肝胆胰疾病病人的护理 ppt医学课件

,肝、胆、胰疾病 病人的护理,重点难点,1,1,门静脉高压病人的临床表现及护理措施,2,胆道疾病病人的临床表现,3,T管引流病人的护理措施,4,门静脉高压的病理生理,5,肝癌病人的护理措施,6,胰腺癌病人的临床表现,肝的解剖生理,肝是人体最大的实质性腺体，重约12001500g，外观楔形，大部分位于右上腹膈下，左叶达脾；上界相当于右锁骨中线第56肋间，下界与右肋缘平行。,2,肝的解剖生理,肝内管道系统及肝的分叶,3,肝的解剖生理,肝内管道系统及肝的分叶,4,肝的解剖生理,肝小叶是肝结构和功能的基本单位。,5,肝的解剖生理,分泌功能：分泌胆汁。 代谢功能：糖异生的主要器官；合成多种蛋白质，如清蛋白、球蛋白和多种凝血因子；脱氨和转氨作用；合成ALT等多种转氨酶；维持体内磷脂和胆固醇恒定；生成并储存维生素A，并储存其他多种维生素；灭活激素，如雌激素、抗利尿激素等。 生物转化功能：游离胆红素转化为结合胆红素。,6,肝的解剖生理,凝血功能：合成纤维蛋白原、凝血酶原及多种凝血因子。 解毒功能：如解毒药物、酒精等。 吞噬或免疫功能：即可产生免疫球蛋白和补体，又能吞噬并处理抗原抗体复合物、细菌、色素及其他碎屑，使其从血液中排除。 储备与再生功能：储备大量血液；肝有强大的再生能力，25%余肝能维持正常生理功能，肝部分切除后612个月可恢复原来大小。,7,肝脓肿,肝受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿，属于继发感染性疾病。 一般根据病原菌的不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。临床上细菌性肝脓肿较阿米巴性肝脓肿多见。,8,细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。 细菌性肝脓肿最常见的致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。 多继发于胆道及肠道感染。 全身其他部位的感染，也 可因血行播散而形成肝脓 肿。另外，邻近肝部的部 位发生感染时，细菌可经 淋巴系统侵入肝。,9,临床表现,全身中毒症状：寒战、高热是最常见的早期症状，体温可达3940，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快。严重时可发生脓毒症和感染性休克。,10,稽留热,弛张热,临床表现,肝区疼痛：由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人出现肝区持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵扯痛或胸痛。,11,临床表现,消化道及全身症状：由于细菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐；少数病人可有腹胀及顽固性呃逆等症状。,12,临床表现,查体：肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛。 若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部触痛； 巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态，甚至局限性隆起； 严重者可出现黄疸。病程较长者，常有贫血。,13,临床表现,并发症： 脓肿穿破入腹腔腹膜炎； 向上穿破膈下脓肿； 向胸内破溃脓胸； 左肝脓肿可穿破心包化脓性心包炎，严重者导致心包填塞。,14,辅助检查,实验室检查 血常规检查：白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒； 肝功能检查：可见轻度异常。,15,辅助检查,影像学检查 X线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限； B超：能分辨肝内直径2cm的液性病灶，并明确其部位和大小； CT或MRI：对诊断肝脓肿 有帮助。,16,辅助检查,诊断性肝穿刺 必要时可在肝区压痛是最剧烈处穿刺，或在超声探测引导下穿刺，抽出脓液即可证实，同时可行脓液细菌培养和药物敏感试验。,17,治疗要点,加强全身支持疗法，应用足量、有效抗生素控制感染。脓肿形成后，可在B超引导下穿刺抽脓或置管引流； 如疗效不佳应手术切开引流。 注意细菌性肝脓肿是严重感染，应早期诊断，及时治疗，以取得良好治疗效果。,18,护理诊断,体温过高 疼痛 营养失调：低于机体需要量 潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。,19,护理措施,一般护理 降温：高热病人及时应用物理降温或药物降温。 镇静止痛：应用镇静止痛药物，以减轻疼痛，保证休息。 加强营养：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食；必要时少量多次输血和血浆，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。,20,护理措施,病情观察 加强对生命体征和腹部情况的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿等严重并发症。,21,护理措施,治疗配合 遵医嘱给予足量、有效抗生素；注意用药时间、途径和配伍，观察药物的不良反应。 若发生脓毒症或感染性休克时，配合医生立即实施各项抢救护理工作。 