新生儿常规液体疗法ppt课件

新生儿液体疗法及 新生儿低血糖,广中医儿科 王丹谊,液体疗法的意义,体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面。刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。,一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素,1、胎儿和新生儿体液总量和分布特点 ： 胚胎发育初期，体内95%由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。因此与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液。,由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩(主要是细胞外液) 和排出过多的电解质 (主要是Na+) 的过程，因此在生后头几天新生儿 可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理性体重下降。胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长。生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多PDA、IVH、BPD发病率增高。,2、 不显性失水,不显性失水(IWL)是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤(70%) 和呼吸道(30%)的蒸发失水，但不包括出汗。在不同疾病、不同环境下IWL量差别较大： 新生儿成熟度：越早产的婴儿IWL量越大。出生后随着日龄的增长，皮肤角化层迅速成熟，至第一周末IWL可明显减少。, 呼吸率：任何可引起每分钟通气量增加的因素都可增加经呼吸道的IWL。 体温每升高1，代谢率增加10%，IWL增加1030%。 提高大气或吸入气的湿度可减少IWL30%。 啼哭和活动时IWL可增加3070%。 光疗或远红外辐射热下，由于环境温度升高，IWL可增加50150%，这对VLBW儿的影响尤为重要。但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩在婴儿身上，则可使IWL减少3050%。,3、肾脏对水和电解质的调节,胎儿的肾脏发育在胎龄34周完成。所以胎龄 34周的早产儿，当静脉供给大量液体或电解质时，就不能及时有效地增加尿量而易致钠水潴留。新生儿肾脏浓缩功能较差。所以新生儿尤其是早产儿对水摄入不足的耐受能力较差。由于VLBW儿GFR低和远曲小管对醛固酮不敏感，以及VLBW儿常有酸中毒和负氮平衡，因此在生后头2天内易发生高钾血症。随着日龄的增长，肾脏的排钾功能逐渐改善。,4、内分泌对水和电解质平衡的影响,抗利尿激素(ADH) 与醛固酮在新生儿期能起作用，但早产儿对其不敏感。当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起ADH分泌增多而产生抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和严重的低钠血症。血渗透压降低和尿渗透压升高是其特征。此时必须严格限制入液量(每天3050ml/kg)，钠盐只需维持生理需要量(每天23mmol/kg)。增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情加重。,二、液体疗法,1、正常新生儿维持液需要量 维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量。体液通过三个途径从体内丢失：经皮肤和肺的IWL；经肾脏的丢失；和经胃肠道的丢失。,对于一个基础情况下的足月新生儿，IWL大约为每天20ml/kg，尿量取决于水的摄入量、肾脏的浓缩功能和需经肾脏排泄的溶质负荷，约每天2550ml/kg，大便中水的丢失约为每天510ml/kg，若体重增长按每天1020g/kg计算，生长所需的水大约为每天10ml/kg。,新生儿在生后第一周，粪便中丢失的水很少，生长也还未开始，甚至在生理性体重减轻时，允许负水平衡每天10ml/kg。因此对足月新生儿生后头几天所需的维持量约为每天60ml/kg (IWL 20ml/kg + 尿量50ml/kg-负水平衡10ml/kg)。随着日龄增长和开始肠道喂养，肾溶质负荷和粪便中丢失增加，以及生长发育所需水，至生后第2周，足月儿维持液需要量应增加至每天120150ml/kg。,而早产儿维持液需要量较大，因为早产儿的IWL较高，且随出生体重或胎龄的减少而增高。因此生后第1天小早产儿大约需要维持液为每天80ml/kg (IWL 60ml/kg + 尿40ml/kg-负水平衡20ml/kg)。生后第23周应增加至每天150ml/kg。对1000g的ELBW儿由于IWL极高，维持液的需要量可能更高。,正常新生儿液体每日需要量（ml/kg）,出生时体重（g）2500 生后第1日 80110 7090 6080 4060 生后第2日 100120 80110 70100 6080 生后3-7日 120140 100130 90110 7090 7日 140180 120180 120160 120150,三、补充电解质 、微量元素等,电解质的需要主要根据不显性损失和尿液的排泄，第1日尿量少可不补充电解质，生后因红细胞的破坏，血钾升高，3天内不补钾；自发性利尿排钠多，可导致低钠，日龄越少，越明显，2天后可补钠 。