2015年柳州市公共租赁住房申请表201506.doc

受理编号NO：轮候号NO：申请时间 年 月 日柳州市公共租赁住房申 请 表 申 请 人： 身份证号码：现居住社区： 城中 区 城中 街道（镇 社区现居住地址： 户籍所在社区： 区 街道（镇） 社区户籍所在地址： 住宅电话： / 办公电话： 移动电话： 邮编： （本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线画去。） 柳州市住房和城乡建设委员会 2015 06特 别 告 知一、申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责。任何时候被查出有弄虚作假、瞒报、故意隐瞒的情形，将被取消申请家庭的保障资格，收回所分配的保障性住房，造成的相关损失由申请人自行承担，并且全体申请家庭成员三年内不能再申请社会保障性住房。二、表格请用黑色水笔或钢笔工整填写，如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线划去。填写不下的，可另附纸。三、所附资料系复印件的应经申请人签字并提交原件核对，复印件请使用A4纸。四、未按要求填写、未按要求提供相应材料的，将对保障性住房资格的取得造成影响。承 诺 书本人及参加申请柳州市公共租赁住房的全体共同申请人作出如下承诺和声明：一、本人及全体共同申请人已熟知申请柳州市公共租赁住房的有关规定，保证如实填写表格的内容和提供的所有申请材料真实有效，若有弄虚作假或虚报、漏报或瞒报家庭人口、收入、资产、住房等情况，或有伪造相关证明材料，或有伪造签名（印章），同意被取消申请资格，三年内不得再次申请，并被依法追究责任；若已承租柳州市公共租赁住房，同意被收回柳州市公共租赁住房和取消租金补助，并按房屋租金标准全额缴交租金和退回已享受的所有租金补助金。二、本人及全体共同申请人同意并授权，柳州市租赁住房有关管理部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料，同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向审查的有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。承诺人由家庭成员共同推荐，代表全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。承诺人签名（按捺印）： 时间： 年 月 日7（一）申请人及共同申请人基本情况和户籍、收入情况（由申请人填写）柳州市城镇户籍是否保障人口（城区工作人员填）非柳州户籍来柳居住时间序号称谓姓 名性别婚姻状况身 份 证 号 码实际居住地社区户籍所在地社区本人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日序号月收入（元）年收入（元）工作单位（全称）单位性质从事职业（职务）健康状况联系电话柳州工贸大厦股份有限公司国有商贸基层管理员良好136 3300 2001家庭人均月收入（元）家庭年总收入（元）说明：1、“称谓”栏按顺序填写：本人、配偶、子女、父母等，共同申请的家庭成员之间应具有法定的赡养、抚养或扶养关系。2、“婚姻状况”栏请填写：已婚、再婚、未婚、离婚、丧偶等。3、“单位性质”填写：机关单位、事业单位、企业单位、个体工商户、其它等。4、“职务”填写：现任工作单位的最高职务。5、本表申请人及共同申请人填写顺序要求一致。5、“是否保障人口”：由城区住建工作人员勾选。6、来柳居住时间以居住证取得的时间为准。（二）申请人及共同申请人房产情况（由申请人填写） 自有房产或取得产权证的家庭住房总建筑面积为 平方米。