矽肺患者呼吸道感染的临床分析及治疗.doc

矽肺患者呼吸道感染的临床分析及治疗【关键词】 矽肺矽肺患者因矽结节形成和肺间质广泛纤维化，造成细支气管狭窄、变形致使支气管引流不畅，通气和换气功能障碍，同时又因患者免疫力下降，临床上合并呼吸道感染的机率很高，及时合理地选用抗菌药物控制感染是治疗的关键。近年来，由于大量新合成的抗菌药物不断问世和使用，使得呼吸道感染的主要致病菌种类及抗生素的敏感性方面均发生了较大变化，为矽肺患者抗感染治疗提出了新的课题。本文就我所2002年3月2003年1月期间住院的72例矽肺合并呼吸道感染患者的临床资料进行分析，结果如下。1 临床资料 1.1 一般资料 72例矽肺患者系我所2002年3月2003年1月的住院患者，均为男性，年龄5281岁，平均（65.28.5）岁，住院时间最长276天、最短33天、平均77.4天。72例矽肺的诊断均符合国际GB5906-86尘肺X线诊断标准及处理原则，由湛江市尘肺诊断小组集体诊断。其中I期矽肺47例，期矽肺19例，期矽肺6例。并发慢支、肺气肿、肺心病47例，支气管扩张4例，肺结核6例，其它基础疾病28例（高血压病11例、冠心病9例、脑血管意外后遗症3例、糖尿病2例、肾功能异常2例及肿瘤1例），以上的患者有不同程度气短、胸闷、胸痛或咳嗽感觉。气短是矽肺最常见的主要自觉症状之一，早期只在体力劳动时才出现气短，以后发展日趋严重，在一般劳动甚至休息时出现气短以致造成劳动能力丧失。这主要是由于肺部纤维病变和肺气肿所致肺功能障碍的结果，伴有并发症的晚期病例可长期处于呼吸困难和慢性缺氧状态等。胸痛主要部位以前壁，两肋部及肩胛骨下部位为多见，一般在阴雨天，劳动后或剧烈咳嗽时更为明显。疼痛的性质为隐痛、钝痛、胀痛和刺痛，通常都较轻微，能够忍受。隐痛、钝痛、胀痛为经常性，而刺痛多为一时性。胸痛的原因可能与胸膜病变有关。咳嗽主要由于长期粉尘对气管粘膜刺激;而引起气管炎、支气管炎的结果。受刺激的气管、支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌机能亢进，痰多为粘性。如合并呼吸道感染时痰量增多，为脓性痰。早期矽肺患者主要以干咳为主，痰不多。晚期患者由于肺气肿加重，支气管纤毛上皮破坏，肺脏自净作用减退，再加上气管、支气管粘膜细胞分泌机能亢进，使痰液淤积，而不易咳出，一般在睡醒后，由于潴留在支气管内的大量痰液刺激而引起咳嗽排痰，此时痰量增加。单纯矽肺偶有痰中带血，并发肺结核时咯血较为多见。其他症状:消化功能障碍，神经衰弱症候群，心悸等。X线表现:主要现两肺野有结节阴影，网织阴影，肺门增大及肺纹理改变等。实验室检查:血常规在一般情况下正常范围，但肺部感染时，白细胞可升高。 1.2 呼吸道感染情况 细菌引起呼吸道感染127例次，56例次为院外感染（CAP），院内感染者（HAP）71例次。其中上呼吸道感染20例次，急性气管、支气管炎和慢性支气管炎急性发作69例次，慢性支气管炎继发肺部感染32例次，X线检查多表现为支气管肺炎和间质性肺炎等;支扩伴感染4例次;吸入性肺炎及阻塞性肺炎各2例次。 1.3 痰细菌培养结果 痰细菌培养方法:患者早起用生理盐水加3%双氧水漱口后，用力咳痰，标本置灭菌容器内立即送检，均为合格痰标本（低倍镜下上皮细胞<10个，白细胞>25个）连续3次普通细菌培养。检出致病菌51株，其余为正常菌群，检出菌见表1。 表1 痰细菌培养结果略 1.4 抗菌药物的应用 127例次呼吸道感染抗生素使用率为100%，联用2种以上抗生素药物占84.3%（107/127）。使用较多的抗菌药物有喹诺酮类和青霉素G等半合成青霉素，一代头孢菌素及氨基糖甙类抗生素丁胺卡那使用率也较高，三代头孢菌素在严重感染特别是G - 杆菌引起的重症感染时经常使用。调查资料显示:矽肺合并呼吸道感染，用药选择抗生素治疗主要为氧氟沙星及环丙氟哌酸等，使用率为100%。 2 讨论痰培养结果显示，矽肺合并呼吸道感染以G - 杆菌为主，占5.9%，有文献 1 报道免疫功能低下的患者呼吸道感染的致病菌以G - 菌为主，另有文献 2 报道长期住院矽肺患者呼吸道感染的主要致病菌为G - 菌。由于矽肺患者通气及弥散功能障碍且往往伴有呼吸道及全身性疾病，机体抵抗力低下，以及矽肺患者住院时间较长，院内感染所占比例较高，使G - 菌已成为矽肺患者呼吸道感染的主要致病菌。因此，矽肺合并呼吸道感染的经验性治疗方案应侧重G - 菌，同时，对呼吸道感染中霉菌及耐药金萄菌感染也应引起重视。 临床常用抗菌药物中，氟喹诺酮类发展迅速，氧氟沙星及环丙氟哌酸对G + 、G - 菌均有较强的抗菌作用，用于呼吸道感染效果显著。加强临床细菌学工作，将会指导合理应用抗生素，临床仅凭经验使用抗生素是盲目的，并可增加细菌耐药性。但近年来细菌对其耐药性亦明显增加，严德祥 3 报道大肠杆菌对环丙沙星的耐药率1990年为3%，至1993年已为达34%。氨苄青霉素因耐药性逐年增加且皮疹副作用发生率高限制了其应用范围，氧哌嗪青霉素对G - 杆菌杀菌力较强。第一代头孢菌素抗G + ，菌作用强但对肾脏有一定副作用;三代头孢菌素对G - 杆菌有更强的抗菌作用，其中复达欣对绿脓杆菌有独特疗效，用于重症呼吸道感染效果显著。青霉素G对G + 菌感染临床上仍为首选。丁胺卡那，疗效好副作用相对少，细菌对其耐药性低，对金萄菌及绿脓杆菌均有一定作用。临床上可根据感染的不同程度，致病菌种类及细菌的耐药情况等单独选用或联 合应用。对抗菌药物合理选用的问题，应该引起足够的重视。有资料显示，依据药敏试验用药的仅占30.77%，预防性用药占50.66% 4 。正是这些不合理用药，使得新的耐药菌株不断产生。为避免抗菌药物敏感性下降，应该在药敏试验基础上，选择数种疗效较高的抗菌药物交替使用 5 。但也必须注意，有时为及时控制感染改善预后，在未明确致病菌的情况下根据经验选择抗菌药物治疗也是非常必要的。参考文献 1 郭乃榄.免疫功能低下患者的感染治疗问题.医师进修杂志，1995，18（7）:3. 2 童昕，李非，张家宏.长期住院矽肺患者革兰阴性杆菌下呼吸道感染.中华劳动卫生职业病杂志，2000，18（4）:244. 3 严德祥.呼吸道感染的抗生素治疗.医师进修杂志，199