流行性脑脊髓膜炎（修改课件

流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis,郑州大学一附院传染科,概述 1、是由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎； 2、以突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征为主要临床表现； 3、其病原脑膜炎球菌革兰染色阴性，需氧，能分解葡萄糖和麦芽糖。,病原学 脑膜炎球菌为奈瑟氏菌属细菌之一。革兰染色阴性，呈肾形，直径约0.60.8m，一般成对排列，或四个相联，在脑脊液此菌常在中性粒细胞内，本菌仅存在于人体，可自带菌者的鼻咽部和病人血液、脑脊液和皮肤瘀点中发现。,脑膜炎球菌需氧，在510%CO2、37和PH7.47.6的条件下生长最好，其营养要求高，仅能在含血液、血清或腹水的培养基上繁殖，常用培养基为巧克力琼脂或血琼脂。,对葡萄糖、麦芽糖发酵，而对果糖、蔗糖、乳糖不发酵，该菌对寒冷、干燥和常用消毒剂均甚敏感，温度低于30和高于50时细菌皆易死亡，此菌在体外极易自溶，因此对采集的标本应注意保温，迅速送检接种。 国内1896年首次在武昌有细菌证实的报道,（二）传播途径：病原菌随鼻咽部分泌物在咳嗽、喷嚏等时排出，借空气飞沫传播。由于病原菌在体外生活力极弱，通过玩具、用品等传播机会极少。密切接触，如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下儿童的传播有重要意义。,（三）人群易感性和免疫力：人出生后6个月来自母体的抗体逐渐下降以后又因受到脑膜炎球菌的感染而引起抗体上升，这与本病在各年龄组的发病率有着密切关系。本病在新生儿少见，发病年龄从23个月开始至6个月到2岁时发病率最高，以后随年龄增长而下降。体液免疫是抵抗病原菌发生全身性感染的主要因素，带菌者和病人在受脑膜炎球菌感染后特异性的免疫球蛋白于2周内均有上升。,（四）流行特征：发病数量：大城市发病较少，中小城市发病较多，山区及偏僻农村一旦有传染源介入，则引起爆发流发。本病平均10年左右有一次高峰。发病季节：自11月2月上升，34月达高峰。,发病年龄：以儿童为主，在散发年发病稳定在低年龄组，而流行年则发病有明显向高年龄组移动现象。发病类型：约有6070%成为带菌者，25%呈出血点型，即隐性感染与显性感染之间的移行型，7%表现为上呼吸道感染，仅1%表现为典型化脓性脑膜炎。,非流行年发病率在310/10万或以下，小流行年为3050/10万，大流行年为100500/10万或更高，以往世界各国流行均为A群所引起，B群和C群只引起散发和小流行。,发病原理和病理解剖 （一）发病原理：病原菌侵入鼻咽部后，病情的发展取决于人体防御功能和细菌毒力，如防御功能正常，免疫力强时，则入侵的细菌迅速被消灭，如免疫力不强，则细菌在鼻咽部繁殖，大多数人不出现任何症状，成为带菌状态；少数人可有轻度上呼吸道感染的表现。带菌状态或上呼吸道感染型一般由于获得免疫力而自愈。当人免疫力低下或细菌毒力较强时，则病原菌从鼻咽部侵入血循环。,大多数菌血症病人可不治而愈，少数病人发展为败血症。病原菌在血液和毛细血管内皮细胞迅速繁殖，释放出毒素。后者激活人体内某些潜在反应系统，产生多种生物活性物质，作用于微循环，使微循环发生障碍，引起休克。