锥体外系疾病2江新梅.ppt

1,江新梅,锥体外系疾病(二),吉林大学第一医院神经内科,2,帕金森综合征(Parkinsonism),很多疾病因素可以产生类似PD的临床症状，临床称为继发性帕金森综合征。如感染和感染后因素所致的帕金森综合征、药物(抗精神病药物、多巴胺储存和传递抑制剂、钙离子拮抗剂及止吐药等)、毒物(MPTP、一氧化碳、二硫化碳、锰、甲醇中毒、氰化物中毒等)所致的帕金森综合征、药物所致的帕金森综合征、7.4血管性(多发性脑梗死)帕金森综合征和头部外伤所致的帕金森综合征。,3,伴有帕金森症状的其他中枢神经系统变性疾病，如多系统萎缩、Shy-Drager综合征、纹状体黑质变性、橄榄体脑桥小脑萎缩症、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性、Hallervorden-Spatz病、特发性基底节钙化、关岛型肌萎缩侧索硬化-帕金森综合征-痴呆复合征。,4,舞蹈病,舞蹈病表现为舞蹈样不自主运动。舞蹈样不自主运动是一种累及面、躯体、肢体肌的运动过度而不受意识控制的异常运动，状态受累多见，表现为受累肌的快速收缩，但受累肌组之间的收缩互不协调，导致无目的舞蹈样怪异动作，动作变幻不停，带有一定连续性。,5,头面部异常动作：,举眉、挤眼、牵面、噘嘴、缩唇、舔唇、缩舌等面部怪相，影响构音、咀嚼与进食。张口不能持久，伸舌不能维持舌位。重症时，额、眼、面、唇、舌失控，活动不息。,6,肢体近端：,幅度较大，甚至呈投掷状，如肩、肘关节的快速收缩、屈伸、举垂等不规律活动；,7,肢体远端：,表现在腕及指关节,为小关节伸屈、展收不停,并含有扭转活动性指部舞蹈样表现.在下肢表现为踏步无序、快速变幻，导致步态颠摇，曲向前进。 躯干肌同时受累时：常伴有躯体的扭动。 患者为掩盖其异常运动，把舞蹈样动作溶于随意运动，使随意运动失准。舞蹈样不自主运动在情绪激动时加重，睡眠时消失。,8,舞蹈病伴随的症状：肌张力降低、肌力减退。以舞蹈样运动为主要症状的疾病如下：,1.Huntington病(亨廷顿病、遗传性慢性进行性舞蹈病) 2.小舞蹈病(Sydengam舞蹈病、风湿性舞蹈病、感染性舞蹈病)：起病年龄较早，症状自限，没有家族史。 3.棘红细胞增多症伴发舞蹈病(Levine-Critchley症群)：舞蹈样不自主运动轻，周围血象可见棘红细胞增多，可伴有肌肉萎缩和轴索性神经病。,9,4.阵发性运动诱发性舞蹈手足徐动： 5.遗传性非进行性舞蹈病(良性家族性舞蹈病)：舞蹈样动作起始于儿童期，症状不进行性恶化，不伴行为、人格改变，不伴痴呆。 6.先天性舞蹈病：见于出生6个月的婴儿，常伴手足徐动，呈舞蹈指划样异常运动，肌张力明显减低，运动发育迟缓，常有不同程度的精神发育缺陷。,10,7.抽动-秽语综合征：无家族史，无进行性痴呆异常运动带有一定的刻板性和可控性。 8.习惯性痉挛：见于儿童，其异常运动表现为某一肌肉或肌组的快速瞬间的抽动，动作具刻板性、反复性，分散注意力时减少，肌张力不低，肌力正常，实验室检查无异常。,11,9.其他舞蹈病,9.1妊娠舞蹈病 9.2老年性舞蹈病 9.3偏侧舞蹈病与偏侧挥舞症,12,肌张力障碍,肌张力障碍(dystonia)又称肌紧张异常、畸形性肌紧张不全。指主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌紧张异常动作和异常姿势为特征的运动障碍性疾病。 肌张力障碍依病因分为:原发性和继发性。,13,原发性肌张力障碍与遗传有关。,继发性肌张力障碍包括遗传性疾病。如wilson病、Huntington病、神经节苷脂病等；还有其他因素引起的，包括围产期损伤、感染、神经安定药物等。,14,肌张力障碍的发病机制：,最新研究认为局限性肌张力障碍是由基底节异常引起的，应用正电子发射断层扫描(PET)的动态显像研究示尾状核、豆状核以及丘脑背内侧核的额叶投射区的代谢率降低，因此基底节及额叶联系的功能紊乱被认为是肌张力障碍的张昱原因。