稳定型心绞痛诊断治疗.ppt

慢性稳定型心绞痛 诊断和治疗,动脉粥样硬化血栓形成: 是具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性卒中/TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,AS与CHD临床表现,心绞痛的分型,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 自发型心绞痛 梗塞后心绞痛 变异型心绞痛,慢性稳定型心绞痛的定义,指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。 心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。 冠状动脉“正常“者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007,心绞痛严重程度分级,I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、 快速或持续用力可引起心绞痛的发作 II级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限。 III级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛 IV级：任何体力活动均可引起心绞痛发作,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007,冠状动脉狭窄的分级：,I级：25%49% II级：50%74% III级： 75%99%（严重狭窄） IV级： 100%（完全闭塞）,胸痛病人的评价与处理,胸痛,心电图,考虑止痛药如硝酸甘油,疑诊ACS,给与阿斯匹林和阻滞剂,Yes,No,考虑其他病因,ST-抬高,立即溶栓或PCI,ST-降低,Yes,No,TnI阳性,抗栓治疗,Yes,No,造影和超声检查,No,Yes,其它检查如 胸片、胃镜等,ACS,SA或其他,慢性稳定型心绞痛的临床表现,症状特征,疼痛的性质 疼痛的部位 疼痛持续的时间 疼痛的诱发原因 疼痛的缓解方式,慢性稳定型心绞痛的临床表现,慢性稳定型心绞痛的体格检查通常是正常的 体格检查一般不能帮助确诊冠心病心绞痛， 但可提示与心绞痛有关的其他情况 稳定型心绞痛的胸部X线一般是正常的,所有有心绞痛症状的患者均应记录12导联心电图 约半数心电图可是正常的,但可帮助在发作时鉴 别诊断 静息心电图正常的心绞痛患者中约半数在发作时心 电图可有ST段抬高或压低,均提示心肌缺血 静息心电图ST段压低或T波倒置患者中,胸痛发作 时”假性正常化”也是支持心绞痛的另一个指征,慢性稳定型心绞痛的检查,静息心电图,慢性稳定型心绞痛的检查,运动心电图,对于完全性右束支传导阻滞或静息时ST 段压低1mm，预测冠心病可能是良好 的适应症 对高度可能冠心病的患者不适宜行运动 试验 对既往MI病史或冠造已确诊的冠心病者 运动试验有助于确定功能状态和预后,慢性稳定型心绞痛的检查,超声心动图,排除主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病的患者 胸痛发作过程中或缓解后30分钟内进行检 查，可评估心肌缺血的范围（左室节段性 运动异常）,慢性稳定型心绞痛的检查,运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议,I类: (1)静息心电图异常、LBBB、ST段下降lmm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。 (2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。 IIa类: (1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复发，需了解缺血部位者。(2)在有条件的情况下可替代心电图运动试验。 (3)非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。 (4)评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。 (5)已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者,慢性稳定型心绞痛的检查,多排CT是最有前景的无创性冠脉成像技术 可清晰显示冠脉血管壁和斑块的性质 CT血管造影适用于冠心病可能性小,而运动 心电图和负荷成像检查不能提供明确结论 的患者 更重要的是阴性预测值可达93%-99%,计算机断层扫描(CT),慢性稳定型心绞痛的检查,冠状动脉造影术,类适应症： 严重心绞痛(CCS分级3级以上),并高度怀疑冠心病, 特别是药物效果不佳者(证据级别B) 心源性猝死抢救存活者(证据级别B) 严重室性心律失常患者(证据级别C) 接受过心肌再血管化(PCI或CABG),术后复发心绞 痛(证据级别C),慢性稳定型心绞痛的危险度分层,通常根据患者的4种特征评估危险度,心脏的危险因素中最有力的预测因素是左室 功能 粥样动脉硬化累及冠脉系统的解剖范围和 严重程度 近期冠状动脉斑块破裂的证据 一般健康状况及非冠状动脉疾病情况,慢性稳定型心绞痛的危险度分层,一般状况和非冠状动脉疾病,年龄是独立的危险因素 合并其他器质性疾病：慢性肾功能衰竭、慢 性阻塞性肺部疾患、脑血管疾病、肿瘤等 合并其他用药情况,心肌氧供 1 冠脉灌流量 主动脉舒张压 心室舒张间期 冠脉大支的血流阻抗 冠脉小支的血流阻抗 2 冠脉血氧含量,心肌氧耗 二重乘积：心率收缩压 1 心肌张力 (劳累、激动、左心衰时) 2 心肌收缩强度 (收缩压增高时) 3 心率,劳累诱发的心绞痛常在同一“心率收缩压”水平上发生,慢性稳定型心绞痛的发病机理,慢性稳定型心绞痛的治疗,治疗目的 预防心梗和猝死，延长生命 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 治疗策略 抗心绞痛治疗 发作期治疗（休息、硝酸甘油） 缓解期治疗（药物、介入和手术） 教育和消除危险因素,改善预后的药物治疗建议:,I类: (1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。 (2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDLC的目标值 2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水A)。 (3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。 (4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂(证据水平A)。 IIa类: (1)有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。 (2)对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。 (3)有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率2)接受强化他汀类药物治疗，LDLC的目标值2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水平A)。 IIb类: 糖尿病或代谢综合征合并低HDLC和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007,1 抗血小板药物 2 受体阻滞剂 3 降脂治疗 4 ACEI 5 硝酸酯类 6 钙通道阻滞剂,慢性稳定型心绞痛药物治疗,慢性稳定型心绞痛药物治疗,抗血小板治疗,阿司匹林是预防动脉血栓的药物治疗 的基石 无禁忌症者均应常规口服阿司匹林 75-150mg/d与160-325mg/d的剂量的 阿司匹林在减少事件方面是相似的 每日剂量低于75mg则益处减少,慢性稳定型心绞痛药物治疗,抗血小板治疗,无进一步研究证实氯吡格雷对稳定性 心绞痛的疗效 对稳定性心绞痛最好在有使用阿司匹 林绝对禁忌症者口服氯吡格雷 通常在PCI后联合应用阿司匹林和氯 吡格雷,慢性稳定型心绞痛药物治疗,-受体阻滞剂,基于对死亡率和患病率的影响,强烈考虑将-阻 滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗 目前-阻滞剂似乎未得到充分利用 糖尿病不是应用-阻滞剂的禁忌症, 与非糖尿病 相比似乎可获得相同甚至更多的益处,机制：A 降低心率、心肌收缩力及心室 壁张力，而使氧耗量降低。 