临床医学3心脏瓣膜及感染性心内膜炎课件

心脏瓣膜病,由于心脏瓣膜装置的炎症、粘液样变性、缺血性坏死、退行性变或先天发育畸形，使单个或多个瓣膜发生急、慢性狭窄和/或关闭不全等功能障碍者。 亦包括心室和主、肺动脉根部严重扩张引起相应房室瓣和半月瓣的相对关闭不全。 最常受累为二尖瓣，其次主动脉瓣。 病因仍以风湿性占首位。,二尖瓣狭窄,一.病因,风湿性：最常见、中青年多见，女性占2/3， 可有风湿热病史。 单纯二狭占风心病25%,二狭伴二闭：40%。 主动脉瓣常同时受累。 先天性畸形、结缔组织病（SLE）为罕见病因。 慢性二狭可导致左心房扩大及左心房壁钙化，尤其在合并房颤时左心耳及左心房内可形成附壁血栓。,病理 风湿热导致二尖瓣装置不同部位粘连融合，可致二尖瓣狭窄： 瓣膜交界处 瓣叶游离缘 腱索 以上部位的结合。 狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈鱼口样。 如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而所致的瓣膜交界处粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。,二 病理生理 正常瓣口面积46cm2。瓣口减少一半时出现狭窄的相应表现。 轻度1.5cm2；中度11.5cm2 ；重度1cm2 左房压力升高（压力负荷）致肺静脉压力升高，肺顺应性下降，从而发生劳力性呼吸困难。心率加快缩短舒张期，左房压升高，故任何加快心率的诱因均可促使急性肺水肿的发生： 房颤、妊娠、感染贫血。,由于左房压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收缩，最终导致肺小动脉硬化，肺循环阻力升高，可引起右心室肥厚、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全和右心衰。 二狭的肺动脉高压产生于： ）升高的左心房压力被动后向传递 ）左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压） ）长期的二狭可能导致肺血管床的器质性闭塞性改变。,临床表现 症状： 中度二狭时（瓣膜口小于1.5cm2）时方有明显症状： 呼吸困难（早期劳力性）伴咳嗽、咯血、声嘶 1.呼吸困难最后可发展为 阵发性夜间呼吸困难 直至急性肺水肿。 咯血： 突然大量咯大量鲜血，通常见于严重二狭，可为首发症状。 由于扩张而壁薄的支气管静脉破裂引起。,2007 55 下列关于二尖瓣狭窄所致大量咯血机理的叙述，正确的是 A 左心房压力突然增高导致支气管静脉破裂? B 肺动脉压力持续增高导致肺小动脉破裂 C 肺静脉压力持续增高导致静脉破裂 D 肺泡毛细血管压力增高导致破裂,（二）体征： “二尖瓣面容”、S1亢进、开瓣音。 二尖瓣狭窄的心脏体征： ）望诊心尖搏动正常或不明显 ）心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音。 ）心尖部局限、低调、隆隆样舒张中、晚期杂音。 不分级，常可触及舒张期震颤。 ）左侧卧位或体力活动后更清楚(可变化)。 ）舒张晚期杂音增强，房颤时，不再有增强的表现。,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征： ）右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散。 ）肺动脉高压时，可见P2、分裂。 ）肺动脉扩张，三尖瓣相对关闭不全时可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音 （Graham-Steell杂音），以及三尖瓣区全收缩期吹风样杂音。,实验室检查,X线 左房大、右室大、肺动脉高压、 肺淤血。 ECG 二尖瓣P波、电轴右偏、右室大。 超声心动图（UCG）：最可靠的方法。 心导管检查,诊断和鉴别诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心动图示左心房增大，一般可诊断。