,15,肌张力障碍的共性治疗：,1、安坦需缓慢增加剂量，平均耐受剂量为3040mg/d，最大耐受剂量80mg/d。 2、氟哌啶醇0.5mg，1/d，逐渐增加至1mg.3/d. 3、泰必利50100mg，23/d，逐渐增量至症状改善而不良反应不明显为止。 4、苯二氮卓类氯硝西泮12mg，3/d。 5、卡马西平0.10.2，3/d。 6、A型肉毒杆菌毒素局部注射。,药物治疗,16,1、丘脑切开术 2、硬膜外选择性脊神经后支切断术 3、硬膜外神经前根切断术 4、脊神经微血管减压术 5、微电极导向毁损术 6、脑深部电刺激,肌张力障碍的共性治疗：,手术治疗,17,一、扭转痉挛,扭转痉挛又称扭转性肌张力障碍，是指全身性扭转性肌张力障碍，临床上是以身体几个部分，包括面、颈部、上下肢以及躯干的肌张力障碍和全身不随意扭转为特征。该病有扭转姿势、肌肉痉挛、奇异步态，伴有躯干弯曲和扭转，有时伴有节律性急速动作，最终固定至畸形姿势。按病因可分为原发性和继发性。,18,（一）原发性扭转痉挛：,患者中60有遗传，常染色体显性和隐性遗传各占一半，有家族史者有遗传早发现象。 临床表现具有高度的可变性。,19,、儿童期或青春早期型步态异常，首先累及一侧下肢，然后扩展至躯干或身体其他部分，如面部异常动作，痉挛性斜颈等，但只表现肌张力障碍及扭转动作，而无智力障碍及其他神经系统异常。大部分患儿510年内卧床。,20,、成人型扭转痉挛在遗传性扭转痉挛的变异型可在成年早期发病，表现轻重不等，多数病人从上肢起病，50可发展至全身，发病5年内，少数患者可出现部分缓解，极少数患者会完全缓解。Dobyus等报道一种新型独特的遗传性肌张力障碍与帕金森综合征有关。这种常染色体显性遗传运动障碍被称为“速发型肌张力障碍-帕金森综合征”，这种肌张力障碍常在1545岁之间出现，起病急骤，几天或几周内出现伴有帕金森综合征的肌紧张异常样痉挛。,21,3、诊断 根据面部、颈部、躯干四肢和骨盆等奇异的扭动样不自主运动即可作出诊断，若能排除引起本病的各种原因，可诊断为原发性扭转痉挛。,22,见于累及基底节的各种疾病，如感染、变性、中毒(重金属、药物、毒气等)、代谢异常(基底节钙化、大脑类脂质沉积病等)、外伤、肿瘤、脑炎后、铜盐或铁盐沉积于基底节致肝豆状核变性及Hallervorden-Spatz病，胆汁色素沉积于基底节所致的核黄疸，CO中毒，左旋多巴、酚噻嗪类、丁酰苯类药物过量，而婴儿型扭转痉挛常因产伤或缺氧后基底节呈大理石样改变。 临床表现与原发性扭转痉挛的症状相似，但同时有不同病因的各自特有的临床特征。,（二）、继发性扭转痉挛：,23,1、眼睑痉挛： 眼睑痉挛是由于眼轮匝肌不自主收缩导致双侧眼睑间断或持续性闭合，如合并口-下颌肌张力障碍者称为眼睑-口-下颌肌张力异常，又称Meige综合征。中年以上发病，频繁眨眼、睁眼费力，严重者双眼紧闭造成功能性失明，眼睑痉挛常因精神紧张和强光照射使症状加重，睡眠时消失，所以多数患者喜带墨镜。 除共性治疗外，妥泰50mg，2/日，可缓解症状。,二、局限性肌张力障碍,24,2书写痉挛： 书写痉挛(Writerscramp)是指仅表现为书写困难的上肢远端局限性肌张力障碍的一种特殊类型。患者仅表现负责书写的上肢远端肌肉肌张力障碍，病人仅有书写困难，做其他动作正常。,25,3040岁起病。 仅在书写时出现肌紧张异常痉挛。 约1/3患者伴有原发性震颤。 可能是全身型肌张力障碍的早期表现。 与职业有关的手部的肌张力障碍,如打字员/挤奶工、裁缝、皮匠、演奏家及其他涉及重复动作的工作。,26,3、痉挛性斜颈 1727年由Wepfer首先具体描述。因颈肌的痉挛或强直性收缩使头颈向一侧强直性转动。临床上常表现“姿势对抗”，手托一侧颌面部或枕部来诊。可伴有颈部肌肉胀痛，长久者可导致颈部肌肉挛缩和持久变形。 急性痉挛性斜颈可见于药物反应如氟哌啶醇、胃复安等。,27,诊断容易，需与头部震颤、先天性斜颈鉴别，先天性斜颈发病年龄早，可因胸锁乳突肌血肿后纤维化、颈椎的先天缺如或融合，颈肌肌炎、颈淋巴结炎、上斜肌麻痹等引起。 