值，除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素，泼尼松龙每日3040 m g ，连用710d。也可糖皮质激素联合长效2-受体激动剂雾化吸入治疗。 COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗生素。,急性加重期住院治疗,住院治疗的指征： 症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难； 出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿）； 新近发生的心律失常； 有严重的伴随疾病； 初始治疗方案失败； 高龄COPD患者的急性加重； 诊断不明确； 院外治疗条件欠佳或治疗不力。,C O P D 急性加重收入（ICU ）的指征： 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳； 精神障碍，嗜睡，昏迷； 经氧疗和无创性正压通气（NIPPV ）后，低氧血症（PaO250 mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO270 m m Hg）无缓解甚至有恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH7.30）无缓解，甚至恶化。,急性加重期治疗方案,根据症状、血气、胸部X 线片等评估病情的严重程度 控制性氧疗：氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗 抗生素：在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素,支气管舒张剂：短效2-受体激动剂、甲基黄嘌呤、抗胆碱能药物可联合应用 糖皮质激素：C O P D加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松3040 m g d，连续710 d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 m g ，每天1次，35d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。 机械通气,无创机械通气,有创机械通气,2010美国家庭医生杂志的对COPD急性加重期综述的推荐意见,无创呼吸机能改善酸中毒，同时降低呼吸频率、改善呼吸困难、减少插管、死亡率和缩短住院时间（A级） 吸入支气管扩张剂（ 2-受体激动剂单独或联合应用抗胆碱能药物）能减少呼吸困难，改善运动耐量（A级） 短期全身应用糖皮质激素可延缓以后的急性加重，降低治疗失败率，缩短住院时间，改善FEV1和低氧血症（A级）,小剂量糖皮质激素在减少治疗失败风险上不弱于大剂量激素（B级） 口服强的松在减少治疗失败风险上和静脉应用相当 （B级） 口服强的松生物利用度好、便宜、便利，因此推荐应用于吞咽和吸收功能良好的病人（B级） 中度和重度急性加重的病人应使用抗生素，特别是有脓痰增加和需要住院治疗的病人（B级） 根据患者症状，例如脓痰、近期抗生素使用情况、当地细菌耐药情况选用抗生素（C级），没有证据表明广谱抗生素优于窄谱抗生素 吸烟降低COPD病人死亡率和急性加重可能 （A级） 对严重COPD病人，长程氧疗减少住院风险和住院时间（B级）,参考文献,COPD指南（中