护理文件书写ppt课件

护理文件书写 2014年3月,周秀莲,（一）护理文件的组成：,1.体温单、医嘱单、护理记录单首页、护理记录单(各专科表格)等组成；,（二）护理文件书写要求,（一）护理文件书写应使用黑签字笔。 （二）书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。 （三）书写应当使用中文和医学术语及通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （四）护理文件书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确。,（三）书写过程中出现错字,不能采用刀刮、涂、粘等方法掩盖。 书写当时发现错误将错字用黑签字笔在错字上1/3及下1/3划双横线，在其后继续书写。 如书写过后发现错误，同前法划双横线，在错字上方写正确的，并在正确的字后签名、注明修改年月日及具体时间。 所有的书写文件每页（面）修改3处。,注意：,数字、男女、左右、上下等原则性实质性问题不能修改。 例：数字：日期、时间、体重、血压等 左右、上下：左上肢、右下肢等,各项护理记录由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士职业资格的护士书写记录后，要由带教老师审阅，分别签署全名，不能代签名。（带教老师/被带教者） 文件书写记录时间要精确具体到分钟。写你所做的，做你所写的。不允许提前记录。 各科室如新增加专科特殊表格，应先向护理部申请，审核，备案通过后方可使用。,体温单,眉栏项目要填写齐全，不漏项，注意不要忘记写周数、页码。 性别选择将不要的项目用斜线划掉 转床、转科不在床号处记录，在第二页体温单记录新的科室、床号。 使用黑签字笔书写。,体温单,日期第一天写年-月-日，换页换月时写月-日，换年时写年-月-日。 住院日数从入院次日起记录 手术当日记录“手术”，次日起记录“1、2、3”直到第10日。 第二次手术记录“手术（2）”次日起在原有手术日数后写“/1、/2、”直到第10日。,体温单,当入院时间与手术时间、分娩时间在同一时间内，手术、分娩时间向后顺延。 手术日、手术标记以手术开始时间为准。 时间使用24小时计时法。夜晚12点半记作0:30，不要写成24:30。,体温单,描记栏 记录入院、分娩、呼吸心跳停止的具体时间 记录手术、种卡、转科、出院，不写具体时间 体温用蓝叉、脉搏用红点表示，使用红蓝铅笔绘制。 呼吸次数先下后上 用红色签字笔书写。,体温单,体温监测 入院体温正常患者，每天下午2点测体温并记录。 体温37.5，监测日四次体温，连续3天体温正常改常规。 体温38.5，监测Q4H体温，连续3天体温正常改常规。 进行物理降温要画降温符号，如遇体温不降反升画升温符号。 体温35 ，用蓝铅笔在34-35 之间竖写“不升”二字。,体温单,脉搏短绌时，用红点表示脉搏，用红圈表示心率，脉搏与心率之间用红斜线填满。 脉搏大于180次/分时，在顶端用红签字笔书写所测得的实际次数。,体温单,大便次数记录在当日下午栏内，注意是记录昨日下午2点到当日下午2点24小时的大便次数。 大便次数能数清时，记录大便次数。 大便失禁或无法数清时，记录“”。 注意下午入院或下午转科的病人，如转出科室未记录体温及大便次数时接收科室及时记录。,体温单,血压按照医嘱要求进行监测，记录在相应的上下午栏内。 超过日二次测血压者，在体温单上记录早6：00，下午2：00的血压，在护理记录单上记录所有测得的数值。,体温单,体重 入院当日应测量体重，记录在相应的上下午栏内。 如因卧床无法测量体重，应在相应栏内记录“卧床”，在可以测体重时，在当日记录在相应栏内。 每张体温单第一日要记录患者体重和血压。 入院超过一周要测量体重和血压，记录在相应的上下午栏内。,体温单,出入液量 每班在下班前1小时总结出入量，大夜班除总结本班出入量外，还要总结24小时出入量，并记录在当日上午栏内。 输液量、尿量、引流量按医嘱要求分别进行记录。,儿科体温单,在体重基数处写上出生体重，注意要写单位“g”，不要写成“9”。 儿科体温单在产科监测日二次体温，在新生儿科监测Q4h体温。 每日固定时间为新生儿称体重并记录，注意转科及出院日也要记录体重。,医嘱单,注意打印不留空行，不错行。 如打印重叠、模糊，要重新打印，保证清晰。 护士签字要清晰、可辨，避免潦草、模糊。 不同时间段要分别签字，同一时间段，上下签字，中间点点儿。,医嘱单,注意皮试要写结果， 阴性用黑签字笔记录（） 阳性用红签字笔写（+） 注意出院要打印医嘱，避免因匆忙漏打印医嘱。,医嘱单,患者转科要封医嘱。 新生儿转科由于系统原因无法封线。 新生儿为双胞胎时，注意住院号的区别，体温单要与医嘱单一致。 新生儿为在我院分娩的第二胎时，住院号直接为B1，注意体温单、护理单要与医嘱单一致。,护理记录单首页,认真填写各项目，做到无漏项。 需要选择的项目，把非选择的项目用斜线划去。 