超声心动图可确诊。 心尖区杂音不肯定时，运动后左侧卧位或用钟形胸件听诊杂音响度增加。 当快速房颤心排量减少时，心尖区舒张期杂音可明显减弱以致不能闻及，心功能改善，心室率减慢时杂音又可出现。,鉴别诊断： 心尖区舒张期杂音还可见于下列情况： 经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先心病（室缺、动脉导管未闭）和高动力循环（甲亢、贫血）时，心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，为相对性二狭。,Austin-Flint杂音： 见于严重主动脉瓣膜关闭不全。 左房粘液瘤： 瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前有肿瘤扑落音。 瘤体常致二闭。,并发症,1.心律失常：Af最常见,可为就诊的首发病症 2.急性肺水肿（急性左心衰竭）为严重的并发症。 3.栓塞：栓子来自左房（Af）、下肢V、赘生物。 可为首发症状 4.右心衰竭。 5. SIE。 6. 肺部感染。,2006 56下列哪项是二尖瓣狭窄伴心房颤动患者最常见的并发症? A. 心绞痛 B肺栓塞 C. 心包填塞 D心力衰竭 E感染性心内膜炎,治疗 （一）一般治疗 预防及治疗感染、控制风湿活动（苄星青霉素G120万ui.m.Q4W）。 预防感染性心内膜炎 无症状者避免剧烈运动，定期复查 呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入。口服利尿剂等。,（二）并发症的处理 大量咯血：坐位、镇静剂、利尿剂，降低肺静脉压。 急性肺水肿：与急性左心衰相似。 但注意： ）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张剂，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷的硝酸酯类药。 ）正性肌力药（洋地黄类药物）对二尖瓣狭窄的肺水肿无益。 仅在房颤伴快速心室率时，用以减慢心率。,房颤： 目的：满意控制心室率，争取恢复和保持窦性心率，预防血栓栓塞。 急性发作伴快速心室率，血流动力学稳定者： ）可用洋地黄减慢心率。 ）常需联合受体阻滞剂，钙拮抗剂地尔硫卓、维拉帕米等。 ）血流动力学不稳定者，出现肺水肿、休克等时，应立即电复律。 预防栓塞 右心衰竭等。,二尖瓣关闭不全,收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能的完整。其中任何部位的损伤都会导致二尖瓣关闭不全。,病因和病理,慢性：）风心病最常见，炎症及纤维化致瓣膜变硬、缩短、畸形，常累及瓣环、腱索、乳头肌。 二尖瓣脱垂（粘液样变性）。 ）冠心病、乳头肌缺血。 ） 二尖瓣环及环下区钙化。 ）其它：先天性二尖瓣裂缺、结缔组织病。 2 急性：腱索断裂（SIE、二尖瓣脱垂、外伤）。 乳头肌坏死、断裂（AMI）。瓣膜毁损、破裂（SIE） 。人工心瓣膜开裂。,病理生理 左室除接收肺静脉回来的血外，还需接收返流到左房的血，致左室前负荷（容量负荷）增加。 随后，左房、左室压力逐渐升高，出现心衰，由于左室代偿功能强，心衰出现较晚，但一旦出现，进展快。,临床表现 （一）症状 急性： 轻度二尖瓣反流仅有轻微的劳力性呼吸困难。严重反流（如乳头肌断裂）可很快发生急性左心衰，甚至发生急性肺水肿心源性休克。,慢性： 轻度可终身无症状。严重反流有心排量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状较如呼吸困难出现较晚。 ）风心病：无症状期较二狭长，常超过年。 ）二尖瓣脱垂：多无症状,（二）体征： 慢性： 心尖搏动： 呈高动力型，可向左下移位。 心音： 风心病瓣叶缩短，导致重度二尖瓣关闭不全时，第一心音可减弱。,心脏杂音： 1）心尖区全收缩期III级以上吹风样杂音向左腋下（前瓣损害）或胸骨左缘3肋间传导（后瓣损害）音调可高，常粗糙。心尖部最响。 2）二尖瓣脱垂者心尖区为随喀喇音之后 的收缩晚期杂音。 ）腱索断裂时，杂音可似海鸥鸣或乐音性。