起搏适应证课件

起搏器植入适应证 （指南更新）,起搏适应证（2013ESC指南）,主要内容,起搏器适应证的指南更新 如何选择合适的起搏模式,起搏器适应证,症状 + 记录到的事件,病历中的ECG记录非常重要!,可靠的起搏适应证,=,起搏器适应证,以前强调病因学，现在注重临床表现,考虑患者需要抗心动过速起搏治疗,永久心动过缓,间歇心动过缓,窦房结 疾病,房室阻滞： 窦律 房颤,心电图记录,怀疑 （无心电图记录）,自身的,外界的 (功能性的),束支传导阻滞,反射性晕厥,反射性晕厥,阵发的房室阻滞 窦房阻滞和窦性停搏（包括慢快综合征） 房颤伴慢心室率,迷走神经诱发的窦性停搏或房室传导阻滞 先天性房室阻滞,颈动脉窦 倾斜试验诱发,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,6 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,起搏器适应证,ECG很重要,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,7 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,ESC指南,European Society of Cardiology (ESC) 欧洲心脏病学会 European Heart Rhythm Association (EHRA) 欧洲心律协会,ESC指南起搏器,推荐等级,证据水平,ESC指南起搏器,指南中适应证分类：,特殊情况起搏适应证,持续性缓慢心律失常,病窦综合征,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,持续性缓慢心律失常,获得性房室传导阻滞,新,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,间歇性有记录的缓慢心律失常,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,新,新,13 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,疑似心动过缓（无记录）,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,原IIa,束支传导阻滞,14 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,疑似心动过缓（无记录）,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,原IIa,没有记录的反射性晕厥,15 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,疑似心动过缓（无记录）,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,不明原因晕厥,16 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,特殊情况起搏适应证,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,急性心肌梗死的永久起搏治疗,心脏手术、主动脉瓣置换术和心脏移植后的永久起搏治疗,新,17 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,特殊情况起搏适应证,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,儿科患者和先天性心脏病的起搏治疗,18 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,特殊情况起搏适应证,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,肥厚心肌病的起搏治疗,19 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,特殊情况起搏适应证,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,孕妇的起搏治疗,I度房室传导阻滞的起搏治疗,20 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,特殊情况起搏适应证,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,起搏用于治疗房颤 多个随机临床研究发现预防房颤算法对于预防房颤作用很小,新,21 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,主要内容,起搏器适应证的指南更新 如何选择合适的起搏模式,选择起搏模式指南建议,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,病窦综合征,房室传导阻滞,永久,永久,间歇,间歇,变时性功能不全,非变时性功能不全,最佳起搏模式选择 AVM：房室间期管理 程控最佳的AV间期或滞后避免不必要的心室起搏,病窦,非病窦,房颤,病窦综合征,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,VIP(Ventricular Intrinsic Preference)或MVP（Menaged Pentricular Pacing） 心室自身优先,频率应答 R,新 DANPACE,获得性房室传导阻滞,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,QuickOpt 自动间期优化,频率应答 R,间歇性有记录的缓慢心律失常,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,VIP(Ventricular Intrinsic Preference) 心室自身优先,滞后频率 休息频率,新,肥厚梗阻心肌病,负向AV滞后伴搜索,在起搏和感知的AV间期内检测到R波，强制起搏器以程控的负向变量缩短AP-VS或AS-VS间期,心律失常的远程管理,M远程患者监护网络,新,没有记录的反射性晕厥,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,高级滞后功能 应对频率骤降,滞后频率,干预起搏/ 持续时间,CRT/ICD治疗指南更新,窦性心律（13ESC/14中国HF),充血性心力衰竭患者心脏非同步表现,Atrio- ventricular,Inter- ventricular,Intra- ventricular,Cazeau, et al. PACE 2003; 26Pt. II: 137143,心脏不同步机制： 心室非同步活动伴有 左室充盈异常，心输出 量减少。 通常表现为室内传导 异常，尤其是左束支 传导异常（LBBB）,CRT治疗带来益处的可能机制,1. 改善室内同步,2. 改善房室同步,3. 