ERCP治疗与护理ppt演示课件

胆胰疾病的内镜治疗与护理,1,.,胆胰疾病的内镜治疗,腹腔镜手术 胆道镜技术 内镜逆行胰胆管造影术(ERCP),2,.,治疗性ERCP技术,经内镜胆管引流术 鼻胆管引流术(ENBD) 逆行内置管引流术(ERBD) 金属支架引流术(EMBE) 内镜下乳头括约肌切开术(ES) 内镜下括约肌气囊扩张术(EBD) 胆胰管狭窄扩张术,3,.,经内镜胆管引流术,外引流-内镜鼻胆管引流(ENBD) 内引流-逆行内支架引流术(ERBD) 金属支架引流术(EMBE),4,.,内镜鼻胆管引流术（ENBD）,1975年川井等试行ENBD获得成功 1977年Wurbs用于化脓性胆管炎的治疗 近年来广泛用于胆管梗阻的临时 或应急性治疗 还可用于胆管内药物灌注,5,.,鼻胆管的类型,6,.,ENBD 适应证,胆道减压引流 良、恶性胆道梗阻 急性化脓性胆管炎 预防结石嵌顿或ERCP术后胆管炎 胆源性胰腺炎 创伤性或医源性胆瘘,胆道药物灌注 胆管炎的抗生素治疗 胆管胆囊结石的溶石治疗 硬化性胆管炎的激素治疗 胆道出血的止血剂灌注 其它用途 胆道功能测定 肿瘤的腔内放疗 体外震波碎石(EWSL),7,.,ENBD 禁忌症,ERCP禁忌者 部分胃肠道、胆道重建术后 重度食道静脉曲张者,8,.,胆总管结石合并胆管炎行ENBD,9,.,肝门部胆管癌 放置鼻胆管引流,10,.,肝叶切除术后 胆漏行ENBD,11,.,胆总管囊肿行鼻胆管引流,12,.,ENBD 术前准备,器材准备 - 严格灭菌消毒 十二指肠镜(活检钳道2.8mm) 引导钢丝 鼻胆管（各种规格） 胆道扩张管 造影导管 20ml注射器,13,.,术前准备,药品准备 镇静药: 如地西泮、哌替啶、芬太尼等 抑制肠蠕动药: 解痉灵、东莨宕碱、阿托品等 去泡剂：二甲基硅油 止血药：1:10000肾上腺素、凝血酶、立止血等 造影剂：60%泛影葡胺、优维显等，均1：1稀释 抗生素：庆大霉素、头孢拉定、甲硝唑等 消毒剂：75%乙醇少许,14,.,术前准备,患者准备 常规化验：三大常规、肝肾功能、生化、血淀粉酶等 常规检查：B超、胸片、心电图、心肺功能 术前访视 家属签署同意书 碘过敏试验 术前应空腹6-12小时,15,.,术前准备,术前用药 术前30分钟口服去泡剂10-15ml 术前5-10分钟咽部麻醉 肌注解痉灵40mg，安定10mg，哌替啶50mg 心电、脉搏、氧饱和度监护 鼻导管给氧(2-4升/分),16,.,ENBD 操作要点,胆胰管造影(ERCP) 插入导丝，选择合适的引流部位 留置导丝，退出导管 经导丝送入鼻胆管至引流部位 退出内镜，将鼻胆管从口中引出 将鼻胆管引出鼻孔 验证引流通畅后胶布固定,17,.,ENBD术中配合要点,熟悉操作步骤，了解操作意图 与操作者动作协调，避免导丝、导管脱出 选择胆系丰富的胆管引流 根据引流部位选择合适的鼻胆管 注意观察生命体征,18,.,ENBD术后护理,心理护理，消除病人恐惧心理 保持咽部卫生 稳妥固定并定期检查，防止鼻胆管脱出 详细记录引流量及性状 必要时抗生素溶液冲洗 鼻胆管阻塞可在透视下用导丝疏通,19,.,ENBD 优点,适应证广、成功率高 操作简便、条件要求低 抗胆管炎疗效好 便于观察、取样、冲洗、注药和再造影 创伤小、并发症少,20,.,ENBD 缺点,少数病人咽、胃部不适 引流管需护理 严重食道静脉曲张者不宜 胆汁丢失 