感染性休克护理查房2ppt课件

,第一季度 感染性休克护理查房,一般资料,住院经过,入院诊断 ：1.休克原因待查：感染性休克 低血容量性休克？2.肺部感染 3.急性脑梗塞？4.电解质紊乱 低钾血症。5.营养不良。6.贫血。7.右眼白内障。8.双侧股骨头置换术后。9.胆囊切除术后。 现病史：2月前患者无诱因出现纳差，不思饮食，乏力，在获嘉县人民医院就诊，给予对症处理后，症状缓解出院。8天前患者再次出现食欲不振，纳差，伴少言寡语，但可用肢体示意自己意愿，无头晕、头疼等，未治疗。3天前家属发现患者神志不清，呼之不应，但有吞咽动作，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无腹痛、腹泻等，再次前往获嘉县人民医院住院，行头颅、胸部CT等检查，入院后患者血压下降，体温升高，最高至39C，心率增快，为求进一步诊治，急转入我院。发病来，未进食，大小便正常。 既往史:20年前右眼患白内障。15年前因股骨头坏死，做双侧股骨头置换术。2年前因胆结石，行胆囊切除术。无高血压、糖尿病等病史。无“肝炎“病史，无“结核“病史，无其他传染病病史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过敏史，无药物过敏史。,查房内容,护理措施与评价,ICU,急诊科,查房重点,复习感染性休克相关知识,相关护理诊断及护理措施,该患者病情观察的重点,入院时护理评估,主诉：纳差2月，再发8天，意识不清3天 查体：T36.5，P134次/分，R25次/分，血压依靠升压药维持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可见新鲜血性分泌物，右眼玻璃体浑浊，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。双下肢萎缩，全身低垂部位重度指陷性水肿。四肢肌力不配合，腱反射弱，双侧巴氏征可疑阳性。,实验室检查,辅助检查：（2015.09.07获嘉县人民医院）头部CT提示老年性脑萎缩，双侧额顶叶脑白质脱髓鞘。 胸部CT：提示肺部有感染，支气管炎，双侧胸膜增厚。 动脉血气分析：pH ：7.316;pCO2： 25.2 mmHg;pO2： 90.7 mmHg;K+ 2.4 mmol/L;Na+： 139 mmol/L;Cl- ：118 mmol/L 标准碳酸氢盐 ：14.7 mmol/L;ABE： -12.3 mmol/L。 9月10日02:30血常规：白细胞26.80 109/L;中性粒细胞百分比 86.50 %;*红细胞 2.94 1012/L;*血红蛋白 96.0 g/L;*血小板 22 109/L,血生化：K+2.75mmol/L，钙1.54mmol/L其中血小板、血钾、血钙危急值。,5/12/2019,9月10日09:55辅助检查：N端脑钠肽 6500.00 pg/ml;*白细胞 26.80 109/L;凝血酶原时间 15.20 S;中性粒细胞数 23.18 109/L;凝血酶时间 28.40 S; 尿素 15.2 mmol/L;嗜酸性粒细胞百分比 0.10 %;*尿酸 141 umol/L;*红细胞 2.94 1012/L;*血红蛋白 96.0 g/L;二氧化碳 16.0 mmol/L;*红细胞压积 0.29 L/L;钾 2.75 mmol/L;*氯 114 mmol/L;*钙 1.54 mmol/L;*血小板 22 109/L 患者血小板 钾等报危急值。 9月17日，血小板24 109/L 9月18日，血小板15 109/L,初步诊断：感染性休克，肺部感染,治疗措施：1.特级护理，禁食，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧；2.积极完善相关检查；3.建立静脉通道，液体复苏。2.抗感染、醒脑、抑酸、保肝等综合治疗。3.书面告病危，争取家属配合治疗。4.加强吸痰护理，勤翻身、叩背，促进排痰。5.必要时气管插管，机械通气。,补液实验,知识回顾,1、休克、休克的分类 2、感染性休克 3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症,知识回顾,知识回顾,定义： 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。,休克分类,感染性休克,定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。 临床表现 感染的表现 + 组织灌注不足的表现,我是主要病因哦,休克早期,休克期,休克晚期,实验室检查,影像学检查、血流动力学监测,常见原因,感染性休克,并发症： 1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症 2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱 3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病 4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍 5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压 6、 凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾 向。,术前护理难点,护理措施 难以分清主次， 顺序颠倒,观察病情不够细致， 延误治疗最佳时机。,护理诊断,有出血的危险,气体交换受损,清理呼吸道无效,体温过高,组织灌注不足,首优问题,水电解质紊乱,护理诊断,知识缺乏,睡眠形态改变,舒适的改变,语言沟通障碍,营养失调,中优问题,有皮肤受损的危险,针对此患者护理诊断排序,（一）组织灌注不足,护理目标：病人能维持充足的体液容量 护理措施：补充血容量是抗休克的关键。 1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。 3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察。,首优护理措施,（二）气体交换受损,护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围 护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。,（三）有感染的危险-与疾病本身有关,目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶 护理目标：病人体温逐渐降至正常范围； 护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。,根本措施,（四）水电解质平衡紊乱,护理目标：生化指标正常 措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、遵医嘱监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。,（五）疼痛,护理目标：患者腹痛逐渐好转 护理措施： 1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。 2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。 3.做各项操作时动作应轻柔。 4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。,护理目标：患者未发生相关危险 护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用