皮肤微循环障碍引起皮肤瘀点和瘀斑。,脑微循环障碍表现为广泛性脑微血管痉挛，脑缺氧酸中毒，继而血管扩涨、充血、出血及大量血浆和炎症细胞外渗，脑神经细胞肿胀，形成脑水肿。颅内压明显增高，而产生惊厥、昏迷等症状。当水肿的脑组织向枕骨大孔和天幕裂孔凸出形成脑疝时，即出现瞳孔改变、呼吸衰竭等。微循环障碍也可发生于其他脏器，而产生肺水肿、心肌损害、肾上腺出血和坏死，形成临床上的暴发型。,形成败血症后不久，病原菌即可经血播散侵入脑脊髓膜，引起化脓性炎症，临床上表现为脑膜刺激征和化脓性脑膜炎的脑脊液变化，化脓性迁徙病灶也偶见于其它脏器，如心内膜炎、心包炎、化脓性关节炎、肺炎等。 颅底脑膜的炎症和粘连可累及视神经、动眼神经、面神经、听神经等而发生相应症状。,（二）病理解剖：败血症期的主要病变为血管内皮损害，血管壁有炎症和坏死，血管内血栓形成和血管周围出血，灶性出血见于皮肤、皮下、粘膜和浆膜等。 脑膜炎期的主要病变部位在软脑膜和蛛网膜。脑膜血管充血出血和水肿，大量纤维蛋白、白细胞和血浆外渗，脑脊液混浊。 暴发型脑膜脑炎的病变以脑组织为主，有明显充血和水肿，有时可伴以脑疝。,临床表现 潜伏期一般为34天，短者数小时，长者10天。根据病情轻重和临床表现，本病可分为4个临床类型。 （一）普通型：约占全部病例的90%，按其发展过程可分为3个阶段，但临床上常难以明确划分。,常见流脑的早期表现有7型： 上感型：多见于青壮年，学龄儿童，有上呼吸道症状，咽腔充血，不自觉发热。 无力型：多见于青壮年，表现为无力、头晕、不想吃饭，全身困倦、体温正常或微升，胸部可出现皮疹，可突然昏迷，儿童表现为精神极端萎靡、不语不动、嗜睡、面色蜡黄、多无脑膜刺激症。,肠胃炎型：多见于乳幼儿及学龄儿童，表现为腹泻、呕吐、无明显体温升高，常在数小时或一天内出现精神反常、发热、囟门饱满、颈强等。 急腹症型：多见于学龄儿童，表现为急骤腹痛、恶心、呕吐，在腹痛过程中可出现昏迷、抽搐。,关节炎型：少数儿童表现为关节痛，以腘窝、腓肠肌痛明显，甚至活动受限，其他症状不明显，12日内突然高热，出现败血症或脑膜炎症状。 皮疹型：多见于成年人，青壮年，胸腹部有典型脑膜炎皮疹，涂片可发现革兰染色阴性球菌，其他症状不明显，有的可以突然发展为严重败血症或脑膜炎型。,突然起病型：多见于乳幼儿及表达能力不强的儿童。据家属及阿姨讲儿童突然高热、昏迷、抽风，但是在起病前长有精神失常，烦躁、拒食等症状，只是没有被引起注意，因此常被认为是突然起病的，当然亦有突然起病的。,1、上呼吸道感染期：此期大多数病人无明显症状，部分病人有咽痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多。,2、败血症期：病人多以突然寒战、高热起病，同时有头痛、呕吐、全身乏力，肌肉酸痛和神志淡漠等毒血症症状，脉搏及呼吸相应增快。此期主要而显著的体征是皮疹，见于约70%的病人，少数病人皮疹可先表现为玫瑰疹，但迅速转为瘀点和瘀斑。,多数病人皮疹开始出现即为瘀点或瘀斑。见于全身皮肤、眼结膜和口腔粘膜，12mm至12cm，颜色初为鲜红，后为紫红，病情严重者瘀点或瘀斑迅速扩大，其中央可呈紫黑色坏死或形成大疱。部分病人于发病2日后在唇周出现单纯疱疹，少数病人脾脏轻度肿大。一些病人可仅有败血症期而不发展到脑膜炎期。,3、脑膜炎期：脑膜炎症状可与败血症症状同时出现，但大多数于起病后24小时左右才较为明显，少数脑膜炎病人可无败血症临床表现。