老年性支气管扩张症辨治体会.doc

老年性支气管扩张症辨治体会【关键词】 老年性支气管扩张症;中医疗法;辨证论治支气管扩张症为肺系病难治症之一,患者年龄>65岁者称老年性支气管扩张症。本病的发生除少数因禀赋不足、先天性支气管发育缺损外,大多继发于鼻旁窦、支气管、肺部慢性感染以及支气管阻塞等,日久损伤支气管壁而引起支气管扩张和变形,属于慢性支气管化脓性疾病。临床以慢性咳嗽、咳出大量脓痰、反复咯血及经常合并感染为主要特征。目前西医仍以抗感染为基本治法,但病情反复难以控制。本病属中医“咳嗽”、“咯血”、“肺痈”等范畴,因病程长,病情迁延缠绵,属临床较为难治疾病。病理性质属本虚标实,病机以痰、热、瘀为标,气虚、阴虚为本。在证型方面,张氏等1曾对563例支气管扩张患者的调查显示,临床上支气管扩张多见4种证型,包括痰热壅肺证(45.65%)、肝火犯肺证(24.51%)、肺脾气虚证(22.38%)、气阴两虚证(7.46%)。笔者在长期临床实践中发现,老年性支气管扩张症临床证型以虚实夹杂和虚证相对多,单纯实证比较少,因此,单纯用清热化痰、清肝泻火、补虚止血等治法,其疗效不能肯定;另外,笔者临证发现绝大多数患者存在不同程度气虚,尤以脾气虚弱为主。现结合个人临床体会,对其证治探讨如下。1 脾气虚弱,痰热蕴肺型该型是老年性支气管扩张症最常见证型之一,因此,益气健脾、清肺化痰是治疗老年支气管扩张患者最常用的治法之一。此证型多见于老年形体偏胖者,病程较长,肺叶受累面积相对较大,临床多见咳嗽,咯黄脓痰,急性加重时可咯吐大量黄脓痰。胸闷气短,动则尤甚,饮食偏少,乏力,大便溏软,舌多黯淡或稍红,脉多滑或细。由于久病,脾虚不能运化水湿,聚湿成饮,凝聚成痰,脾虚不能布津于肺,而是痰饮上渍于肺,致使本症患者经常处于痰多状态。因此,笔者认为“治痰先治脾”,以杜绝生痰之源。临证采用益气健脾法,方药选用参苓白术汤、补中益气汤、四君子汤、二陈汤之类,药选太子参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、半夏、山药等;另外,针对患者咳嗽、咯黄脓痰、量多不易咯出特点,采用清肺和化痰排痰治法并重,方药选用千金苇茎汤、清金化痰汤、麻杏石甘汤之一,再加海浮石、瓜蒌、桔梗、海蛤壳、皂角刺等强力排痰药,促使痰液顺利引流排出,有利于控制感染。案例1：患者,男,75岁。患者反复咳嗽咳黄痰20余年、间断咯血6年加重1周,于2000年10月12日就诊。就诊前已口服头孢克肟1周,疗效不明显。肺平扫CT示：右上肺支气管扩张并感染。现证见咳嗽,咳大量黄痰,疲乏无力,胸闷气短,动则尤甚,纳偏少,大便溏软、日45次,舌黯淡,苔润,脉滑。证属脾气虚弱、痰热蕴肺,治以益气健脾、清肺化痰,方用参苓白术汤合千金苇茎汤加减。药用太子参30 g,生黄芪30 g,炒白术15 g,茯苓15 g,甘草10 g,生薏苡仁30 g,山药10 g,桔梗20 g,苇茎30 g,冬瓜仁15 g,黄芩10 g,鱼腥草30 g,败酱草20 g,海浮石20 g,葶苈子10 g,浙贝母15 g,桑白皮15 g。每日1剂,水煎服。用药7剂后,患者咳嗽、咳黄痰减少,疲乏无力减轻。继用2周后上述症状明显减轻。2 肺气虚弱,肝火犯肺型此型患者常表现为咳嗽气逆,咳鲜血,胸胁胀痛,心烦,口苦咽干,舌红,苔薄黄少津,脉弦细或弦数,平素易感冒,伴有不同程度疲倦乏力、短气症状。其主要由情志不畅引起肝气郁结,气郁化火,上犯于肺,灼伤肺络,肺阴受损,而致反复咳血,口咽干燥。