现居住地（户籍所在地）房屋座落建筑面积（M2）房屋来源购买或租借时间产权人或出租人借住亲友产权房 租住单位宿舍 承租的市场住房直管公房 公共租赁住房 经济适用住房 限价普通商品房 房改房 集资房 拆迁安置房（含待入住） 商品住房 非住宅用房 其它住房借住亲友产权房 租住单位宿舍 承租的市场住房直管公房 公共租赁住房 经济适用住房 限价普通商品房 房改房 集资房 拆迁安置房（含待入住） 商品住房 非住宅用房其它住房说明：1、家庭人均居住建筑面积=家庭居住住房建筑面积总和参加申请人数（非住宅用房和向市场承租的住房面积不计入总和）。2、该房屋属于哪种房屋来源的请在该类别前的打“”，并在其余的内打“”，表中的必须不留空白。3、非住宅用房包括：店面、办公用房、厂房、仓库等。4、其它住房包括：城镇自建住房、农村自建住房等。5、向市场承租的非住宅用房不必填写。6、请按住宅和非住宅用房的顺序填写。（三）城区住建部门对申请人、共同申请家庭成员住房核查情况（城区住建工作人员填写） 区住建局核查人 1、商品住房 有 无 2、非住宅用房 有 无 3、房改房 有 无 4、直管公房 有 无 5、经济适用住房 有 无 6、廉租住房 有 无 7、集资建房 有 无 8、拆迁安置房（含待入住） 有 无 9、限价普通商品房 有 无10、其它住房 有 无 有住房情况产权人或出租人 ,地址1： 建筑面积 ，取得时间 产权人或出租人 ,地址2： 建筑面积 ，取得时间 其他 （四）申请人家庭类别（社区、街道工作人员填写） 申请 家庭属于类型 本市中等偏下收入住房困难家庭（一类） 本市新就业住房困难职工（二类） 外来务工住房困难人员（三类） 失地农户 其它特殊家庭（重点工程和保障性住房项目拆迁户）申请家庭 人均收入类别 “三老”人员和“五保户”低收入家庭 家庭人均月收入390元(含)以下 家庭人均月收入391元-890元(含) 家庭人均月收入 891元-1335元(含) 家庭人均月收入1336元-1780元（一类） 家庭人均月收入1336元-3337元含（二类） 家庭人均月收入1336元-2224元含（三类）申请家庭 成员构成实物配租户型 单间 一房一厅 二房一厅 申请家庭属于 优先实物配租类型 三老 五保 孤老 孤儿 重病 残疾 优抚对象 市级劳动模范 重点工程和保障性住房项目拆迁户说明：申请家庭属于的请在内打“”，为单选格，多选无效。申请人实际居住地社区或单位调查和初步审查意见：申请人及共同申请家庭成员中共有 人，在我辖区 号房居（租）住，属房，房屋产权人（公房承租人）为 。生活及收入情况：经办人： 日期：年月日负责人： 日期：年月日 社区（盖章）：申请人户籍所在地社区或单位协查意见：申请人及共同申请家庭成员中共有 人，在我辖区 号房居（租）住，属房，房屋产权人（公房承租人）为 。生活及收入情况：经办人： 日期：年月日负责人： 日期：年月日 社区（盖章）： 说明：实际居住地和户籍所在地不在同一处，户籍所在地社区出具协查意见。街道办事处初审意见：经审查，申请家庭提交的申请材料属实，家庭人均自有住房建筑面积为 平方米，家庭人均月收入 元，初定保障人口为 人，符合公共租赁住房条件，并进行了公示拟申报，建议：实物配租 住房租赁补贴金额 元/月审核人： 日期： 年 月日 街道办事处、镇政府（盖章）：说明：请在选择项内打“”；如有金额须填写。城区住建部门审核意见：经审核，申请人：符合申请条件，拟同意对申请家庭最终核定保障人口为 人，实施公共租赁住房保障为：单间 一房一厅 二房一厅 ； 住房租赁补贴金额 元/月。不符合申请条件及原因： 。审核人： 日期： 年 月 日 城区住建部门（盖章）：市住房和城乡建设委员会审批意见：经审核、公示，该申请人符合柳州市公共租赁住房申请条件，同意保障。审批人： 日期： 年月日 柳州市住房城乡建设委（盖章）申请公共租赁住房需提交的材料（提供的划“”）申请家庭须提交的材料：按要求填写的柳州市公共租赁住房申请表；身份证复印件；户口薄复印件；婚姻状况证明（离异需提供的离婚协议与子女抚养证明，丧偶需提供已故配偶房产证明）； 申请人及共同申请家庭成员收入情况证明材料与民政部门核定的： 柳州市市区低保审批表或柳州市城市低收入家庭认定审批表或柳州市申请公共租赁住房家庭收入认定表（只收其中一表）；社区公示及社区协查相关材料本市新就业住房困难职工家庭还应提交