各评估项目不要有漏项，在项目前的方框内打勾即可。 所有异常项目均需在后面横线上写明异常的具体内容。,护理记录单首页,皮肤情况：注意手术疤痕与破损的区别 压伤评分、跌倒评分有异常时，把评分结果及给予的预防措施记录在其他处。 患者入院24小时内由责任护士完成。 注意各项填写正确，尤其是联系电话要记录正确，不要多一位或少一位数字。,护理记录单,意识 根据患者实际意识状态选择填写，如入院评估是A，则以后没有变化不用每次书写都写。 生命体征 只填写实际所测得的数值， 不需填写单位。,护理记录单,皮肤情况 根据患者皮肤情况选择填写，如完好、压疮、出血点、破损、水肿等，具体情况在病情观察及处理处填写。 伤口 根据患者伤口的实际情况填写，如干燥、渗液等。每班观察没有异常不写，有异常时记录具体情况及给予的处理。,护理记录单,三处空格可根据科室实际情况进行填写，如宫底高度、子宫收缩、阴道出血、胎心、引流等。 注意使用规范用语，如子宫收缩不要写成宫缩，宫底高度不要写成宫高等。 各科室专科护理观察内容，最好由一个写字较好的护士先添加好表头及单位，避免个人笔迹不同影响美观。,护理记录单,病情观察及处理 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化所采取的措施。 患者有病情变化，报告医生，口头医嘱继续观察者，记录医生姓名。,护理记录单,没有病情变化不需记录，取消原要求的每周记录1-2次病情。 转科、转记特护记录单时要封线。 出院不用封线。,新生儿护理记录单,眉栏处分娩时间要记录年-月-日，时间。 喂养方式、脐带 根据实际情况在相应的位置打钩即可。 大小便 直接记录次数即可。 特殊情况及处理 记录护士观察患者病情，根据医嘱及患者病情所采取的措施。,危重护理记录单,首次记录时要全面记录患者病情，从神志、意识、反应、生命体征、手术名称、麻醉方式、回病房时间、伤口情况、引流管情况、液路情况、卧位要求、皮肤情况、监护情况、各种仪器的设定参数及模式、特殊护理项目等。,危重护理记录单,及时记录各种用药名称、浓度、剂量、速度、用法等。时间精确到分钟。 生命体征中体温、脉搏、呼吸至少每日4次，血压遵医嘱监测记录。 抢救患者应随时记录病情变化，因抢救未能及时完成书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记。,危重护理记录单,病情观察要全面、连贯，有报告有处理有观察。 例如：患者有上消化道出血，遵医嘱给予肾上腺素冰盐水口服，要观察有无继续呕血，生命体征变化，有无黑便等。 例如：患者胸闷憋气，遵医嘱给予半卧位，鼻导管吸氧，2升/分，要观察病情有无改善，何时停吸氧。,危重护理记录单,持续心电监护患者，根据医保要求每班打印图纸，如图纸上显示床号、姓名、日期、时间者，直接粘贴在护理单上即可，如不能显示者，应手工填写在图纸上。 临时上监护患者，在开始监护和停监护时分别打印图纸并粘贴。,危重护理记录单,同一时间段所有记录在最后一行护士签字即可。 1.一次记录未结束，需要翻页时，最后一行要签字. 2.护士签字位置在该次记录最后一行，不要写完签字、贴图最后一行又签字。 危重护理记录单,出入量记录单,入量处记录每次进食水实际含水量，每次记录后签全名。 及时记录输液、输血量。 出量处记录尿量、呕吐量、大便、各种引流量。,出入量记录单,每班下班前1小时即0:00，7:00，16:00做小结，7:00除总结大夜班出入量外，还要总结24小时出入量，每次结量时书写总结时间，签名。,出入量记录单,入量总结：总入量XXX毫升，其中饮食量XXX毫升，静脉输液XXX毫升，输血XXX毫升。 出量总结：总出量XXX毫升，均为尿量；或其中出血XXX毫升，尿量XXX毫升，大便X次， XXX毫升。,出入量记录单,白班用蓝铅笔封线，在封线下方书写小结时间、小时数、出入量、签名。小夜班用红铅笔封线，大夜班用红铅笔双封线，将大夜班总结和24小时总结（或入院XX小时总结）封在双红线内。 如16:00,9小时小结：总入量，总出量，护士签字。,住院病案首页,注意责任护士及质控护士签字 质控日期要写全 生活能力评分结果要注意填写，入院及出院都要有评分结果，不要漏项。 附页各种护理文件页数要数清楚再填写，尽量不写3+1，3-1等。,各种知情同意书,注意写清楚姓名、住院号、日期。 家长签字时写清楚是否同意，避免划错位置。 家长签字要清晰可辨，地址尽量具体，留2个电话以备追访。 采血卡上签字人不是婴儿父母时，要注明与孩子的关系。,卡介苗登记,在大蓝本上登记接种日期、批号、剂量、接种人签字。 在新生儿记录单上记录日期、部位。 在婴儿体温单上相应时间段记录“种卡” 如出院时未接种要在病历上注明未接种原因。 所有记录均用红色签字笔记录。,新生儿入院登记本,每个活产婴儿都应登记，以免遗漏疫苗接种及疾病筛查采血。 注意乙肝结果登记，避免澳抗阳性患者漏登记。 记录疫苗接种时间、批号、采血时间。 登记2个联系电