创伤性骨折并发脂肪栓塞综合征的临床观察.doc

创伤性骨折并发脂肪栓塞综合征的临床观察 【摘要】 目的 通过14例脂肪栓塞综合征（FES）患者发生的情况，探讨其早期的诊断及治疗。方法 分析2001年5月至2005年7月发生脂肪栓塞综合征14例。将其分为A组和B组：A组在治疗早期即给予大剂量甲基强的松龙（200 mg）；B组给予小剂量甲基强的松龙（100 mg）。结果 经过早期诊断和及时的处理，13例患者全部治愈，1例死亡；两组在血气分析和血氧浓度分析中各指标均有所提高，PaO2、SpO2、Hb及血小板数目均有提高，心率明显下降，与治疗前有显著性差异（P<005，P<001）；两组间无统计学差异。结论 对于创伤性骨折，要警惕脂肪栓塞综合征的发生，应及时处理，并在治疗早期大剂量使用大剂量甲基强的松龙，加快痊愈。 【关键词】创伤性骨折；脂肪栓塞；甲基强的松龙 【Abstract】 Objective To investigate the treatment effect of fat embolism syndrome.Methods To review 14 patients were fat embolism syndrome (FES).Divided them into group A and B，group A were treated with 200 mg，while group B were 100 mg in the early teatment，the other treatments were the same with each other.Results Through the early diagnosis and treatment，13 FES patients were cured but 1 was dead.The value of PaO2，SpO2，Hb and platelet counts increased and the HR recuded after treatment in both group on bloodgas and blood oxygen saturation，which have significant diffrence compred with these values before treatment（P<005，P<001）；there were no difference between two groups.Conclusion Traumatic fracture should be payed atterntion to FES，which must be treated and used big dose of methylprednisolone to faster recovery. 【Key words】Traumatic fracture;Fat embolism syndrome;Methylprednisolone 脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)通常发生在严重创伤，特别是多发长管状骨骨折后，其临床表现以意识障碍、皮肤黏膜出血点和进行性低氧血症为特征。FES发病急，进展快，病死率高，误诊或漏诊率较高，无特殊药物治自2001年5月到2005年7月收治创伤性骨折患者536例，根据Gurd诊断标准1，14例均符合FES，分析如下。 1 资料与方法 11 一般资料 本组14例中，男11例，女3例，年龄1351岁，平均294岁。其中股骨干粉碎性骨折8例，胫腓骨粉碎性骨折4例，多发性下肢粉碎性骨折2例。术前发生者9例，术后发生者5例，手术主要采用髓内针内固定术。车祸伤13例，坠落伤1例，合并创伤性失血性休克者6例。将其随机分为A组9例和B组5例。 12 治疗方法 两组患者出现早期症状或经初步诊断为FES后，主要采用综合治疗。A组9例：采用 积极抗休克，及时用夹板、石膏托外固定或骨牵引制动；保持呼吸道通畅，持续高浓度吸氧，如低氧血症不能纠正，必要时可考虑气管插管或气管切开，用呼吸机行呼吸终末正压(PEEP)辅助通气。同时进行心电监护，随时复查血氧浓度（SpO2）、氧分压（PaO2），纠正低氧血症；早期予以大剂量的糖皮质激素甲基强的松龙200 mg静脉滴注，1次/d，低分子右旋糖酐5001000 ml静脉滴注；保护脑细胞治疗，冰帽降温、镇静，必要时用20%甘露醇及呋塞米;加强抗感染治疗，头孢哌酮舒巴坦钠20 g静脉滴注，1次/d; 营养支持治疗，早期给予胃肠道营养或静脉营养。