临时性引流，一般不宜超过1月,21,.,塑料内支架,22,.,内镜胆道内置管引流术(ERBD),内引流无胆汁丢失 1979年Soehendra率先报道 目前广泛用于恶性胆管梗阻的姑息性引流,23,.,ERBD 适应证,恶性胆道梗阻 不能手术切除者 术前减黄 良性胆道梗阻 胆管结石 良性胆道狭窄 硬化性胆管炎,其它 慢性胰腺炎 胆瘘,24,.,ERBD 禁忌证,ERCP禁忌者 部分胃肠道、胆道重建术后 肝门、内肿瘤侵犯胆管范围较广者,25,.,胆管癌行ERBD后 胆汁引流通畅,26,.,胆总管巨大结石 放置塑料内置管,27,.,胰头癌行ERBD,28,.,壶腹癌行ERBD,29,.,肝门部胆管癌同期放置左右肝管双内置管,30,.,肝门部胆管癌，同期放置三根内置管,31,.,ERBD 术前准备,器材准备 治疗型十二指肠镜(活检钳道3.2mm) 引导钢丝(多种规格) 胆道扩张管或扩张气囊 内置管及其输送器(口径须与内镜钳道匹配) 药品及病员准备同ENBD,32,.,ERBD 操作要点,胆胰管造影(ERCP) 导丝超过梗阻段超选引流部位 行狭窄段扩张 安装内置管及输送器 顺导丝插入内置管，分离输送器 吸引验证引流效果,33,.,ERBD 术中配合要点,熟悉操作步骤，了解操作意图，与操作者动作协调 注意导丝的插入技巧 准确测量梗阻上段至乳头外的距离，选择合适的内置管 注意内置管与输送器的安装及分离步骤 术中严格无菌操作,34,.,ERBD术后护理,术后3小时及第二天早晨复查淀粉酶 观察黄疸、皮肤瘙痒、粪尿颜色变化 每周查一次肝功能、胆红素水平 观察血象、有无胆管炎和脓毒血症 长期小剂量服用抗生素和利胆剂 如有黄疸及发热复发及时更换内置管 条件许可者每3-4月更换一次,35,.,ERBD的优点,无胆汁丢失，符合生理 无咽部不适，生活质量高 术后无需特殊护理 相对永久引流 ERBD缺点- 阻塞与移位,36,.,可膨式金属胆道支架,37,.,内镜胆管金属支架引流术,1985年Carrosco动物试验成功 1989年国外用于临床 1994年我院率先在国内开展,38,.,EMBE适应证,无法根治的恶性胆管梗阻 引流胆系较丰富(40%) 无远处转移及重要器官功能障碍，预计存活3月 经济条件许可 禁忌证 -良性胆管疾病,39,.,胰头癌放置金属支架之内镜像,40,.,胰头癌行EMBE,41,.,肝门部胆管癌放置金属支架,42,.,EMBE 操作要点,胰胆管造影(ERCP) 导丝通过梗阻部位超选引流部位 行梗阻段扩张 金属支架释放前准备 顺导丝送入支架机器输送器 在透视和内镜控制下将支架缓缓释放,43,.,EMBE术中配合要点,熟悉支架输送器的构造及其操作性能 选择合适的支架(扩张后梗阻两端不2cm) 在输送器内芯和外管内注入适量盐水，充分润滑 防止送入过程中支架提前释放 释放时固定内芯，后拉外管 缓慢释放，准确定位，及时调整支架位置 支架完全释放后，抽尽胆汁和造影剂,44,.,EMBE 术后护理,同ERBD术后 术后2天局部可有轻度胀痛 注意术后早期胆管炎 后期支架阻塞平均发生在术后10月 (肿瘤长入支架网眼、超出支架端部和胆泥阻塞) 支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金属支架,45,.,EMBE 优点,通畅性能好，不易阻塞 支架口径大 金属丝光洁度高 胆道上皮覆盖 定位准确，不易移位 不影响侧枝引流 