高血压的规范化治疗.pptx

高血压的规范化治疗,2018.3.22,高血压不是单纯的血压 读数而是心脑血管事件链的重要一环,高血压引起的并发症,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,一、高血压的病理改变,动脉 细小动脉硬化玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚，管腔狭窄 血管壁重塑或重构 大中动脉粥样硬化,病理改变,心脏 左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病,病理改变,3.大脑 微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗,脑出血,脑梗塞,病理改变,4.肾脏 肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩 肾功能不全 肾功能衰竭,肾损害,视网膜损害,二、高血压的发病率,三、高血压的定义 ISH，2017.11.20,以动脉血压升高（收缩压 130mmHg和（或）舒张压 80mmHg）为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压。,血压测量目前主要有三种方式,动态血压值可参照以下正常上限标准 24小时平均血压值12080mmHg， 白昼均值12585mmHg，夜间11575mmHg。 夜间血压均值比白昼降低1020%（dipper type，杓型）；如降低不及10，可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。,诊室血压测量,诊室血压仍然是诊断、筛查 高血压的金标准； 测量时静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2017修订版,四、血压水平的定义和分类,2017中国高血压指南： 高血压合并症患者属心血管风险很高危人群,内部审批号：L.CN.GM.01.2013.0537,血压控制欠佳是心血管死亡的重要原因,62%的脑血管病、49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关,降压治疗的益处,平均下降20/10mmHg 脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,中国、欧洲、美国高血压指南一致强调降压达标的重要性,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重,2016ESH高血压指南 2,2017JNC8高血压指南3,高血压治疗的主要目标是血压达标，并维持达标。,降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,2017中国高血压防治指南1,一般4-12周达标，尽早达标,五、发病因素,高血压病因尚不清楚。 遗传易感性(40%)， 后天环境因素(60%)。,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、 肥胖 性别 膳食高盐低钾低钙 遗传因素 长期超量饮酒 长期精神紧张 缺乏体力活动,六、诊断与鉴别诊断,诊断 确定血压升高 非同日测量血压3次达到诊断标准 排除继发性高血压 分级与危险分层量化估计预后,临床病史和家族史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史 危险因素、靶器官损害、并存临床情况 既往药物治疗,体格检查,测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压) 体质指数(BMI)、腰围(WC) 检查眼底,常规实验检查项目,血生化： 血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、血红蛋白和红细胞压积 尿液分析： 尿比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检微量白蛋白尿、尿蛋白定量,辅助检查,胸片 心电图 眼底检查 超声心动图 颈动脉和股动脉超声,特殊检查,24小时动态血压检测、 踝/臂血压比值、 动脉弹性功能测定、 血浆肾素活性等,七、高血压的自我治疗,合理膳食 适当运动 戒烟限酒 心理平衡,合理膳食 限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、 改善饮食结构、节制饮酒,保持正常体重(BMI25kg/m2) 坚持适量体力活动 戒烟 保持良好心态，正确对待各种环境压力,八、常用的降压药物,钙拮抗剂（CCB) 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB),38,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,治疗指南：不同药物间的联合,绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下) 黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合,39,治疗指南：优先推荐的药物联合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）,钙拮抗剂（CCB）的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞 降低血管张力和收缩力 引起血管扩张 降低外周阻力 降低动脉血压,Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed,二氢吡啶类CCB的适应人群,老年性高血压 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病,CCB：钙通道阻滞剂,（二）利尿药,* 国内无上市产品；# 指南中无,利尿药降压机制,噻嗪类利尿药： 初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降 心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，扩张血管作用 ( 反射兴奋交感、激活RAS) 噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用,RAS: 肾素-血管紧张素系统,主要适用人群： 单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础） 增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风,利尿药适应证与禁忌证,主要不良反应,排钾利尿药： 剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显） 剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显） 1) 电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁） 2) 糖脂代谢异常; 3) 高尿酸血症 保钾利尿药： 高钾血症、男性乳腺发育,（三）-受体阻滞剂,受体阻滞剂的降压机制,通过阻断1受体： 减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、 降低外周血管阻力,NE：去甲肾上腺素,高血压合并 快速性心律失常 冠心病 （心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高动力状态 青光眼 妊娠,-受体阻滞剂的适应人群,2017ESH/ESC,ESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会,不良反应： 疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常 禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘 COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常,-受体阻滞剂的禁忌证,COPD : 慢性阻塞性肺疾病,（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI),（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB),* 中国未上市,冠心病 心衰 左室功能不全 左室肥厚 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防,ACEI或ARB的优势