颈内动脉狭窄的外科治疗

关于颈动脉狭窄的外科治疗,周景义 2014.10,脑卒中和动脉狭窄,国内第一死因，具有高发病率，高死亡率，高致残率和高复发率的“四高”特点 新发卒中病例约为200250万，死亡人数约150万，每年造成的直接经济费用高达400多亿元 超过80%是缺血性脑卒中 约20-30%缺血性脑卒中与颈动脉狭窄有关,颈内动脉狭窄患病现状,约30%的缺血性脑卒中由颅外段狭窄病变所导致 动脉粥样硬化占90% 多数颈动脉狭窄患者因症状来诊，不少患者就诊时已完全闭塞 无症状者主动性差，高危人群筛查很重要,颈动脉狭窄程度测量,1.（1-md/C） North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) 2. (1-md/B) MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) 3. (1-md/A) Common carotid method (CC),无症状颈动脉狭窄与卒中风险,早期研究显示75%无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5% 积极的药物治疗，无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低,Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST),无症状患者 年龄75岁 超声发现狭窄程度70% 立即CEA使得5年脑卒中的发生率从12%将为6% （Lancet. 2004 May 8;363(9420):1491-502.）,ACST-2正在进行 比较无症状患者CEA和CAS疗效,http:/www.nds.ox.ac.uk/acst,症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险,症状性颈动脉狭窄在18个月的内科药物治疗随访（NASCET）,外科手段,预防和改善脑缺血发作外科干预 预防和改善脑缺血发作外科干预 预防和改善脑缺血发作外科干预 动脉狭窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术 动脉狭窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术 动脉狭窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术,预防和改善脑缺血发作外科干预 预防和改善脑缺血发作外科干预 动脉狭窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术 动脉狭窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术,预防和改善脑缺血发作外科干预 动脉狭窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术,双侧颈动脉狭窄,双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重或有症状侧优先 常见重度狭窄病变短期内转变为闭塞病变 颈动脉短段闭塞是否需要手术有争议 颈动脉完全、长段闭塞者不推荐手术 闭塞时间短，闭塞段不长，特别是对侧病变也较严重者建议先开通闭塞侧病变,抗血小板药物的使用,CEA术后抗凝治疗显著增加伤口血肿发生率，但不能改善30天内脑卒中/死亡率发生率 建议：围手术期单抗血小板 术中是否需要鱼精蛋白中和肝素 中和组(n=75)和不中和组(n=50) 术中止血时间:中和组不中和组 术后第一天引流量和术后总引流量，中和组不中和组 围手术期脑卒中/死亡率及伤口血肿发生率无显著差异,高质量手术的有力保证,科学准确的术前评估，设计选择合理的治疗方式 合理选择治疗时机、手术方法、麻醉方法、器械耗材 团结协作的治疗团队（手术，影像、麻醉、监护） 治疗病例达到一定数量，有较低的死亡和卒中并发症发生率，治疗效果理想 注重术中脑血流监测：合理运用转流管和补片 丰富的手术经验：精细、规范的手术操作 围手术期的合理用药,目 录,病例介绍,14年9月止，共手术111例 男性占绝对优势，92人，女性仅占11人 年龄最小46岁，最大84岁 右侧63例，左侧48例 50岁以下1例，5059岁25例 6069岁40例，7079岁42例，80以上3例 平均年龄67.6岁,几个病例介绍,CASE 1 男性，55岁 发现右侧肢体乏力伴语言障碍7天 查体：伸舌略右偏，右上肢4+级，右下肢4级 当地MRI示：左额顶叶及岛叶梗死灶 当地B超：左颈内动脉部分狭窄。,斑块 or 血栓,2014-01-15,2014-02-19,2014-03-18,Case 2,男性，66岁 因“左侧肢体乏力伴口齿不清约2小时”于2014-04-07，13:45入院 CTP“右侧大脑前、中动脉供血区较对侧CBF、CBV减小，MTT、TTP略延长 MRI 右侧额顶颞岛叶多发新近梗塞灶；右侧大脑M2段起始处管腔稍窄，周围侧枝血管稍增多,2014.4.7 CTA双侧颈动脉分叉部混合斑块，管腔中重度狭窄；右侧颈内动脉全程血栓形成。,Right,Left,2014.4.7 B超,双侧颈动脉内膜中膜局部增厚，较厚处约0.16cm，内膜不光整，颈动脉内可见散在不规则形高回声团，以颈动脉分叉处为明显，左侧较大者约0.11cm，右侧较大者约0.85cm，附着于动脉壁，后方伴声影，动脉腔未见狭窄，动脉内彩色多普勒血流充填良好。,2014.4.7 DWI,治疗上给予速碧林（肝素）皮下注射，出院后改用华法林口服,2014-4-30 CTA检查,Right,Left,夹层 or 斑块,右侧颈内动脉内膜剥脱术,Case 3,男性 67岁 突发左手抓握无力，言语不清1天 查体：左侧鼻唇沟稍浅，余神经系统（-） MRI：右侧额叶新近腔隙性梗塞。两侧基底节区及半卵圆中心多发脑腔隙，部分梗死软化灶。脑白质疏松改变，基底动脉迂曲。,解剖变异,Right,Left,手术视频,失败病例,术前CTA,手术视频,术后当