,补液目的： 1.维持血钠 135145mmol/l 2.维持尿量1ml/kg/h，尿比重 1.012 3.维持体重在生理性下降的范围 之内(515%)。 4.在营养摄入足够的情况下每天体重增加 2535g/日。,补液特点： 1.日龄越小，补液越多。 2.早期新生儿因细胞外液的丢失，可有生理性体重下降的过程。 3.补液量一般每日增加1520ml/kg 。 4.早期补液可以无张力或低张力。,四、新生儿热能的需要量,上述能量来源比例（热卡）： 糖 4050% 脂肪3040% 蛋白质715% （糖1克=4Kcal热量； 氨基酸1克=4Kcal热量 脂肪乳1克=9Kcal热量） 混合后以输液泵持续均匀输入，时间18小时,葡萄糖用量：,氨基酸，脂肪乳剂用量： 1.脂肪乳剂 0.51mg/kg/d渐增至2.53.5mg/kg/d，10%脂肪乳剂脂肪含量高，甘油三酯，胆固醇均高。20磷脂含量合理，较好。 脂肪乳剂可和胆红素竞争白蛋白受体，增加黄疸的危险，在黄疸病人应慎用。 2.氨基酸 0.51mg/d 渐增加2.53.0ml/kg/d 非蛋白热卡50卡/kg/天，才用氨基酸，否则氨基酸作为能量消耗，不能达到正氮平衡。,上述的维持液需要量仅仅是理论上的估计，适用于适中温度和相对湿度3050%环境下的正常新生儿。许多因素都可影响维持液的估计，如远红外下需水量应增加每天4560ml/kg，光疗下需水量应增加每天20ml/kg ，而在机械通气时吸入充分湿化的气体应减少需水量每天10ml/kg等。当存在肾功能衰竭、心力衰竭、PDA时也必须限制入液量。,液体疗法期间，要定期记录出入量，监测内容包括体重、尿量、尿比重、血糖、尿糖、血pH和电解质等。若尿量每小时4ml/kg，应限制液体摄入量，以免补液过多，若血Na+ 150mmol/L，则提示入液量不足或补钠量过多，均应重新设计补液方案。,新生儿低血糖的危害与防治,新生儿胰岛反应差，胰岛分泌少，受体器官对胰鸟素敏感下降，对血糖变化不敏感，易致血糖波动 。,病例报道,1.男性， G1P1 剖宫产出生，胎龄41周，出生体重3350g，出生史无殊。 2. 父母无糖尿病史。 3. 患儿生后因母亲无泌乳，仅予开水喂养。 4.生后47h 开始出现反应差、全身阵发性发绀，伴四肢震颤、呼吸暂停， 无发热、呕吐。,5.查体：T36.2，R38 次/分，HR144 次/分，SpO2 90%，反应差，哭声减弱，面色发绀，皮肤弹性差，前囟平软，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，肺部( - ) ，心音稍低钝，频发早搏， 6 次/分，无杂音，腹部( - ) ，四肢肌力、肌张力稍差，各原始反射均减弱。 6.辅助检查：血糖值0.7mmol /L。 7.治疗：10%葡萄糖注射液静脉注射，续以葡萄糖液8mg/kg.min 维持。 8.治疗结果：好转。,问 题,1.新生儿科或产科医生警惕到新生儿低血糖的发生了吗？ 2.低血糖在新生儿中的危害到底有多大？ 3.发生了低血糖该怎样处理？ 4.经过处理后什么时候才能认为低血糖已经纠正并且平稳？,诊断标准（既往）,足月儿：最初3d 内血糖低于1. 7mmol/ L ，3d后血糖低于2. 2mmol/ L。 早产儿及小于胎龄儿：最初3d 内血糖低于1. 1mmol/ L ，3d后血糖低于2. 2mmol/ L。,诊断标准（当前）,国内外趋于低血糖统一诊断标准为：血糖低于2.2mmol/ L即诊断 ，不强调是否为足月儿或早产儿，亦不以日龄分界。,病 因,新生儿因素： 生理因素：产能少，消耗大 病理因素：早产儿，小于胎龄儿 母亲因素： 生理因素：产乳少，缺乏哺喂经验 病理因素：糖尿病，妊娠高血压综合征、妊娠胆汁淤积,损伤机制,1.葡萄糖是人体代谢尤其是大脑代谢的基本的主要的能量来源，又是合成许多物质的前身。 2.葡萄糖是新生儿期脑组织代谢的唯一能源 3.低血糖主要损害新生儿中枢神经系统，即影响新生儿脑神经树突分支及新形成的神经突触。 4.低血糖持久 可造成脑组织 坏死，即当前所谓的低血糖脑病。,因为中枢神经系统的唯一能量来源是糖，低血糖影响脑代谢，最先为大脑皮层和小脑，其次皮层下中枢，严重者出现延脑生命中枢障碍。 5.国外的回顾性分析发现新生儿期低血糖症与2岁后孩子的认知、社会适应性发育及智力商发育有密切关系。 6.新生儿期低血糖症尚可能与学龄期常见的多动症、学习困难综合症有联系。,新生儿低血糖临床表现,缺乏特异的临床表现 开始患儿出现面色苍白，出汗较多，软弱无力，哭吵要吃奶等。如低血糖不能及时纠正，可出现嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸增快、呼吸暂时停止等严重表现。,治 疗,无症状低血糖 :静滴10 %葡萄糖，按68mg/ (kg min) 症状性低血糖 :静滴10 %25 %葡萄糖24ml/ kg ，速度1ml/min ，后用葡萄糖液68 mg/ (kg min) 维持。 注意输糖速度应 15mg/ (kg min) 。,上述处理措施无效怎么办？,1.皮质类激素：氢化可的松琥珀酸钠510mg/kg.d，分24次静注；或强的松2mg/kg.d，可连用23天。 2.胰高血糖素：0.51mg/kg.d，最大剂量2 mg/kg。,监 测,1.静脉补糖后30分钟立即复查微量血糖，如仍低于2mmol /L，可重复静注葡萄糖液。 2.血糖正常后第1天请遵从下列监测步骤： 1h2h4h8h12h24h 3.以后每天监测1次微量血糖，连续3天，如果均正常，可以停止监测微量血糖。