治疗首先要减轻患者的思想负担，颈部戴一种特制的软质颈托或胸衣。可大剂量安坦，230mg/日。,28,4、手足徐动症 又称划指运动或易变性痉挛，是由多种病因所致的临床综合征，可为多种神经系统疾病的表现。 临床主要表现为手足徐缓而不规则的自主蠕动，呈过伸、过屈、蜿蜒犹如蚯蚓爬行状的奇形怪状的扭转样蠕动，肢体的远端更为明显，可病因面、舌组自主动作，紧张、随意运动时加重，安静时减轻，睡眠中消失。 进展缓慢，病程可达数十年。咽喉肌受累者可早期死于并发症。,29,多巴反应性肌张力障碍(dopa-responsivedystonia)又称伴有明显昼间波动的遗传性肌张力障碍，或Segawass病 该病是一种儿童型肌张力障碍的变异型，发病年龄早，肌张力障碍具有明显昼间变化，小剂量多巴胺制剂对本病有显著疗效。,三、多巴反应性肌张力障碍,30,病因：多巴胺合成功能降低。 遗传学：本病大多呈常染色体显性遗传，外显率不全，女性外显率为45，男性约为15。其致病基因定位于14q32.1。该区域GTP环水解酶和酪氨酸水解酶基因的突变导致多巴反应性肌张力障碍，但该病仅为DA缺乏，无神经元死亡。,31,临床表现： 1.起病年龄：19岁，女孩多见，偶见5060岁间发病者。 2.缓慢起病，表现为肌张力障碍合并运动迟缓、齿轮样强直、姿势性反射障碍，似帕金森综合征，偶有病理反射。一般无感觉障碍、无颅神经麻痹、无共济失调、智能及自主神经功能正常。 3.肌张力和姿势异常间歇出现一般在早晨或午后症状轻微或正常，运动后或晚间加重，一般在起病20年内病情进展明显，之后相对稳定。 4.左旋多巴明显疗效本病对左旋多巴有持续显著疗效，长期服用也无明显副作用，安坦也有一定疗效。,32,辅助检查： EEG、EMG、SPECT、CT、MRI、PET及诱发电位均无明显异常。 CSF中高香草酸、5-羟吲哚乙酸、生物喋呤及其代谢产物均有减低。,33,诊断 儿童早期发病，女孩多，缓慢进展的四肢僵硬、活动困难，部分患者有肢体震颤、吞咽困难、讲话不清楚，多数患者有晨轻暮重现象，四肢肌张力齿轮样或铅管样增高，服用小剂量左旋多巴有显效。,34,鉴别诊断： 由于对本病不熟悉，多数患者长期误诊，治疗前病程长达12.3年。 最长误诊为脑性瘫痪，有锥体束征，常有早产、难产史。 少年型帕金森病症状缓慢进展，无日间波动。 早期诊治，患者可以保持完全正常的生活质量。,35,治 疗 小剂量美多巴或帕金宁，0.1250.25g/日，一般37天起效，不用增加剂量。 安坦，2mg，3次/日。 体育康复疗法。,36,锥体外系疾病的治疗原则,1.对因治疗,锥体外系疾病是一大类神经变性疾病，可为原发，也可继发，原发者若发病机制明确，以对因治疗为主，如肝豆状核变性以驱铜治疗小舞蹈病以控制风湿为主，迟发性运动障碍以停用或减用诱导药物为主。,2.对症治疗,肌张力增高-诱导迟缓： （1）增强DA系统功能增加脑内DA合成，如多巴制剂美多巴、息宁；减少DA的降解，如单胺氧化酶B抑制剂司立吉林；促进神经末梢DA释放，减少其再摄取，如金刚烷胺；激活DR，增强DA的作用，如溴隐亭、协良行、泰舒达、阿普吗啡等。,2.对症治疗,（）削弱Ach系统的作用抗胆碱能药，如安坦、丙环定、苯甲托品等。 （）手术立体定向手术、脑深部电刺激术，以损毁丘脑腹外侧核、苍白球腹后部、丘脑底核为主。,目前认为舞蹈症状和投掷动作与锥体外系DA增加、Ach减少，DA与Ach失衡以及GABA减少有关。治疗从对抗DA系统功能，加强Ach、GABA的作用入手。常用药有DR阻滞剂氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静和哌咪嗪；多巴耗竭剂丁苯喹嗪、硝苯地平；GABA降解抑制剂异烟肼、丙戊酸钠；GABA受体激动剂蝇蕈醇；还可用镇静安定药如地西泮、氯硝西泮、硝西泮。,舞蹈症状和投掷动作：,41,肢体扭转、痉挛和手足徐动：可选用多巴制剂