病人取半卧位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脱落；每日用无菌生理盐水冲洗脓腔，注意观察引流液的量和性状；及时更换引流瓶，注意无菌操作；当每日脓液引流量少于10ml时，可拔出引流管，适时换药，直至脓腔闭合。,22,原发性肝癌,原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，好发于4050岁，男性多于女性。,23,病因,肝硬化：肝癌合并肝硬化比率在我国约53.990%； 病毒性肝炎：我国90%肝癌病人HBV阳性；临床上肝癌病人常有肝炎肝硬化肝癌的病史； 黄曲霉毒素：主要来源于霉变的玉米和花生等； 饮水污染：污染的水源中有大量的致癌和促癌物质； 其他：亚硝胺、烟酒、肥胖、遗传等。,24,分型,大体病理分型 结节型、巨块型、弥漫型 组织学分型 肝细胞癌、肝内胆管细胞癌、混合型癌,25,转移,门静脉系统转移：最常见。原发性肝癌侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统致肝内播散，甚至阻塞门静脉主干而引起门静脉高压症。 肝外血行转移：最多见于肺，其次为骨、脑等。 淋巴转移 直接浸润转移 腹腔种植性转移,26,临床表现,肝区疼痛 最常见和最主要的症状，半数病人为首发； 持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重； 结节坏死、破裂时，突发右上腹剧痛伴腹膜刺激征。,27,临床表现,消化道和全身症状 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等； 早期不明显，消瘦、乏力，晚期可伴有贫血、出血、腹水和水肿等；患者有不明原因发热，37.538，抗生素治疗无效； 伴癌综合症：较少见，低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。,28,临床表现,体征 肝大、肿块：为中、晚期肝癌最主要体征。进行性肿大、质硬、表面高低不平，呈结节状或肿块状； 晚期有黄疸和腹水。,29,辅助检查,实验室检查 甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断原发性肝细胞癌最常用的方法，也是最有价值的肿瘤标志物。 正常值20g/L； 诊断标准：AFP400g/L且持续4周或AFP200g/L且持续8周，并排除妊娠、活动性肝炎、肝硬化、生殖胚胎性肿瘤等，即可考虑肝癌。 影像学检查：B超、CT、MRI，肝动脉造影等； 肝穿刺活组织检查及腹腔镜探查,30,治疗要点,手术：早期手术切除是目前治疗肝癌最有效的方法。肝切除术包括肝叶切除术、半肝切除术、肝移植术等，一般至少保留30%的正常肝组织； 局部消融治疗：射频消融、微波消融、无水乙醇注射治疗、冷冻治疗等； 肝动脉栓塞化疗：中晚期肝癌非手术治疗中的首选方法； 其他：放疗、生物治疗、中医中药等。,31,护理诊断,恐惧 急性疼痛 营养失调：低于机体需要量 潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。,32,术前护理,一般护理 高热量、高蛋白、高维生素饮食；合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质摄入； 肝功能不良伴腹水者，严格限制水钠摄入； 遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药物。,33,术前护理,病情观察 加强腹部情况观察，告诫病人避免致癌肿破裂诱因； 如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，立即通知医生，准备抢救。,34,术前护理,改善凝血功能 监测病人出凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数； 术前3日开始给予维生素K1； 适当补充血浆和凝血因子。,35,术前护理,保肝治疗 保证充分睡眠和休息，禁酒； 遵医嘱给予支链氨基酸等保肝药物； 避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。,36,术前护理,预防肝性脑病 术前3日进行肠道准备； 术前3日口服链霉素或卡那霉素抑制肠道细菌； 术前1日晚清洁灌肠。,37,术后护理,一般护理 半卧位，1周后可逐步下床活动； 术后早期禁食，肠外营养，48h后肠蠕动恢复可进流食，以后逐步改为半流食及软食； 严密观察生命体征及引流情况。,38,术后护理,并发症护理 出血：术后48h专人护理，严密观察生命体征；术后半卧位，不鼓励早期活动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏；一般术后当日引流量100300ml，若液体量过多应警惕；若为凝血机制障碍出血，应给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、新鲜血等；如有必要，做好手术止血准备。,39,术后护理,并发症护理 膈下脓肿：多发生于术后1周左右。措施：保持引流通畅，严格无菌操作，预防脓肿形成；脓肿形成后穿刺置管引流，加强冲洗和吸引护理；鼓励病人半坐位，以利于呼吸和引流；鼓励病人多饮水，高热者物理降温；营养支持与抗生素治疗。,40,术后护理,并发症护理 胆汁瘘：因肝断面小胆管渗漏或胆管结扎线脱落所致。措施：调整引流，保持通畅；穿刺引流局部积液；如发生胆汁性腹膜炎，应尽早手术。,41,介入治疗护理,治疗前准备 做好解释工作； 做好各项必要检查，如出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等； 做好穿刺部位皮肤准备； 术前禁食4h。