此期病人可高热持续不退，头痛剧烈，频繁喷射性呕吐，颈背疼痛等。常有嗜睡、烦燥，甚至谵妄、昏迷、意识障碍，由于神经根受刺激而出现颈项强直，阳性克氏症及布氏症等脑膜刺激症，严重者可见角弓反张。,婴幼儿因颅骨缝和囟门未闭，中枢神经系统发育不成熟，脑膜炎的临床表现常不典型。病人有高热、呕吐、拒乳、烦躁、睡中尖声哭叫，醒时双目发呆、惊厥、囟门隆起紧张等，而脑膜刺激征可能不明显。,（二）暴发型：此型起病急骤，病情凶险，病死率高，又可分为三型：,1、败血症休克型（过去称华佛氏综合症WaterhouseFriderichen Syndrome）病人以突然寒战、高热起病数小时后即见精神极度萎靡，面色苍白、口唇发红、四肢末稍发冷、皮肤出现花纹、瘀点迅速增加、扩大，并有融合。脉搏细速，脉压变小，血压随即明显下降，甚至不能测出。脑膜刺激征大多缺如，脑脊液亦多澄清，细胞数正常或轻度增加。实验室检查多有DIC证据。,2、脑膜脑炎型：多见于儿童，除高热、瘀斑外，突出表现是剧烈头痛，烦躁不安，呕吐频繁，迅速陷入昏迷，反复惊厥，常有阳性锥体束征。眼底有静脉纡曲或乳头水肿，血压偏高。部分病人发展为脑疝。枕骨大孔疝系小脑扁桃体嵌入枕骨大孔内，压迫延髓。,病人表现为昏迷加深，瞳孔明显缩小或散大，或忽大忽小。双侧肢体张力增加，上肢多内旋，下肢呈伸长强直。呼吸不规则，快慢深浅不一，或暂停，或为抽泣样、叹息样、点头样或为潮式。天幕袭孔疝是颞叶海马回或钩回嵌入天幕袭孔，压迫脑干和动眼神经，表现和上述相似，但呼吸衰竭前常有同侧瞳孔扩大或一大一小，对光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫。,3、混合型：兼有上述两种暴发型的临床表现，病情最严重。,（三）轻型：多出现于流行后期，有鼻咽炎症状，发热低，出血点细小，头痛和脑膜刺激征轻度。脑脊液变化少，病人神志始终清楚。,（四）慢性败血症型：少见，主要发生于成人，病程迁延数周至数月，以发热、皮疹、关节病变为特征。发热间歇性，无热期一般为数天，病人情况良好，发热后常成批出现皮疹，以斑丘疹或多型性皮疹多见，瘀点或结节性皮疹亦可出现，关节痛或渗出性关节炎见于2/3的病人。20%病人有脾肿大，诊断或治疗延误者可出现脑膜炎，全心炎或肾炎。,实验室检查 （一）血象：白细胞总数一般为20109/L或更高，中性粒细胞在8090%以上，暴发型有DIC者血小板减少。,（二）脑脊液检查：病人须进行腰穿以明确诊断。颅内压明显增高者，应于静脉内快速滴入甘露醇降低颅内压后再进行操作。穿刺时不宜将针心全部拨出，而应缓慢放出少量脑脊液作检查用即可。腰穿后，病人应平卧68小时。,疾病初期或暴发休克型，脑积液可外观正常，细胞数、蛋白和糖量无变化，压力往往增高。至脑膜炎期压力可超过200mmH2O，外观米汤样或脓样，细胞数高达数千以上，绝大多数为中性粒细胞，蛋白明显增高，多在200mg%以上，糖、氯化物减低，有时糖甚至不能测出。,（三）细菌学检查 1、涂片：脑脊液沉淀涂片检查的阳性率为6070%，以针尖刺破瘀点，挤出少量组织液，进行瘀点涂片检查的阳怀率为5080%。 。,2、细菌培养：血和脑脊液培养的阳性率低，但皆属必要检查步骤，须在应用抗菌药物前采取标本。培养阳性者，应进行生化反应，血液凝集反应分群和对抗菌药物敏感度测定,（四）免疫学试验：免疫荧光试验具有快速、灵敏和特异的优点，对已接受药物治疗、培养涂片阴性者的诊断有一定帮助。