改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,协助药物纠正神经 体液激素紊乱,逆转左室重构,缓解症状 改善生活质量,降低死亡 延长寿命,2013ESC窦性心律CRT,NEW,NEW,NEW,2014中国（HF-REF）CRT治疗流程,2014中国（HF-REF）CRT,1.适应证:适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3 -6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。,2014中国（HF-REF）CRT,NYHA III或IV 级患者: (1) LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D ( I类，A级)。 (2)LVEF35%，并伴以下情况之一: 伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级); (3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40 %，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT( II a类，C级)。,2014中国（HF-REF）CRT,NYHA II级患者: (1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D ( I类，A级)。 (2)LVEF30%，伴LBBB且130 msQRS 150 ms，可置入CRT或CRT-D ( II b类，B级)。非LBBB且QRS150 ms，不推荐(III类，B级)。,2014中国（HF-REF）CRT,NYHA I级患者: LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D ( IIb类，C级)。,房颤（13ESC/14中国HF),CRT治疗心衰伴房颤的临床研究,CRT治疗对房颤的影响,CRT 治疗心衰伴房颤,与治疗前比较 ; 与右心室心尖起搏（消融房室结后）比较 改善EF，运动耐量，生活质量 对死亡率的影响？ 临床试验病例数较少，随访时间较短,2013ESC持续房颤CRT,New: was IIb,New: was IIb,2014中国（HF-REF）CRT,永久性房颤:NYHA III或IV级、QRS120 ms、LVEF35% ,能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可以考虑置入CRT或CRT-D； 固有心室率缓慢需要起搏治疗(IIb类，C级); 房室结消融后起搏器依赖(IIb类，B级); 静息心室率60次/min、运动时心率90次/min(IIb类，B级)。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。 处理要点:应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数，包括AV间期和VV间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100%双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。,LVEF/LVFS降低 LVEDD增加 ESV增加 左室重构 左房直径增加 引起二尖瓣反流,起搏器植入患者CRT治疗,右室起搏的风险 导致电学失同步,起搏器植入患者CRT治疗,依赖右室心尖部起搏（RVAP）的心衰患者具有以下基本特征: 心功能不全 LBBB 宽 QRS 依赖RVAP的心衰患者 升级到CRT治疗能够获益,ESC2013起搏适应症合并心力衰竭（Reduced EF ）CRT,Many (12) small studies: Results comparable to De novo CRT Clinical perspective: A strategy of initially conventional anti-brady pacing, with later upgrade in case of worsening symptoms seems reasonable.,New: Block HF,New: was IIa,2014中国（HF-REF）CRT,NYHA III或IV 级患者: (1) LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D ( I类，A级)。 (2)LVEF35%，并伴以下情况之一: 伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级); (3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40 %，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT( II a类，C级)。,非CLBBB（13ESC/14中国HF),RBBB心衰患者可能存在左室内不同步,伴有RBBB的重度心衰患者常伴有左前分支阻滞，同时可能合并左后分支传导延迟，这可能是RBBB心衰患者存在左室室内不同步的机制,RBBB,LAFB,传导延迟,MIRACLE和CONTAK-CD研究汇总分析,61例RBBB患者入选，其中34例接受CRT治疗，27例给予最佳药物治疗 随访6月 与药物治疗组相比，CRT植入患者仅有NYHA分级改善，其他指标无明显改善 结论：他们认为RBBB患者可能从CRT治疗中 不能获益,Egoavil CA, et al. Heart Rhythm 2005;2(6):611-5.,多中心研究资料回顾性分析,15例为RBBB患者，105例为LBBB患者 80%的RBBB患者合并左前分支阻滞 随访6月 两组患者的NYHA分级、6分钟步行距离和左室舒张末内径（LVEDD）都有明显改善 只有LBBB患者 LVEF改善 只有LBBB患者 室内不同步改善 RBBB患者中CRT无反应者占40%，而LBBB患者仅有19% 总之，RBBB患者CRT反应率低于LBBB患者，但有反应。,2013ESC-NonLBBB CRT,NEW,NEW,非LBBB II类适应症：QRS时限为130ms,2014中国（HF-REF）CRT,NYHA III或IV 级患者: (1) LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D ( I类，A级)。 (2)LVEF35%，并伴以下情况之一: 伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级); (3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40 %，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT( II a类，C级)。,CRT+ICD,充血性心力衰竭猝死的预防 ICD应用适应证,CRT治疗 是否 还需要ICD ?,