,42,介入治疗护理,预防出血 术后平卧，穿刺肢体制动6h； 穿刺处沙袋压迫1h； 观察局部皮肤情况及穿刺侧末梢动脉搏动。,43,介入治疗护理,导管护理 妥善固定，防止脱落； 无菌操作，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎； 防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液23ml冲洗导管。,44,介入治疗护理,栓塞后综合征 肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞计数下降等临床表现，称为栓塞后综合征； 措施：控制发热、镇痛、镇吐，当白细胞4109/L时，暂停化疗应用升白细胞药物，并嘱病人多饮水，以减轻药物对肾的毒副作用。,45,门静脉高压,指门静脉血流受阻、血液瘀滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。,46,病因分类,肝前型 如急性阑尾炎引起的肝外门静脉血栓，上腹部肿瘤对门静脉或脾静脉的浸润、压迫等； 肝内型 在我国最常见，如肝炎后肝硬化，南方的血吸虫病肝硬化等； 肝后型 各种原因导致的肝静脉流出道受阻，包括肝静脉、下腔静脉甚至右心。,47,病理生理,脾大、脾功能亢进 充血性脾大； 长期充血引起脾内纤维组织和脾组织再生，继而发生脾功能亢进。,48,病理生理,静脉交通支扩张 交通支大量开放、扩张、扭曲，形成静脉曲张； 食管下段及胃底黏膜下静脉：最早、最显著； 直肠上、下静脉丛； 脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支。,49,病理生理,腹水 肝功能减退引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降； 门静脉系毛细血管静水压增高，组织液回吸收减少； 肝内淋巴液外漏； 醛固酮和抗利尿激素灭活减少。,50,临床表现,脾大、脾功能亢进 不同程度脾大，早期质软，晚期质硬活动度差； 外周血细胞减少，如出血、贫血、感染。,51,临床表现,呕血、黑便 食管胃底曲张静脉破裂出血所致； 凝血因子与血小板减少，致出血难以自止； 最危险的并发症。,52,临床表现,腹水 腹胀、气急、食欲减退； 移动性浊音阳性，脐疝等。,53,临床表现,其他 多数病人有疲乏、厌食、虚弱无力； 其他还有面色灰暗、黄疸、下肢水肿、胸腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣等。,54,辅助检查,血常规 肝功能：白球比例倒置、凝血酶原时间延长 食管吞钡X线 B超,55,图：食管吞钡X线摄片,治疗要点,手术适应症 食管胃底曲张静脉破裂大出血，经非手术治疗2448h无效。 手术包括断流术和分流术。 严重脾大伴脾功能亢进 脾切除术。 肝硬化引起的顽固性腹水 腹腔-静脉转流术。,56,治疗要点,断流术：在脾切除的同时，阻断门-奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。,57,治疗要点,断流术：在脾切除的同时，阻断门-奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。,58,治疗要点,分流术：选择门静脉系和腔静脉系的主要血管进行吻合，使压力较高的门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。,59,护理诊断,恐惧 营养失调：低于机体需要量 潜在并发症：低血容量性休克、肝性脑病、静脉血栓形成。,60,护理措施,注意休息 术前保证充分休息，以增加肝血流量，有利于保护肝功能。,61,护理措施,饮食护理 术前高热量、高维生素、低脂饮食，限制蛋白质摄入量； 分流术后严格限制蛋白饮食，以预防肝性脑病发生； 忌粗糙和过热饮食，忌烟酒。,62,护理措施,预防出血 避免劳累及恶心呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹压增高的因素； 避免干硬食物、过热食物或刺激性食物； 口服药片研末服用； 手术前一般不置胃管。,63,护理措施,加强营养、保肝护理 营养不良者，输入支链氨基酸、清蛋白或血浆； 贫血及凝血障碍者，可输新鲜全血及维生素K； 使用保肝药物，如肌苷、辅酶A、葡醛内酯等； 补充维B、C； 避免使用肝毒性药物，如巴比妥类、氯丙嗪等； 术前35日静滴GIK溶液。,64,护理措施,分流术护理 术前23日口服抗生素减少肠道氨的产生；术前1日清洁灌肠；脾-肾分流术前检查肾功能。 术后积极预防血管吻合口破裂出血：术后1周绝对卧床，翻身动作宜轻柔，保持二便通畅，做好生活护理。,65,护理措施,脾切除护理 术后2周内定期查血小板计数，600109/L时，给予抗凝处理，以防形成静脉血栓； 脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。,66,护理措施,腹腔引流护理 术后膈下置引流管，保持通畅，必要时负压吸引； 注意引流液性状和量； 每日更换引流袋，注意无菌操作； 术后23日，每日引流量少于10ml时拔管。,67,健康指导,饮食：少量多餐，高热量、高维生素饮食；避免粗糙、干硬及刺激性食物；肝功能受损及分流术后病人限制蛋白质摄入；有腹水病人限制水钠摄入。 生活：充分休息、避免劳累；避免腹压增高因素；保持良好心情；指导戒烟、酒。 定期复诊。,68,胰腺癌,胰腺癌是预后最差的恶性肿瘤之一，号称“癌中之王”； 早期的确诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低； 好发于40岁以上，男性多于女性； 多发于胰腺头部，约占75%，其 次为体尾部，全胰癌较少见。