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不明上消化道穿孔13例的腹腔镜诊治体会 作者：李志民，高泉根，沈根海，万琳琳【关键词】 腹腔镜；诊断不明；上消化道穿孔自从1911年腹腔镜用于腹部疾病的诊断及治疗以来，腹腔镜技术因其创伤小、直观性强、确诊率高等优点而被广大医患双方所接受，其适应证及手术范围也不断扩大。我科自2002年1月2006年11月对13例诊断不明上消化道穿孔患者采用腹腔镜技术进行探查和手术，均取得了满意的效果，现报道如下。资料与方法1.一般资料 本组13例，男性8例、女性5例。年龄1769岁，平均47.5岁。患者均以急腹症就诊，表现为不同程度的腹痛，以上腹部为主，伴有不同程度的恶心、呕吐，局部有腹膜炎体征。根据情况进行了腹腔穿刺、B超、腹部平片、CT、血尿淀粉酶等多项检查，未发现明确的阳性指标；实验室检查血白细胞均有不同程度升高：（1219）109/L。其中4例患者既往有十二指肠球部溃疡病史，未正规治疗。上述病例临床均高度怀疑上消化道穿孔可能，拟行腹腔镜探查，发病至手术间隔28 h，平均6 h。 2.方法 患者常规留置胃肠减压，气管插管全麻，平卧位。脐上缘建立气腹，压力12 mmHg，置入10 mm trocar，探入腹腔镜。直视下探查腹腔，观察有无积血、脓液、肠管粘连、炎性包裹、肿块等，如出现纤维素性渗出、脓苔或大网膜等覆盖时往往提示着该处有病灶可能。本组病例进腹后，发现含黄绿色胃液样液体，向上探见胃窦或十二指肠球部水肿明显，挤压胃壁可见胃液、气体从穿孔处流出。诊断基本明确，根据穿孔部位决定其余trocar 的位置及大小。取10丝线沿胃十二指肠长轴全层间断缝合三针，并将大网膜覆盖于穿孔处固定，大量温生理盐水冲洗腹盆腔，吸尽脓性渗液，小网膜孔处留置引流管体表引出。术后常规禁食、抗炎、营养支持等治疗，胃肠功能恢复后拔除胃管，进食后拔除腹腔引流管，服用奥美拉唑后续治疗48周。结果本组13例腹腔镜探查均获成功，10例为十二指肠球部前壁穿孔、3例为胃窦部穿孔，均为溃疡良性病变，穿孔大小0.20.5 cm。明确诊断后均成功实施腹腔镜穿孔修补术，手术时间4075 min，平均60 min；术中出血量2035 ml，平均30 ml；术后1824 h离床活动、2448 h恢复胃肠道功能、3 d复查血常规正常；术后住院68天，平均7天。出院后随访612月，无溃疡复发，无肠粘连、肠梗阻等并发症发生。讨论1.穿孔诊断不明原因及腹腔镜处理适应证 胃、十二指肠等上消化道溃疡穿孔的主要诊断方法是腹部线检查视膈下有无游离气体，但实际临床中往往有一部份患者缺乏此典型征象，有学者1统计大约有20的上消化道穿孔患者膈下无游离气体。原因可能有：穿孔小，穿孔被食物残渣或大网膜堵塞，气体溢出少；起病时间短、溢出气体不明显；胃窦、十二指肠球部后壁穿孔，气体集中于腹膜后，线无法显示；腹腔内上腹部存在粘连，溢出气体无法集中、显像不充分。本组病例中患者穿孔均较小，气体溢出少，线、体征等表现均不明确，腹腔镜探查见胃窦或十二指肠球部水肿明显、穿孔处相对缩小，于挤压胃壁见有胃液、气泡从穿孔流出后得以确认。然而，并不是所有的疑似上消化道穿孔的上腹痛患者都适宜腹腔镜探查或手术，经过13例患者的诊断与治疗后，我们认为腹腔镜处理的适应证可包括以下几点：有腹痛、肌紧张、白细胞升高等开腹手术指征；生命体征平稳、血液流变学稳定、能耐受全麻；无上腹部手术史；穿孔直径10 mm，局部水肿、疤痕组织脆性尚可；无腹腔镜手术禁忌证。而对于那些生命体征不稳、中毒性休克、癌性穿孔、严重心肺肾功能障碍等不能耐受气腹者，均应视为腹腔镜手术的禁忌证。 2.