子宫及双附件盆底腹膜后异位1例报告.doc

子宫及双附件盆底腹膜后异位1例报告【关键词】 子宫 双附件 盆底腹膜 异位子宫及双附件异位于盆底腹膜后所引起的原发不育极为少见。作者诊治1例，报告如下。 1 病例资料 患者，女，26岁，因同居3年未孕入院。育0-0-0-0。患者平素月经规则，周期为28d，经期35d，经量中等，色暗红，无痛经。末次月经2008年6月2日。患者结婚6年，前3年夫妻分居两地，无正常性生活，近3年性生活正常，不避孕，至今未孕。患者无不适主诉。既往月经量正常，近4、5年来月经量减少。2008年5月10日在本院行子宫输卵管碘油造影检查示：双侧输卵管不通伴左侧积水。隧拟“原发不孕”收住院。患者既往体健，家族史无特殊，无盆腔炎病史，无结核、肝炎等传染病史，无手术及外伤史。入院时一般状况良好。查体：生命体征稳定，心肺阴性，腹软无压痛；女性表型，乳房发育正常，外阴发育正常，阴道畅，宫颈光，未产式，子宫前位，稍右偏，大小正常，无压痛，活动度稍差，表面光滑，双侧附件扪及不清。入院后查阴道B超示：子宫大小正常，宫体前位，三径分别为3.9cm、3.0cm、3.6cm，宫壁回声正常，宫腔内未见异常回声，内膜厚7mm（双层）。双侧卵巢大小及内部回声正常；子宫两侧均见一条迂曲条索状液性管腔，最宽处内径右侧约16mm，左侧约10mm，管腔内透声可。诊断：双侧输卵管积水。血PRL 202mIu/L,LH 8.16IU/L,FSH 8IU/L,睾酮0.66nmol/L,E2 612pmol/L,孕酮1.1nmol/L，其余各项化验检查均无明显异常。 完善相关检查后在全麻下行腹腔镜探查术。术中探查盆腔见盆腔轻度粘连，部分肠系膜粘连于左侧腹壁，盆底光滑，腹膜完整，未见子宫及双侧附件。直肠指检于指腹前端可触及质硬包快，无法推动。摇摆举宫器，于盆底可见活动性包块，估计为宫体，上推举宫器，显露包块。于突起部位切开腹膜，钝性分离，因分离困难，只显露出部分子宫样组织，表面均为结缔组织覆盖。延长切口，钝性分离，于两侧可探及卵巢样组织，同样因分离困难，只能显示一部分，表面为结缔组织所包绕。估计手术对改善生育能力帮助有限，即终止。术后诊断：原发不孕，子宫双附件盆底腹膜后异位。追问患者，否认家族内有类似病史者。予抗生素预防感染2d后出院。出院后门诊随访过1次，一般状况可，激素水平正常。 2 讨论 原发不孕是指婚后不避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕且曾未妊娠。在原发不孕的病因当中以输卵管因素、排卵障碍及内分泌因素为主，而由于子宫及双附件异位于盆底腹膜后所引起的原发不孕尚未见报道。本文报告1例是非常罕见的子宫、卵巢腹膜后异位，以往文献中这类病例尚未见报道，只见类似病例。2004年田秦杰等报道卵巢腹股沟异位1例，患者32岁，核型46XX,于左侧腹股沟外环下方发现1.5cm1.5cm3.0cm卵巢，右侧附件位置正常。1989年,Elliott等3报道的1例,为有正常的46 XX染色体,有子宫、输卵管,同时左侧腹股沟另有1个卵巢和1个单角子宫。1998年,Machiels等4报道的1例,为一5个月女婴,左侧大阴唇内有一卵巢。1996年，左伟等5报道1例，为子宫及附件完全异位于腹股沟，患者第二性征发育正常，有周期性少量阴道流血,右侧输卵管内陈旧性积血（月经血）。此外，有文献报道一部分两性畸形者，由于染色体异常，尚可见卵巢异位于腹股沟者。 作为盆腔脏器，子宫前方是膀胱，后方是直肠，盆腔腹膜在子宫膀胱凹及子宫直肠凹部位与子宫下段浆膜层延续。本例虽然术前已经充分检查，包括双合诊、子宫输卵管碘油造影及阴道B超，均未发现子宫、卵巢有明显异常。由此可见，该病例盆底腹膜在宫底以上部位延续，覆盖整个子宫及双附件，导致子宫、附件及相关韧带被结缔组织所包绕。所幸的是从患者生长发育情况及目前所测得的激素水平来看，并没有影响到卵巢的内分泌功能。由于长期被结缔组织包绕，使得输卵管伞端闭锁，形成输卵管积水，卵巢无法正常排卵，或即使能排卵亦不能为伞端所拾取。宫体由于受到组织牵拉，位置稍右偏。子宫内膜在卵巢激素周期性变化的作用下出现月经。患者近4、5年来月经量有减少，可能同卵巢功能有轻度改变有关。 该病例属于先天发性发育异常，盆腔虽有轻度粘连，但尚不至于使子宫附件完全包埋，且盆底光滑。从遗传学角度分析，这种先天性发育异常可能同基因变异有关，具体是何种变异，尚不可知，有待进一步研究探讨。总结对本例患者的处理及分析，作者认为，对于该病的诊断，尚不能简单通过影像学及体格检查来判断，术中探查才是关键，术前不能很好地对本病作出诊断。对于该病的治疗，作者认为，行试管婴儿可能是一种解决办法，手术并不一定能有效改善患者的生育能力。如果执意分离组织，恢复盆腔的解剖关系，术后往往会引起新的粘连，得不偿失，但也可以作为一种尝试。【参考文献】 1 乐杰主编.妇产科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.381386.2 田秦杰，沈铿.卵巢腹股沟异位一例临床分析.中华妇产科杂志，2004，39（12）： 826827.3 Elliott DC, Beam TE, Denapoli TS. Hernia uterus inguinale associated with unicornuate uterusl. Arch Surg, 1989,124:872873.4 Machiels F, DeMaeseneer M, Desprechins B, et al. Unusual location of an ovary: ultr