,69,病因,病因尚未确定，可能与吸烟、高蛋白和高脂肪饮食、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素等有关。,70,临床表现,上腹饱胀不适和上腹痛 是最早出现的症状。并向肩背部放射。 而胰体、尾部癌出现腹痛症状往往已属晚期。 晚期病人呈持续性腹痛，并出现腰背痛，腹痛多剧烈，影响睡眠和饮食。,71,临床表现,黄疸 是胰腺癌病人的主要症状，特别是胰头癌，因其接近胆总管，使之浸润或受压迫，造成梗阻性黄疸。 呈进行性加重，尿呈茶色（胆红 素尿），大便呈陶土色，出现皮 肤瘙痒。 肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆 囊常可触及。,72,临床表现,消化道症状 早期上腹饱胀、食欲缺乏、消化不良，可出现腹泻。 后期出现恶心、呕吐、呕血或黑便，常系肿瘤压迫或浸润胃和十二指肠所致。,73,临床表现,消瘦和乏力 病人在短时期内即可出现明显的消瘦和乏力，同时可伴有贫血、低蛋白血症及营养不良症状。,74,2000年,2005年,2008年,临床表现,腹部肿块 属晚期体征。肿块位于上腹部，形态不规则，大小不一，质硬、固定，可伴有压痛。,75,辅助检查,实验室检查 可有血清碱性磷酸酶增高； 血清胆红素进行性增高。 免疫学检查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。,76,辅助检查,B超 首选方法。胰腺有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在2cm以上的癌肿。,77,辅助检查,CT 能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系，以及腹膜后淋巴结转移情况。,78,辅助检查,经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 可了解十二指肠乳头部及胰管、胆管情况，了解阻塞部位和性质，并可取活检。,79,治疗要点,手术治疗为主。 胰头癌的根治性手术为胰头十二指肠切除术（Whipple手术），切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。,80,护理诊断,焦虑 慢性疼痛 营养失调：低于机体需要量 潜在并发症：术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等,81,护理措施,一般护理 术前给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采取肠外营养支持； 术后给予静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡；根据需要适当补给全血、血浆或清蛋白等； 皮肤瘙痒者，可用止痒药物涂抹，避免指甲抓伤皮肤； 疼痛者给予有效止痛护理； 手术前安置胃管； 做好其他常规术前准备的护理。,82,护理措施,病情观察 术后密切观察体温、呼吸、脉搏、血压； 监测尿量、血常规、肝肾功能； 注意意识和黄疸的变化； 注意监测血糖、尿糖和酮体变化。,83,护理措施,保肝措施 至少在术前1周执行保肝治疗措施，手术前要使凝血酶原时间正常。注意补充维生素K。,84,护理措施,控制糖尿病 部分胰腺癌病人手术前合并糖尿病。遵医嘱用胰岛素控制血糖在7.28.9mmol/L，尿糖为（-）（+），无酮症酸中毒时考虑安排手术。,85,护理措施,预防感染 遵医嘱手术前1日开始使用抗生素。必要时手术前3日口服肠道抗生素； 手术前1日清洁灌肠； 术后遵医嘱继续应用抗生素预防感染。,86,护理措施,引流护理 了解各种引流管的部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等； 注意妥善固定，观察与记录各种引流管每日引流量和引流液的色泽、性状，警惕胆瘘和胰瘘的发生。 腹腔引流管一般放置57日，胃肠减压管一般留至胃肠蠕动恢复，胆管引流管约需2周左右；胰管引流在23周后可拔除。,87,健康指导,40岁以上病人，出现持续性上腹痛、闷胀、食欲缺乏、消瘦，应及时到医院就诊； 病人出院后如出现消化不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后，剩余胰腺功能不足，适当应用胰酶可减轻症状； 出院后按时复诊。,88,胆道疾病,胆道疾病：包括胆石症、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道肿瘤和畸形等，各种疾病之间相互联系，相互影响，互为因果。,89,胆石症病因及分类,按胆石的成分： 胆固醇结石：以胆固醇为主要成分。由于饮食、代谢因素使胆固醇呈过饱和；胆囊收缩功能紊乱致胆汁瘀滞。 胆色素结石：以胆红素为主，与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁瘀滞等有关。 混合性结石,90,胆石症病因及分类,按胆石的部位： 胆囊结石：约占50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石； 肝外胆管结石：大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石； 肝内胆管结石,91,急性胆囊炎病理类型,急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。,92,急性梗阻性化脓性胆管炎,病因 最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。