创伤小，并发症小,46,.,EMBE 缺点,不易取出 肿瘤向网眼内长入 价格昂贵,47,.,括约肌切开取石,48,.,内镜下乳头扩约肌切开术(ES),1973年Kawai等率先报道 1980年周岱云在国内率先报道 目前已广泛用于胆管结石的治疗 已取代乳头成形手术,49,.,ES适应证,胆总管结石 胆囊已摘除 胆囊在位拟暂不处理胆囊或行LC 急性梗阻性化脓胆管炎 胆源性急性胰腺炎 缩窄性乳头炎 胆道蛔虫症 胆肠吻合术后胆总管盲端综合征 早期壶腹肿瘤 Oddi括约肌功能障碍 部分其它治疗操作前,50,.,ES 禁忌证,生命体征不稳，ERCP禁忌者 严惩的心、肺、肝、肾功能不全 凝血障碍或出血性疾病者 严重门脉高压者 胆管下端狭窄超出肠壁段者,51,.,胆囊切除术后胆管残留结石行ES取石,52,.,机械碎石器构造,53,.,机械碎石器碎石过程,54,.,胆总管结石行机械碎石后取出,55,.,肝内外胆管多发结石行ES 后经四次操作取尽结石,56,.,ES术前准备,器械准备 术前准备 患者的心理准备,57,.,ES操作要点,准确造影，确定是否行ES 乳头插管困难者预先留置绝缘导丝 调整切开刀丝的深度、角度和紧张度 由外至内逐步切开 操作结束后局部喷洒或注射止血,58,.,ES术中配合,保证电凝器、切开刀和电极板接触良好 避免切开刀插入过深及导丝张力过大 调整切开方向，最佳切线为11点方向 调整导丝张力，保证由外而内逐层切开 避免损坏内镜设备 操作中注意病人生命体征观察 准备止血药物及器械备用,59,.,ES 并发证,出血-多于24h内发生，部分老年病人可有迟发出血 胰腺炎-多为轻度，48h内保守治愈 肠穿孔-胃手术后病人多见 胆管炎-往往切开不充分，取石不完全,60,.,ES术后护理,卧床休息 禁食12-48h，视病情逐渐恢复饮食 密切观察生命体征变化，必要时查血常规 观察腹部情况，术后3h和次晨查血淀粉酶 观察粪便颜色，必要时查潜血试验3次/日 观察颈部有无皮下气体，必要时透视检查,61,.,胆道镜技术,62,.,胆道镜技术,经皮胆道镜 经T管窦道 经PTCD窦道 经口胆道镜-母子镜 常用的是术后经T管窦道胆道镜诊疗,63,.,胆道镜的诊断作用,直视胆管内部结构，鉴别结石、肿瘤、气泡、蛔虫等 可进入12指肠及肝内3-4级胆管，克服手术盲区 对胆管内病灶可病理检查 核实T管造影的准确性 结合腔内超声可帮助诊断胆管外病变,64,.,胆道镜的治疗作用,清除肝外胆管残留结石(残石率降至2%以下) 清除肝内胆管结石，提高手术疗效 扩张胆管狭窄 协助放置胆道引流管 胰胆肿瘤腔内放疗,65,.,胆道镜诊疗适应症,术后胆道残余结石 T管造影示胆道占位需取病理确诊 胆道出血 胆道异物 胆道狭窄,66,.,胆道镜诊疗禁忌证,明显出、凝血时间异常者 显著心肺供能不全者 胆道外原因所致发热者,67,.,胆道术后残留结石，胆道镜下取石,68,.,术前准备,术后4周可行胆道镜检查 术后6周以后行胆道镜取石 肌注少量镇静剂 内镜及器械无菌消毒 准备无菌生理盐水 准备无菌T管 准备液电碎石机(EHL),69,.,操作要点,T管造影，确定胆道镜需行诊治疗 常规腹部消毒铺巾，拔出T管 经瘘道插入内镜，边注水边检查 顺序探查肝内外胆管 取石篮套取结石 较大结石可行液电碎石 若有胆管狭窄可酌情扩张 诊疗完毕视情况是否放置T管引流,70,.,术中配合要点,进镜配合 注水装置的安装 取石的配合 术中出血的处理 液电