云南高新技术企业上培育工程企业.DOC

云南省高新技术企业上市培育工程企业申请表 申请单位： （盖章）机构代码： 办公地址： 法人代表： 联系电话： 联系人： 联系电话： 科技主管部门： （盖章）申请日期： 一、企业基本情况（一）类别1、外商独资企业 2、外商控股合资企业 3、非外商控股合资企业4、内资企业 （1、国有独资或控股 2、集体 3、民营 4、其他 ）5、所属行业 6、银行信用等级 7、是否高新技术企业 是高新技术企业认定时间 否8、企业经营范围： 9、企业主导产品或服务：产品名称产品用途2010年销售收入（万元）2011年销售收入（万元）（二）主要财务指标2009年2010年2011年总资产净资产主营业务收入利润总额净利润企业纳税总额资产负债率（%）2011年企业主导产品销售收入占总销售收入比重（%）（三）公司设立沿革 1、设立时间 2、设立方式：发起设立 募集设立 3、批准设立机关 4、股份制改制时间 （四）投资总额 万元人民币 或 万美元 （五）注册资本 万元人民币 或 万美元 实缴资本 万元人民币 或 万美元（六）当前所处的发展阶段1、初创期 2、成长期 3、扩张期 4、成熟期 5、Pre-IPO （七）公司目前主要筹资方式 1、股东投入 2、银行借款 3、向其它企业拆解 4、向个人拆借 5、商业赊销 6、内部积累 7、向其它单位和个人集资等（八）设立股份公司方式 1、整体改制 2、部分改制 3、有限责任公司整体变更 4、定向募集 5、未确定（九）政策待遇1、是否享受政府相关优惠政策：是 否2、若已享受优惠政策，具体类型是：税收 贴息 财政补贴 其他 3、是否获得科技奖励：是（认定级别：国家 省 市 ）， 否 （十）上市情况计划上市时间： 1、一年内 2、二年内 3、三年内 4、四年内 5、五年内计划上市地点： 1、深圳主板 2、上海主板 3、中小板 4、创业板5、境外资本市场 （具体请填写）6、是否成立专门上市工作机构 是 否上市进度：1、正准备股改 2、正在股改 3、已股改但尚无辅导计划 4 、已进入辅导期 5、辅导期满 6、正准备上报发行审批材料 已与中介机构签订协议及付款进程：协议名称中介机构名称签订时间已付款金额股本股东情况：股东名称股东性质持股数量持股比例二、融资计划（一）引进风险投资是否愿意接受风险投资：1、是（拟融资金额 万元 ） 2、否引入风险投资的目的：1、扩大研发投入 2、扩大产能 3、扩大销售渠道4、引入战略和管理资源 5、增加企业知名度 6、海外上市 7、国内上市 8、获得政府支持 9、改善公司治理结构 10、海外上市 11、其它 （请填写）若愿意接受风险投资，期望风险投资提供哪些方面的服务：1、协助组建董事会 2、优化企业治理结构 3、制定合理的发展战略4、提升管理水平 5、优化企业资产和财务 6、嫁接企业的相关发展资源7、强化资本运作 8、提供后续融资策略9、其它 （请填写）是否已与风险投资机构接触：1、是 2、否若已与风险投资机构接触，渠道是：1、公司主动寻找 2、中介服务机构介绍 3、风险投资机构主动联系4、政府牵线 5、其他风险投资机构介绍 6、会议论坛7、其它 （请填写）是否需要股权融资方面的培训： 1、是 2、否是否需要专业的中介机构提供服务：1、是 2、否（二）其它融资需求 1、引进私募投资 2、引进其他战略投资者 3、发行债券 4、发行信托 5、银行贷款三、自主创新情况（一）拥有品牌情况（可多选）1、采用贴牌(OEM)生产方式 ，个数： 个2、已在国内注册自有品牌 ，个数： 个3、已在国外注册自有品牌 ，个数： 个4、没有自主品牌 （二）人力资源及研发投入情况1、在职员工 人。其中：行政管理人员 人，销售人员 人；本科及以上学历 人。2、建有专门的研发中心或研发部门 ，共有研发人员 人；3、没有研发中心或研发部门 ，但有研发人员 人；4、企业年度研发投入：2008年 万元人民币，2009年 万元人民币，2010年 万元人民币，2011年预计 万元人民币。（三）产学研合作情况1、与国外科研院所合作 2、与港澳台科研院所合作 3、与国内科研院所合作 4、未有 （四）专利及著作权情况1、拥有专利总数量 个，其中：自主研发 个，外购 个；国内专利 个，国外专利 个；发明专利 个，实用新型专利 个，外观设计专利 个。2、正在申请的发明专利 个，实用新型专利 个，外观设计专利 个。3、软件著作权 项。（五）企业参与标准制定修订情况1、参与国际标准制定修订 2、参与国家标准制定修订 3、参与行业标准制度修订 4、参与地方标准制定修订 5、没有参与任何标准制定修订 四、生产经营场地情况（一）企业自有用地面积_平方米。（二）1、自有生产经营场地建筑面积_平方米，2、租用生产经营场地建筑面积_平方米。（三） 如果是自有生产经营场地，该建筑物是否已办妥确权手续1、已全部办妥 2、部分办妥 3、未办妥部分正在办理 4、全部未办妥 （四）如果需要增加生产经营场地，将采取以下措施1、新租赁生产经营场地 2、在现有场地上扩建厂房 3、购买政府招拍挂土地 4、收购旧工业区改造 5、租赁旧工业区改造 （五）需要土地面积 平方米，该土地将用于1、总部和研发；2、制造五、投资意向 （一）在云南发展的优势（选择最主要三项）1、通关便捷 2、政策优势 3、人力资源优势 4、交通便利 5、营商环境好 6、产业配套方便 7、信息资讯发达 （二）20122013年是否有增资计划和意向 1、是 2、否 （三）如果有计划增资扩产，预计增资额1、500万及以下人民币 2、5011000万人民币 3、10015000万人民币 4、500110000万人民币 5、1亿3亿人民币 6、3亿以上人民币 六、问题与建议（一）目前企业的生存与发展瓶颈的外部原因（可多选）1、用地成本高 2、劳动力成本高 3、融资渠道狭窄 4、房价太高 5、社会治安 6、人才缺乏 7、政府服务和效率 （二）希望政府部门在上市融资方面提供哪些服务：1、上市补助经费 2、组织上市辅导 3、撰写商业计划书的培训 4、解决上市所要求的场所问题 5、其它 （请填写）（三）希望政府加强哪些方面的服务（可多选） 1、增加土地供应 2、加强对劳务工技能培训 3、提供多渠道的融资服务 4、保证电力供应 5、加大企业国内外参