腹腔镜联合阴式手术在早期子宫恶性肿瘤治疗中的应用

腹腔镜联合阴式手术在早期 子宫恶性肿瘤治疗中的应用,陈龙,妇科手术治疗的热点微创,内镜手术 阴式手术 盆底重建 介入治疗,早期子宫颈癌手术选择,原位癌：锥切或筋膜外全子宫切除。 早期浸润癌：Ia1:全子宫切除。 Ia2-Ib1:广泛+淋巴结清扫 Ib2-II期:先期化疗后再行手术治疗 保留女性功能的手术：淋巴结清扫术+广泛性宫颈切除术（有生育要求的Ib1，包块2cm ) 卵巢移位 延长阴道长度 保留盆腔自主N功能的手术,早期子宫恶性肿瘤微创治疗,腹腔镜手术 阴式手术 腹腔镜+阴式手术 血管介入化疗栓塞,内镜设备更新 手术器械的改进 医生手术技巧的不断进步,科学技术代表生产力！,早期宫颈癌治疗的微创观念,经阴道宫颈椎切CKC 腹腔镜淋巴清扫+经阴道宫颈广泛切除术保留生育功能 腹腔镜下淋巴清扫+广泛全子宫切除术 腹腔镜下淋巴清扫及辅助下阴式广泛全子宫切除 腹腔镜下淋巴清扫+保留盆腔自主N功能的广泛全子宫切除术,宫颈广泛切除术,有强烈生育要求 无生育能力被损害的临床证据 临床分期：Ia2_Ib1 宫颈肿瘤直径2cm 、4cm ？ 阴道镜未发现宫颈内口上方有浸润 无盆腔淋巴结转移证据 无血管间隙受累,手术方法,腹腔镜下淋巴清扫：冰冻切片（+）更改治方（-）继续行经阴道宫颈广泛切除术。 根治切除满意：切缘5mm，行宫颈环扎，否则 切除更多的宫颈或改做广泛性全子宫切除术。 缝接残余宫颈和阴道粘膜。 手术范围：切除阴道穹窿，近端部份主韧带、和80%宫颈.,术中、术后并发症,血管损伤 膀胱、输尿管、肠道损伤 膀胱功能障碍?,治疗结局,2年复发率5%，与根治性全子宫切除相近 术后1年的妊娠率37%-61% 存在流产和早产的高风险,广泛全子宫切除术适应症,Ia2Ib1: 淋巴清扫+广泛性全子宫切除 Ib2II期病例可考虑：术前新辅助化疗 血管介入性局部化疗+栓塞,动脉血管介入化疗+栓塞,体会：骼内动脉或双侧子宫动脉化疗药物灌注+栓塞可使分期转，创造手术机会：介入前 介入后 优点：药物与肿瘤长时间接触、药物浓度比全身用药提高2-6倍、减少血浆蛋白结合率，提高疗效2-10倍。栓塞的作用使坏死病灶缩小。 化疗+栓塞：除增加手术可切除性外，也可改善预后。手术对减少年轻患者性欲下降、阴道变窄、性功能障碍较放疗组明显减少。其重要性在患者摆脱癌威胁后与日俱增,腹腔镜手术淋巴清扫部份,腹主动脉旁淋巴清扫（子宫内膜癌、卵巢癌 分期手术） 盆腔淋巴清扫 手术体会：淋巴清扫更直观、出血少,腹腔镜下卵巢移位,腹腔镜下卵巢移位 将可保留卵巢移位至 上腹腔侧壁并缝合固定2-3针 对于术后可能行放疗患者卵巢功能可很好的保护 对于年轻子宫颈癌患者由为重要,腹腔镜下宫旁组织及血管的处理,腹腔镜下宫旁组织及血管的处理+腹腔镜下 游离输尿管 高位结扎切断卵巢动静脉 处理左右子宫动脉 游离子宫直肠阴道间隔 切除宫旁组织及韧带,腹腔镜下大网膜及兰尾切除术,腹腔镜下大网膜切除 阑尾切除术 子宫内膜浆液性乳头状腺癌患者：无论分期早晚同卵巢癌手术，行分期探查、子宫切除+双附件+腹膜后淋巴切除+大网膜及兰尾切除 切除标本均经阴道取出。,阴式手术步骤,切除足够的阴道及袖口形成 分离宫颈膀胱及膀胱侧间隙（可经阴道游离输尿管） 切除足够的主韧带、骶韧带、宫旁组织 缝合阴道残端腹腔留置引流管 阴式手术部分,腹腔镜+阴式手术体会一,腹腔镜下处理部份子宫韧带：使阴式手术变的更简单、切除韧带及宫旁组织范围更广 腹腔镜下游离输尿管解剖层次更清楚，操作更直观 术中出血少，更少的手术时间,体会二,阴式手术可切除足够长的阴道 对于年轻女性可较为方便的行阴道延长手术，解决术后性生活的需要 联合阴式手术可以取长补短。所有病例均能经阴道非常满意的切除足够阴道、子宫主韧带、骶韧带及宫旁组织。 手术标本,保留盆腔自主N,首先寻找左右腹下神经丛 游离输尿管 寻找子宫深静脉支、膀胱静脉分支作为解剖标志 寻找盆丛及盆丛膀胱支：仅为N部分性保留 可双侧或单侧保留 未保留N者63%无残留尿，保留N者90%无残留尿 保留盆腔自主N,体会三,对Ib2II期病例可考虑：术前新辅助化疗后再行手术治疗 我院经验：DSA双侧子宫动脉化疗灌注+栓塞术，其优点如下：病灶包块缩小明显、术中出血少、杀死周围肉眼不见的卫星病灶、分期逆转为手术治疗创造条件,体会四,无论经腹、腹腔镜下手术、阴式手术处理膀胱宫颈间隙均易出现输尿管、膀胱损伤，我科认为：腹腔镜下可对损伤输尿管或膀胱修补。 在阴式手术过程中一但出现膀胱损伤时同样也可以在直视下用可吸收线行修补术，同时立时经尿管向膀胱注射美兰检查修补情况，术后均恢复良好,体会五,宫颈旁处理传统的手术方法处理宫颈旁组织及韧带均需钳夹、切断、缝扎并止血。由于阴道手术空间相对较小，对于初期开展该术式的手术医生来说相对较为困难 近年来，结扎速血管闭合系统Ligasure的应用，手术残端不用缝扎止血，处理宫旁组织、主韧带、骶韧带手术操作变得简单易行，切除范围足够。使用Ligasure后手术时间明显变短、出血明显减少、操作变得更简单,体会六,尿潴留及尿失禁：术中损伤支配膀胱和尿道的神经、子宫切除后导致膀胱失去支撑，过度后倾 子宫主韧带与膀胱宫颈韧带的切除范围、阴道切除范围与术后尿潴留也有很大的关联 与判断标准以及切除足够的阴道及韧带有关 保留N功能：可能会降低膀胱功能的影响,体会七,腹腔镜下淋巴清扫要求较高的手术操作技巧，阴式广泛全子宫切除同样也须要有对盆腔解剖结构深入了解及熟练的阴式手术操作技巧，否则不但不能发挥各自的优势，反而会增加手术的风险，也达不到恶性肿瘤的治疗要求和效果,微