治宜清肝泻肺、降气止血,佐以益气生津,方用黛蛤散、泻白散、旋覆代赭汤加减,可在此基础上适当加12味益气补肺健脾、养阴生津药,如太子参、北沙参、麦冬等以培土生金、润养肺阴,阻止肝火进一步灼伤肺阴,能明显提高疗效。药用青黛、海蛤壳、牡丹皮、栀子、黄芩、桑白皮、旋覆花、代赭石、白及、三七粉、藕节炭等;黄痰多者,加鱼腥草、瓜蒌;大便干者,加生地黄、制大黄。案例2：患者,女,65岁,有支气管扩张症病史10年。患者反复咳血少痰10年、加重3 d,伴气短乏力而于2001年3月16日就诊。肺平扫CT示：右下叶支气管扩张并感染。证见咳嗽气逆,咳鲜血,每日10口鲜血、夹少量白痰,情绪易急躁,胸胁胀痛,心烦,口苦咽干,易感冒,疲倦乏力,气短,舌红,苔薄黄少津,脉弦。证属肺气虚弱、肝火犯肺,治以清肝泻肺、降气止血,佐以益气生津。方用黛蛤散合泻白散、旋覆代赭汤加减。药用青黛(包)6 g,海蛤壳15 g,牡丹皮10 g,栀子10 g,黄芩10 g,桑白皮20 g,旋覆花(包)12 g,代赭石12 g,白及15 g,三七粉(冲服)6 g、藕节炭10 g,太子参15 g,麦冬15 g,芦根30 g,生地黄15 g,制大黄10 g。每日1剂,水煎服。5剂后咳血止,气短乏力好转,后去三七粉、藕节炭再服7剂后,症状基本消失。3 气阴两亏,瘀热内蕴型本型多见于老年性支气管扩张症反复急性感染、经常口服或静滴抗生素患者,病程相对较长,肺叶受累面积大小不一。证见：咳嗽,咯黄痰或夹少量白稀痰,气短乏力,动则尤甚,心慌,饮食少,大便多溏软,每日23次,舌多黯红,苔剥或少苔少津,脉多细数或细弱。由于痰热阻肺,热盛耗气伤阴,久病入络,乃致气阴两虚,瘀热内蕴。治以益气养阴、清肺化瘀法。方用生脉饮合百合固金汤、泻白散加减,药选太子参、北沙参、麦冬、五味子、百合、白芍、川贝母、黄芩、桑白皮、甘草、芦根、 丹参等;便溏明显,加山药、薏苡仁、白术;纳少者,加鸡内金、炒谷麦芽。案例3：患者,女,68岁。患者反复咳嗽咯黄痰15年、伴喘5年,加重10 d、伴纳少心慌,而于2007年11月22日就诊。就诊前曾在某社区静滴克林霉素合头孢曲松1周,除咳黄痰略有减少外,其余症状未见改善。院外肺CT示：双下肺支气管扩张。现证见：咳嗽,夜咳重,时影响睡眠,咯黄痰夹少量白稀痰,气短乏力,动则尤甚,心慌,纳呆,大便溏软,每日3次,舌黯红,苔干少津、中有剥苔,脉细数。证属气阴两亏,瘀热内蕴。治以益气养阴、清肺化瘀。方用生脉饮合百合固金汤、泻白散加减。药用太子参15 g,北沙参15 g,麦冬12 g,五味子10 g,百合15 g,白芍10 g,川贝母10 g,黄芩10 g,桑白皮15 g,芦根20 g,丹参15 g,薏苡仁15 g,白术10 g,炒谷芽、炒麦芽各10 g,甘草6 g,前胡15 g,炙枇杷叶15 g。每日1剂,水煎服。用药7剂后,患者咳嗽气喘、心慌有减轻,但仍纳少乏力。上方加鸡内金10 g、茯苓10 g,继用1周后上述症状明显减轻。4 体会由于老年人支气管扩张急性发作临床表现症状隐匿,常常因就诊不及时而延误治疗。因其生理特点是“五脏皆虚”,表现在不仅肺功能差,而且全身机体免疫力低下,故用常规治疗方法疗效不够理想。笔者临证发现,本病最常见证型为脾气虚弱、痰热蕴肺,肺气虚弱、肝火犯肺及气阴两亏、瘀热内蕴3型,在治疗过程中要时时注意肺脾亏虚、痰热瘀内壅及阴津亏损导致病情迁延不愈的3个主要核心问题,因此,健脾益气补肺法应贯彻治疗过程始终,以达到堵截“生痰之源”和“培(脾)