,急性者的体征： 高动力型心尖搏动，第二心音肺动脉瓣成分亢进。非扩张的左心房强有力的收缩可致心尖部第四心音。 由于收缩末左房室压力差减小，心尖部返流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，呈递减型，不如慢性者响。 严重反流也可出现心尖部第三心音和舒张期短促隆隆样杂音。,器械检查,X-Ray：左室左下扩大、左房大。 ECG：左室肥大伴劳损。常见房颤。 UCG：左房、左室大，二尖瓣关闭双线 注意： M型和二维超声心动图不能确定二闭。 脉冲式和彩超诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达。,放射性核素心室造影： 左心室造影： 注射造影剂行左心室造影，观察收缩期造影剂反流入左心房的量，为半定量反流程度的金标准。,诊断、鉴别诊断,诊断:心尖部典型收缩期杂音+左房、左室大 确诊靠UCG。,由于心尖SM可向胸骨左缘传导，故应与以下情况鉴别诊断 : 三尖瓣关闭不全： ）全收缩期 杂音，在胸骨左缘第四、五肋间 最清楚（二闭在心尖部最响）。 ）右心室显著增大时可传导至心尖部，但不向 左腋下传导。 ）杂音在吸气时增强，常伴颈静脉收缩期搏动 和肝收缩期搏动。,室间隔缺损 全收缩期杂音，在胸骨左缘第四肋间最清楚，不向腋下传导，常伴胸骨旁收缩期震颤。 胸骨左缘收缩期喷射样杂音： 左或右心室流出道梗阻：主、肺动脉瓣狭窄等，均需超声心动图鉴别。,并发症 房颤 见于3/4的患者 感染性心内膜炎者较二尖瓣狭窄者常见 体循环栓塞者较二狭少见 心衰在急性者早期出现，慢性者晚期发生 二尖瓣脱垂的并发症包括感染性心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二尖瓣关闭不全等。,此时左心室更多表现为扩张而适应容量负荷， 故D项的肥厚不当,治疗： （一）急性 目的是降低肺静脉压，增加心排出量和纠正病因。一般为术前过渡措施。 静滴硝普纳通过扩张小动静脉，降低心脏前后负荷，减轻肺水肿，减少反流，增加心排出量。 滴注利尿剂可减轻前负荷。,（二）慢性 内科治疗 ）抗风湿 ）预防感染性心内膜炎 ）房颤的处理： 同二狭，但维持窦性心律不如二狭时重要。 慢性房颤，有体循环栓塞史或左房有血栓者应长期抗凝治疗。 ）外科治疗,主动脉瓣狭窄,病因、病理 （一）风心病 几乎无单纯的风湿性主狭，大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。,（二）先天性畸形 先天性二叶瓣畸形：最常见先天病因。 成年期形成椭圆或窄缝形狭窄瓣口，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因。 易并发感染性心内膜炎，而主动脉瓣的感染性心内膜炎中，最多见的基础心脏病为二叶瓣畸形。 其他先天性主动脉瓣畸形 （三）退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因。,病理生理 瓣口狭窄，瓣口面积小于一半时 （正常3.0cm2），收缩期仍无明显跨瓣膜压差。 瓣口小于（等于）1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣膜压显著。最终导致左室排血阻力，心室肥厚，脑、心供血不足，可出现心绞痛、晕厥及左心衰竭。 左室的压力负荷逆向传递导致左房后负荷加重、代偿性肥厚，增加左室的舒张末期充盈。,严重的主动脉狭窄引起心肌缺血。其机制为： 左心室壁增厚、心室收缩压升高和射血时间 延长，增加心肌的氧耗。 左心室肥厚，心肌毛细血管的密度相对减少。 舒张期心室压力升高，压迫内膜下冠状动脉。 左心室舒张末压升高致舒张期主动脉左心室压差降低，减少冠脉灌注压。 后二者减少冠脉血流。 运动增加心肌工作和氧耗，心肌缺血加重。,临床表现,（一）症状：出现较晚。 呼吸困难、心绞痛和昏厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联症。 呼吸困难：劳力性、进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。 