对流免疫电泳，血凝抑制试验，反向间接血凝试验，酶联免疫吸附测定等皆可用以进行脑脊液或血液中抗原测定具有阳性率高，特异性强的优点。以间接血凝试验，杀菌抗体试验，放射免疫法等可测定抗体。,并发症和后遗症 1、脑及其周围组织因炎症或粘连可引起、及对颅神经损害，肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫等。脑室间孔或蛛网膜下腔粘连可发生脑积水，后者不导致智能障碍、癫痫等。,2、化脓性迁徙性病变有结合膜炎，全眼炎、关节炎、肺炎、脓胸、心内膜心包炎、睾丸炎，附睾炎等。由于及时而有效的治疗，前述并发症均已少见。近几年来报道y群菌株易于引起肺炎，而不伴脑膜炎，值得注意。,（二）后遗症：有效的治疗以使后遗症少见。可见到者有耳聋、聋哑症（幼儿）失明、动眼肌麻痹、瘫痪、智力或性情改变，精神改变等。,诊断与鉴别诊断 1、诊断：流行病学资料：本病在冬春季流行，病人主要为儿童；临床资料：突起高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑，在病程中可迅速扩大，脑膜刺激征、神志改变等。实验室资料：白细胞总数和中性粒细胞增多，脑脊液呈化脓性改变。皮肤瘀点和脑脊液涂片有革兰阴性双球菌发现，或阳性脑脊液和血培养。,（二）鉴别诊断 1、其他化脓性脑膜炎：肺炎球菌性脑膜炎常继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤等。流感杆菌膜炎多见于618个月的婴幼儿，大肠杆菌脑膜炎主要见于新生儿。金黄色葡萄球菌脑膜炎常继发于败血症或心内膜炎。绿脓杆菌脑膜炎每见腰穿，腰麻或颅脑手术后。前述化脓性脑膜炎的发病无明显季节性，瘀点瘀斑少见，DIC罕见。确切的鉴别诊断有赖于脑脊液和血液的细菌学检查。,2、结核性脑膜炎：起病缓慢，以低热、盗汗、消瘦等开始，12周后出现头痛、呕吐、脑膜刺激征等症状。无皮肤瘀点，多有与结核病人密切接触史和结核病灶。脑脊液外观清晰或毛玻璃样，可有薄膜形成。细胞数多在500/ul以下，以淋巴细胞为主，薄膜和脑脊液沉淀涂片可找到结核杆菌，培养和动物接种也可获得阳性结果。,3、流行性乙型脑炎，流行有严格季节性，多发生于七、八、九月间，以高热、昏迷、惊厥等脑实质受损症状为主，休克罕见，无瘀点，疱疹。脑脊液多清晰，细胞数多为数百个/ul，以淋巴细胞为主，糖正常。血液补体结合试验有诊断价值。,4、虚性脑膜炎：病人有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，余一般均正常。可见于败血症、伤寒、肺炎、恶性症疾等严重全身性感染伴有高度毒血症病人。,5、中毒性菌痢：发病季节在夏秋季，主要见于儿童。起病急骤，有高热、惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生休克和呼吸衰竭。肠道症状轻，甚至无腹泻。无瘀点和疱疹，多无脑膜刺激征，脑脊液检查正常。冷盐水灌肠排出液可见粘液，镜检有成堆脓细胞和红细胞，培养有痢疾杆菌生长。,6、败血症：根据下列情况应考虑败血症的可能：表现为严重感染，但不局限于某一系统。有皮肤感染或外伤史特别是有瘤肿挤压或慢性胆道、尿路等感染发病过程中虽经治疗而发热的不能控制者。皮肤粘膜瘀点、肝脾肿大，心内膜