B -受体阻滞 后，-受体张力相对 增高非缺血区血管收缩 对 抗血管扩张后的盗血作用 C 降低血压，减轻心脏负荷,慢性稳定型心绞痛药物治疗,受体阻滞剂,-受体阻滞剂无禁忌症者应及时给予应用， 可改善近期和远期预后,减少事件 应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛 尔、美托洛尔、比索洛尔等 一般以口服为主，剂量应个体化调整 不伴劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张 应用,-受体阻滞剂,慢性稳定型心绞痛药物治疗,受体阻滞剂不良反应,心动过缓， 体位性低血压 心室功能抑制 支气管痉挛 突然停药的戒断症状,慢性稳定型心绞痛药物治疗,慢性稳定型心绞痛药物治疗,调脂治疗,研究表明, 降低LDL-C可降低CHD的不良缺血 事件 对确诊的CHD包括慢性稳定性心绞痛的患者, 即使LDL-C水平轻中度升高, 也应推荐使用他 汀类药物降脂治疗,ACP慢性稳定性心绞痛处理指南(2004),基于近来临床试验的证据建议修改的ATP III在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL),Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,( )内为mmol/L,冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险因素10年危险性20%,慢性稳定型心绞痛药物治疗,ACE抑制剂,ACE抑制剂可降低心血管死亡、MI和猝中的 发生率 所有冠心病并且有糖尿病和/或左室 功能衰竭的患者，应用ACE抑制剂 ACEI对CHD和糖尿病进行二级预防特别有益,慢性稳定型心绞痛药物治疗,硝酸盐制剂,对既往有MI或冠心病的患者，硝酸酯类并未显 现出有降低死亡率的作用 如果受体阻滞剂不能耐受则可用长效硝酸酯 类代替受体阻滞剂,不同的硝酸盐制剂,硝酸甘油 - 舌下含服 二硝酸异山梨醇酯 5-单硝酸异山梨醇酯,慢性稳定型心绞痛药物治疗,硝酸盐的特性,慢性稳定型心绞痛药物治疗,硝酸酯类药物易出现快速耐受性，主要表现为原来的剂量逐渐失去疗效，患者症状加重，必须不断增加剂量才能控制症状,硝酸甘油耐药,慢性稳定型心绞痛药物治疗,减少耐药的方法,减少用药次数 尽可能用小的剂量 间歇给药，一天中停药10小时以上 可用含硫基的转换酶抑制剂，它 可拮抗血流动力反向调节作用,慢性稳定型心绞痛药物治疗,慢性稳定型心绞痛药物治疗,钙通道阻滞剂,速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂会增加心脏 不良反应 长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙拮 抗剂可能缓解慢性稳定性心绞痛症状而不增 加心脏不良事件 如果受体阻滞剂不能耐受则可用长效钙拮 抗剂代替受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,阻滞钙离子的细胞内流，使心肌收缩力下降 血管扩张，降低动脉压，减轻心脏负荷 解除冠状动脉痉挛，增加心内膜下血流 降低血液黏度，抗血小板聚集,作用机理,慢性稳定型心绞痛药物治疗,不良反应,小动脉扩张可致头痛、眩晕、潮红、血压降低、心率增快 亦可引起水钠潴留，下肢及踝部水肿,钙通道阻滞剂,慢性稳定型心绞痛药物治疗,慢性稳定型心绞痛药物治疗,钾通道开放剂（尼可地尔）,有双重机制（钾通道激动剂硝酸盐制剂） 长期用药可产生抗心绞痛作用的耐受，但 不会与硝酸盐制剂的交叉耐药 目前有研究显示与安慰剂相比可 明显降低稳定性心绞痛患者主要冠脉事件 已有部分国家在使用,慢性稳定型心绞痛施行PCI或CABG建议,类适应症,严重左主干和3支病变做CABG 2支病变合并左前降支近端严重病变伴EF50% 者做CABG 单支或2支病变、左前降支近端无受累但猝死复 苏成功者做CABG 内科治疗无效单支或2支病变、左前降支近端无 受累但做过PCI再狭窄、心梗有大面积心肌存活 等高风险者做PCI或CABG 2支或3支病变并左前降支近端严重病变且无糖 尿病又适合行导管的做PCI,稳定性冠心病介入治疗 未减少心血管事件的发生率,P=NS,终点事件发生率（%）,N Engl J Med 2007;356.,主要终点：全因死亡、非致死性心梗,次要终点：死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛,药物+介入和单独药物治疗终点事件的发生率无差异,N Engl J Med 2007;356.,COURAGE研究亚组分析,PCI better,Medical Therapy better,稳定性冠心病介入治疗未减少心血管事件的发生率,COURAGE研究结论,稳定性冠心病患者的介入治疗不能降低心血管事件的发生率 介入治疗不能改善稳定性冠心病患者的预后 介入治疗不宜作为稳定性冠心病患者的初始治疗,N Engl J Med 2007;356.,新英格兰医学杂志社评,改善生活方式，阿司匹林，调脂，阻滞剂和ACEI是二级预防的有效方式 对病情不稳定、左主干病变、或者药物治疗控制不佳的患者，仍然应该考虑再血管化治疗 在二级预防中，PCI不占主导地位,慢性稳定型心绞痛高危因素治疗,改善生