,93,急性梗阻性化脓性胆管炎,病理 由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁瘀滞，继发急性胆管炎。 胆管组织充血、水肿、渗出，使梗阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。,94,胆道蛔虫病,病因 胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等致蛔虫上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，蛔虫即可钻入胆道。,95,胆道蛔虫病,病理 引起Oddi括约肌痉挛诱发胆绞痛； 诱发急性胰腺炎； 虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染和肝脓肿等； 蛔虫残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。,96,临床表现,胆囊结石 约20%40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。,97,临床表现,急性胆囊炎 胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射； 多伴有恶心、呕吐；发热； Murphy征阳性，有时可触及肿大的胆囊； 并发症：局限性或弥漫性腹膜炎、胆管炎或胰腺炎。,98,临床表现,慢性胆囊炎 不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状； 右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。,99,临床表现,肝外胆管结石与急性胆管炎 肝外胆管结石一般可无症状，但并发急性胆管炎时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。 肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝脓肿、胆源性胰腺炎等并发症；反复发作，可导致胆汁性硬化。,100,临床表现,肝内胆管结石与胆管炎 当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。 若未能及时治疗可并发胆管积脓或肝脓肿。,101,临床表现,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。,102,临床表现,胆道蛔虫病 症状与体征不相符，症状重而体征较轻； 突发剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有可见蛔虫。 疼痛可反复发作，间歇期内可无任何症状； 黄疸较少见或较轻； 若继发感染和胆道梗阻时，可出现急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。,103,辅助检查,B超检查：是普查和诊断胆道疾病的首选方法。,104,辅助检查,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查； 通过造影可显示胆 道系统和胰腺导管 的解剖和病变。,105,辅助检查,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和 鉴别诊断。,106,辅助检查,术中或术后胆道造影：胆道手术中，经胆管置管注入造影剂，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。 术后可经T管注入 造影剂以判定有无残 余结石或胆管狭窄。 胆道T管拔管前，一 般常规行胆道造影。,107,治疗要点,胆囊结石与胆囊炎：胆囊切除术是最佳选择，包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。,108,腹腔镜胆囊切除术,109,时长6分12秒,治疗要点,胆管结石：以手术治疗为主 原则：手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。 方法：胆总管切开取石加T管引流术。胆管空肠吻合术。,110,治疗要点,AOSC 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，术前应用足量有效的抗生素控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。 方法：胆总管切开减压加T管引流术。,111,治疗要点,胆道蛔虫病 原则：以非手术治疗为主； 方法：解痉镇痛，可用阿托品和哌替啶；利胆驱虫；应用适当抗生素防治感染。,112,护理诊断,焦虑 急性疼痛 体温过高 营养失调：低于机体需要量 潜在并发症：感染性休克、体液代谢失衡。,113,护理措施,饮食护理 胆道疾病病人应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。 肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。 对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液。,114,护理措施,对症护理 黄疸病人皮肤瘙痒 炉甘石洗剂止痒，温水擦浴； 高热 物理降温； 休克 抗休克治疗； 腹膜炎 执行急性腹膜炎的有关护理。,115,护理措施,病情观察 术前：注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