B组5例，除给予小剂量甲基强的松龙100 mg，1次/d外，其余操作同A组。患者综合治疗37 d，除A组死亡1例外，其余患者临床各项检查指标均恢复正常。 13 观察指标 两组患者于外伤后372 h内发病，患者多以呼吸系统或中枢系统的表现为起病，其中以呼吸系统为主9例，患者主要表现为呼吸浅快、气促、呼吸困难、呼吸频率>35次/min，伴有胸痛、发热、大汗、心悸等，体温>38，脉搏>120次/min。以神经症状为主5例，患者表现为烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷；肺、脑症状共有3例。10例患者颈、胸前，腋下、腹股沟处有出血点; 血气分析均为低氧血症<60 mm Hg (1 mm Hg=0133 kPa)，鼻导管吸氧，患者SaO2、PaO2下降(SaO2<90%，PaO2<931 kPa)。血常规:血红蛋白（Hb）下降10例，50100 g/L，血小板减少11例(5095)109/L，胸部X片3例呈现暴风雪样改变，9例肺纹理增多或散在斑片状阴影，1例摄胸片无异常发现，3例肺CT见多灶性、毛玻璃影及坠积影，脑CT示脑水肿，环池变小。6例肺部磁共振成像（MRJ）示：小片状T2 高信号改变，弥漫性肺血管栓塞。7例脑部MRJ示：在T2 加权像上显示多发腔隙性高信号。 14 统计学方法 计数资料采用2检验，计量资料采用双侧t检验。所有统计处理用 SPSS 110软件分析，实验数据以xs表示，检验显著性水平定于P<005为显著统计学差异，P<001视为非常显著统计学意义。 2 结果 21 治疗前后各种观察指标 两组患者治疗后，有13例临床痊愈，A组有1例死亡。死亡原因为急性严重的呼吸衰竭。经过血气分析和血氧饱和度复查后，A组和B组的 PaO2、SpO2、Hb和血小板数较治疗前均有所升高，心率明显下降，有显著性差异（P<005，P<001）；患者心率恢复基本正常（P<005，P<001）；两组间未见显著性差异（P>005）。见表1。 3 讨论 31 FES的临床诊断 FES是创伤骨折、骨科手术后常见且严重的并发症之一。其临床表现以肺、脑症状为主，首发症状主要为呼吸困难、低氧血症和意识障碍，因其临床表现差异很大，常与休克、颅脑外伤、肺挫伤等重症并发，死亡率高，临床医生常对此症缺乏足够重视，误诊或漏诊率较高。本研究发现，动脉血氧分压是早期诊断一个敏感而可靠的指标。本组除A组死亡病例未测外，其余均表现为低氧血症；另严重骨折病情已基本稳定的患者，突然出现呼吸系统症状，伴有皮肤散在点状出血，无出血倾向，贫血不能纠正，血小板减少，发热，脉搏增快或红细胞沉降率快时，应高度警惕FES。FES常发生于72 h内，根据临床表现轻重缓急可分为三型:爆发型、典型、亚临床型，其死亡率高达6%35%2。 32 FES的预防 Kiyokawa等3对通过静脉内注射植物油的FES动物模型也证实了中性脂肪栓子是引起肺毛细血管损伤的主要原因。早期预防主要以防止脂肪栓子形成，防止脂肪及其代谢产物脂肪酸对血管内皮、微血管的损伤，低氧血症对肺、脑等重要组织器官的损伤为主。 在抢救患者中，尽量少搬动，伤肢尽快制动，以减少骨折端活动及组织再损伤，避免不必要的手法复位； 规范手术操作。术中操作要循序渐进，置入髓内钉或假体时要避免强行置入，防止髓内压力剧增，迫使脂肪微粒进入静脉；血容量降低被认为是脂肪栓塞发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防FES的最重要措施，保证重要脏器的血流灌注；防止缺氧损伤。对疑似病例密切监测血氧饱和度和血气分析等，早期发现FES时的呼吸功能变化及肺栓塞或脑栓塞，对低氧血症患者积极进行氧疗，及时有效的干预；应用假体及髓内钉时防止髓内压骤然增高，必须应用减压导管4。 33 FES的早期治疗 主要治疗是对脑、肺的保护治疗，纠正低氧血症和酸中毒。到目前为止，尚无一种药物可以直接溶解脂肪，消除脂栓，但早期大剂量糖皮质激素的应用对本症的治疗有重要作用。糖皮质激素能保持血小板膜的稳定性，降低血小板的附着，降低毛细血管的通透性，减少间质性肺水肿及脑水肿，稳定肺泡表面活性物质。 总之，FES发病机制复杂，须早期治疗和及时处理。在早期治疗中使用大剂量甲基强的松龙可使患者更好恢复及痊愈，一旦失去早期治疗时机，就可能会使病情加重，导致不可逆的改变，因此，临床应予以重视。 参 考 文 献 1 韩健.骨科重症病人脂肪栓塞综合征的诊治.实用骨科杂志，2003，9(3):274-275. 2 Ganong RB.Fatembolis syndromein isolated fracture of the tibia