腹腔镜诊断不明上消化道穿孔的优势 1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim开始将腹腔镜用于腹部疾病的诊断2，此后几十年来腹腔镜诊断的应用价值渐渐受到重视，在临床应用也渐普及，尤其在普外科急腹症诊断方面，其具有的优势如下：可直接观察病变部位、迅速明确诊断、降低阴性剖腹探查率。Kirshtein等3对277例急腹症患者进行腹腔镜探查，确诊率达98.6，安全性高，并发症少，可避免延误诊治或不必要的剖腹探查；在明确诊断的同时可给予腹腔镜手术处理4。本组13例上消化道穿孔均在腹腔镜探查得以明确后即时给予治疗，实施了镜下穿孔修补术，术中无并发症发生，术后愈合满意；可指导开腹手术切口位置，避免大切口或切口选择错误，减少盲目切口发生。本组病例中辅助trocar 的位置选择及套管穿刺均于镜下直视完成，安全性及可靠性明显提高；具有创伤小、痛苦少、腹腔脏器干扰小、胃肠道功能恢复快、住院时间短等优点，患者在病程期间生活质量明显提高。通过本组病例的诊治，我们体会到腹腔镜探查急腹症患者可以达到诊断及治疗的双重目的，既可以避免误诊、误治或因治疗性观察而延误手术时机，又可使手术对患者的损伤降低到最小程度5。 3.腹腔镜上消化道穿孔修补术的方式 腹腔镜下行胃、十二指肠等上消化道穿孔修补术的术式有很多，主要分为缝合修补法和粘补法两类。1990年Mouret6最早报道通过腹腔镜实施填塞胶封闭法和缝合法分别处理上消化道穿孔病例。之后有采用纤维蛋白胶封闭剂进行修补，但疗效不显著且封闭剂价格较昂贵，难以普及。国内蔡小勇等7探讨采用明胶海绵及纤维蛋白胶填塞修补穿孔，但与传统缝合穿孔等术式相比，存在填塞处再次穿孔的可能性。目前，国内学者大多采用腹腔镜下缝合穿孔修补的方法8。本组13例上消化道穿孔均采用镜下常规的直接缝合修补术，术中感觉因溃疡性穿孔时周边组织以水肿、疤痕性为主，故进、出缝针时应注意稳而准，尽量不做横向运动，打结时要松紧适当，过紧反而会切割组织，不利于穿孔愈合。穿孔闭合后的操作与传统手术相似，取适当大网膜覆盖于修补处。另腹腔镜手术视野较开阔，可直视观察腹盆腔内容物，比开腹手术更有利于腹腔冲洗，我们在术中给予了大量温生理盐水冲洗，吸净腹盆腔内消化液，减少毒素的吸收；术毕时于小网膜孔处留置引流管，便于渗出液等的引出，同时也可监视穿孔缝合处的愈合情况，上述处理经实践证明是可行有效的。 腹腔镜技术对普外科不典型上消化道穿孔患者的诊断及治疗具有独特的优势，有着一步到位的特点，术中既可明确诊断，又能同时给予相应治疗，提高了疑难上腹部急腹症的确诊率和治愈率，减少了患者的痛苦，降低了并发症和死亡率，在临床上必将具有良好的应用前景。【参考文献】 1吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学M.第6版，北京：人民卫生出版社，2002，1027. 2Himal HSMinimally invasive(1aparoscopic) surgeryJ.Surg Endosc，2002，16(12)：1647.3Kirshtein B, Royshapira A, Lantsberg L,et al.The use of laparoscopy in abdominal emergenciesJ.Surg Endosc,2003，17:200-205.4王 剑,徐大华.腹腔镜在急腹症和腹部外伤诊治中的体会J.外科理论与实践,2004，9(6):479-481.5黄志强腹腔镜外科和外科微创化J.中国微创外科杂志，2002，2(增刊)：1.6Mouret P, Francois Y, Vignal J,et al. Laparoscopic treatment of perfo