肝胆科病历分析2ppt课件

肝胆科病历缺陷分析,质控办 朱小文主任医师,回顾肝胆一科肝胆二科肝胆三科肝胆五科的2010年5月12月环节病历抽查情况，对病历缺陷进行统计分析如下：,抽查病历构成情况,肝胆科2010年5月12月环节3级4级病历数据分析（共121例）,各类缺陷的病历份数占到总病历比例,注：有的病历同时存在两类至多类缺陷,各类病历缺陷分析,一签改缺陷,最常见上级查房病志未及时签改 入院记录上级医师未及时签改 会诊单无上级医师签字 入院医患谈话记录输血同意书术前讨论记录等无上级医师签字 手术同意书（特别是三四级手术）无上级医师签字,一签改缺陷,电子病历签名的问题：按照电子病历基本规范和湖南省病历书写规范与管理规定及病案医疗质量评定标准的相关要求，电子病历采用电子及手工双签名，而且签名要及时。 但结合实际情况，要求及时电子签名，有些病情危重的，电子及手工签名都要及时完成。病历最好满页打印。手工签名之后才能生效。,二医患沟通缺陷,最常见的是缺医患谈话记录，或医患谈话记录患者无签字 缺委托授权书，或无相关人员签字 如胸穿等有创操作无同意书 化疗，高压氧，造影等有后果的治疗，缺同意书,三书写缺陷,病志连续N天未书写，这种现象较严重 首志入院记录转科接收记录未按时完成 主诉冗长，概括不出主要问题 现病史就主要症状展开描述简单，缺伴随症状缺对鉴诊有意义阴性或阳性病史，诊疗过程病情演变记录不详细，起病有明显诱因的仍写无明显诱因,三书写缺陷,既往史缺药敏史输血史 病历分型错误，病情较复杂的，即便诊断清楚也请下C型，D型病历一定要下病重病危 拟诊讨论书写简单，分析不足。鉴别诊断只列出病名，无分析比较。 诊疗计划缺少护理级别，饮食，高血压要写监测血压，检查治疗不写具体项目,三书写缺陷,会诊记录病志回报不及时，会诊意见不执行也不写原因 病志套用格式千篇一律，不能体现病情变化，上级医师意见不及时记录 手术记录未及时完成，缺临床操作或有创操作记录,三书写缺陷,格式规范日期住址等填空缺项 任意涂改病历，字迹潦草，电子病历实行这种现象基本杜绝 再入院或多次如愿记录问题：再入院或多次院一般是指同一疾病住同一医院，住院号应该相同，不同疾病住同一医院写入既往史。,四诊断缺陷,诊断依据不确切的，不要盲目下诊断，建议C型病历多分析。诊断依据不足的应该多做辅助检查以求证实。 化验报告单或病理报告单病志回报不及时，发现异常病志不分析不及时采取措施，结果与病情不符不复查。,四诊断缺陷,三大常规乙肝凝血输血全套等检验结果不能缺项， 主要疾病的合并症，次要诊断书写病历时很容易被遗漏，要注意补充。 造影剂要严格皮试，病志中最好记录。,五治疗缺陷,诊断清楚，但未及时制定治疗方案，延误治疗的。 违反抗生素麻醉药品临床用血使用原则，不注意药物适应症和禁忌，药物用量的 药物使用和更改病志中一定要有记录。,六围手术期缺陷,术前比如低血钾高血压糖尿病肺部尿路感染等影响手术未及时处理。 术前血检胸片心电图等异常的一定要复查和进一步检查。 二级和二级以上手术术前小结术前讨论无针对性内容，或无上级医师（术者）审阅签改,六围手术期缺陷,手术安全核查表未按要求填写和签字 手术分级管理，不具备资格的记录中不要写成术者。 术前24小时内麻醉同意书手术同意书签名必须完善。 术后缺手术记录，手术记录未及时签字，术后连续三天无病志。,七其他,不具备执业资格的如研究生不能单独管理病人 三级查房缺少主治一级，可以由副主任医师代主治，但是要写成代主治查房,电子病历缺陷新特点,未及时打印病历，危重病人一定要及时打印。 缺电子签名和手工签名。 复制现象严重，格式虽然比以前规范，但内容更趋空洞，有的人一字不改从头贴到尾，不管病情是否变化。,电子病历缺陷新特点,因为拼音联想输入，有时候输入一串错字都不检查 各科病历模板有待进一步规范。 病历书写时粘帖一个模板当作病志，未签名未提交一律视为缺病志。,近期医疗质量检查发现的重点缺陷,一、病历签字问题,病历未及时打印，缺电子签名，缺手工签名。 希望以后最好一般病历满页打印，手术病历术前打印，危重病历及时打印。手工签名一定不能缺，不然病历无法律效力。,二、三级查房问题,三级查房核心制度，不能缺主治一级，实在没有副主任医师代主治查房。,三、手术安全核查表问题,手术安全核查表必须在麻醉之前执行，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方来核对，确认并签字。在离开手术室时由巡回护士检查、督促、完善核查记录单并归档。,四、手术分级问题,各级医师严格按照手术分级.的要求来实施手术，手术记录落款一定要是术者而且符合分级要求，不能代签或下级医师自己签字。,五、医患沟通医护沟通问题,各类告知书同意书一定要及时到位，不能漏签。 医护紧密沟通，医疗文书和护理文书做到一致。护理文书中有些生命体征和出入水量等的观察，医生要注意查看。医生下医嘱护士要认真核对再执行，觉得有问题及时沟通。,六、病理报告单,病理报告单有时候回报较晚，但病人已经出院。医师在病历中遗漏容易造成纠纷。 住院手术以后，病理报告单最好不要病人自己去拿。,总 结,启示一,抓好病历质量，从自身着手。 病历写得好的医师水平不一定很高，但是水平很高的医师病历肯定写的很好。 病历来源于临床，是临床实践的真实记录，医生要提高，就要从实践中不断总结，病历书写也是医生提高的一个重要途径，病历书写是医生的基本功。,启示二,病历记录既体现了医师对病人的责任心，又可以成为还原整个医疗过程保护医师的工具。 医师认真对待每一个病人是自己神圣的职责，首先要写好病历记录。基于质量安全意识，防范医疗风险，也得把病历写好。,启示三,书写病历要尊重客观性、规范性、及时性、完整性。 客观性是要符合真实情况，规范性保证医疗文书质量不能随意乱写，及时性和完整性则反映的是整个医疗流程的顺畅和全面。,启示四,抓好病历质量基于管理 病历质量虽然现在是三级管理体系，但是根本还是在于科室质控。 好的主任好的管理方法能保证一个科室病历的整体质量。,结束语,病历质量虽然只是医疗质量反映的一个方面，但是，俗话讲“一叶可以知秋，一管可