心绞痛 主要由心肌缺血引发 昏厥或接近昏厥,（二）体征 心音： 第一心音正常，第二心音可减弱或消失（主动脉瓣膜钙化或僵硬） 左室的射血时间延长，第二心音中主动脉瓣膜的成分延迟，可出现逆分裂。 肥厚心房致明显的第四心音等等。,收缩期喷射样杂音： 全收缩期吹风样、粗糙、递增递减型，在胸骨右缘第二或左缘第三肋间最响，主要向颈动脉，也可向胸骨左下缘传递。常伴震颤。 狭窄越重，杂音越长。 左心室衰竭时，杂音可减弱或消失。杂音强度随心搏量不同而改变。 其他： 动脉脉搏上升慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。,器械检查,X-Ray：升主动脉根部狭窄后扩张， 左室大。 ECG： 左室大伴劳损。 二维超声心动图：确定诊断及病因，但不能准确定量狭窄程度。 （瓣口1.81.5cm2） （M超诊断本病不敏感和缺乏特异性） 心导管检查,诊断及鉴别诊断,诊断： 典型杂音伴震颤、UCG证实并帮助确定病因。,鉴别诊断： 应与二闭、三闭或室缺等的全收缩期杂音区别 与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别,）先天性主动脉瓣上狭窄 最响在右锁骨下 ）先天性主动脉瓣下狭窄难以与主动脉瓣狭窄鉴别。前者常合并轻度的主动脉瓣关闭不全，无喷射音。 ）梗阻肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前移，致左室流出道梗阻，产生收缩中晚期杂音，胸骨左缘最响，有快速上升的重搏脉。 以上的鉴别有赖于超声心动图。,并发症:不常见 心律失常 心脏性猝死 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭 胃肠道出血等,治疗 对症处理、球囊扩张、换瓣。,主动脉关闭不全,病因、病理,由于主动脉瓣或主动脉根部疾病所致 （一）急性 感染性心内膜炎致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿。 创伤 主动脉夹层：通常发生于马方综合征、特发性升主动脉扩张、高血压或妊娠。 人工瓣撕裂,（二）慢性 主动脉瓣疾病： 风心病、感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣黏液样变、强直性脊柱炎等 主动脉根部扩张： ）梅毒性主动脉炎、 ）马方综合征：遗传性的结缔组织病。 典型者四肢细长、韧带和关节过伸，晶体脱位和升主动脉瘤样扩张。 （只有主动脉瘤样扩张，而无综合征的其他表现，称为此综合征的顿挫型）,）强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张。 ）特发性升主动脉扩张 ）严重高血压和（或）动脉粥样硬化导致 升主动脉瘤,病理生理 （一）急性 舒张期血流反流入左心室，致左心室容量负荷剧增。左心室急性代偿性扩张以适应容量过度负荷的能力有限而致左心室舒张压急剧升高再致左房压升高，肺淤血和肺水肿。,舒张早期左心室的压力升高导致二尖瓣提前关闭，有助于防止左心房压力过度升高和肺水肿的发生。由于急性者左心室舒张末容量仅能有限增加，即使左心室收缩功能正常或增加，并常有代偿性的心动过速，心排出量仍减少。,（二）慢性 左心室对慢性容量负荷过度的代偿，左心室扩大，左心室心肌重量增加使得心肌耗氧增加； 主动脉舒张压低使的冠状动脉血流减少， 二者引起心肌缺血，促使左心室心肌功能恶化。,临床表现,（一）症状 急性： 轻症可无症状，重症者可表现左心衰和低血压。 慢性： 可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适和强烈的头部波动感。 晚期可出现左心衰。心绞痛较主动脉瓣狭窄者少见。常有体位性低血压，昏厥罕见。,（二）体征 急性 脉压稍大。无明显的周围血管征。 慢性： ）血管 脉压增大。周围血管征常见： De Musset征：随心脏波动的点头征 水冲脉 股动脉枪击音：Traube征 Duroziez征：听诊股动脉双期杂音 毛细血管搏动征,（）心尖搏动：向左下异位，呈心尖抬举样搏动 （）心音：第一心音减弱，由于收缩期前二尖瓣部分关闭引起。 （）心脏杂音： 主动脉瓣2区舒张早期开始的高音调递减型哈气样杂音，向心尖传导，杂音时限愈长表明返流程度愈重。坐位并前倾和深呼气时易听到。 心尖区低调柔和舒张中期杂音 （Austin-Flint杂音）。,器械检查,X-Ray：“主动脉型心脏”，升主动脉扩张。 ECG；左室大伴劳损。 UCG：确诊的金标准 放射性核素心室造影： 磁共振：诊断主动脉疾病如夹层极准确 主动脉造影：半定量反流程度,诊断及鉴别诊断,诊断: 主动脉瓣区 DM和周围血管征， UCG证实并帮助确定病因。 鉴别诊断： 肺动脉瓣相对关闭不全。 1.有引起肺动脉高压的基本病变 （二狭、动脉导管未闭）。 2.杂音在胸骨左缘2肋间、P2。 3.右室肥厚、无血压改变及周围血管征。,治疗,手术和对症治疗,三尖瓣和肺动脉瓣疾病,一、三尖瓣狭窄 单独存在者极少见，常合并关闭不全或其他瓣膜病变 临床表现：心排量降低所致的疲乏，体循环淤血致腹胀，可并发房颤和肺栓塞。 体征： 体循环淤血征 胸骨左缘、肋间或剑突附近有紧随开瓣音后的，较二狭弱而短的舒张期杂音，在吸气时增强，呼气时减弱。 肝大伴收缩期搏动，腹水和全身水肿,二、三尖瓣关闭不全 三、肺动脉瓣狭窄：多见于先天性因素 四、肺动脉瓣关闭不全 最常见病因为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张： 风湿性二尖瓣疾病、艾森曼格综合征等 Graham Steell杂音：胸骨左缘肋间第二心音后立即出现的舒张早期叹气样高调递减型杂音 吸气时增强。,亚急性感染性心内膜炎,病 因,急性： 金黄色葡萄球菌，主要累及正常的心瓣膜 亚急性： 草绿色链球菌，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表葡菌,发病机制 亚急性： 血流动力学因素： ）心脏瓣膜病：二尖瓣、主动瓣 ）先心病：室间隔缺损、动脉导管未闭、法四等 注意：赘生物常位于有大的压力差值的低压区；而压力差值较小的大室缺、房缺、房颤、心衰等则少见。 非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物,2006.X 141下列哪些是易患感染性心内膜炎的高危病变? A. 主动脉瓣狭窄 B单纯性房间隔缺损 C. 动脉导管未闭 D. 室间隔缺损,病 理,（一）心内感染和局部扩散 （二）赘生物碎片脱落致栓塞 （三）血源性播散 （四）免疫系统激活： 脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎和微血管炎。,临床表现,（一）发热 最常见症状，急性者可突发心力衰竭。 （二）心脏杂音 主要为关闭不全的杂音。主动脉瓣最多见，也可见于二尖瓣等 （三）周围体征 多为非特异性，近年来已不多见。 （四）动脉栓塞 肺梗死三联症：咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛 （五）感染的非特异性症状： 脾大、贫血等,体征, 周围体征 瘀点; 指 (趾)下线状出血; Roth斑; Osler结节; Janeway结节 脾大 杵状指 (趾) 贫血,并发症 （一）心脏： 心力衰竭：主要由瓣膜关闭不全所致，最常发生于主动脉瓣，其次为二尖瓣 心肌脓肿 急性心肌梗死：由于冠脉堵塞所致 化脓性心包炎 心肌炎,（二）细菌性动脉瘤 （三）迁移性脓肿 （四）神经系统：脑栓塞、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎等 （五）肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死 免疫复合物所致的局灶性和弥漫性肾小球肾炎，肾脓肿（不多见）等,实验室检查 血常规：W.B.C. 或（脾亢),进行性贫血。 尿常规：蛋白尿、血尿、菌尿、肾功。 血培养：阳性率高，阳性不仅可确诊，还可加药敏指导治疗。 ESR、C反应蛋白阳性,r球蛋白,补体。 UCG 赘生物。 心肌显影（ECT）发现小脓肿。,诊