课件：基础医学概要三第十三章：细菌学各论第二节：肠道杆菌.ppt

第二节,肠道杆菌,肠杆菌科（Enterobacteriaceae）细菌,是一大群生物学性状相似的革兰阴性杆菌，常寄居在人和动物的肠道内，亦存在于土壤、水和腐物中。 目前已有44个属，170多个种。但该科引起人类95以上感染的菌种却不到20个。,肠杆菌科的细菌与医学的关系可分为三种情况：,致病菌：有少数细菌总是引起人类疾病，如伤寒沙门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌等； 机会致病菌：一部分细菌属于正常菌群，但当宿主免疫力降低或细菌移位至肠道以外部位时，即可引起机会性感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等； 由正常菌群转变而来的致病菌：如引起胃肠炎的大肠埃希菌，即是由于获得位于质粒、噬菌体或毒力岛上的毒力因子基因后而成为致病菌。,肠杆菌科细菌共同生物学特性：,1.形态与结构 中等大小G杆菌。大多有菌毛，多数有周鞭毛，少数有荚膜，不产生芽胞。从形态上无法区别 2.培养 营养要求不高 3.生化反应 活泼常以此作为鉴别手段。 乳糖发酵试验可初步鉴别志贺菌、沙门菌等致病菌和其他大部分非致病肠道杆菌，前二者不发酵乳糖。 4.抗原结构 主要有菌体O抗原、鞭毛H抗原和荚膜抗原。 5.抵抗力 对理化因素抵抗力不强。胆盐、煌绿等染料对大肠杆菌等非致病菌有选择性的抑制作用。借选择培养基来分离致病性肠道菌。 6.变异 肠杆菌科细菌易出现变异菌株，其中最常见的是耐药性变异。,普通平板：灰白色、光滑、湿润、中等大小的菌落。 血平板：有些菌可产生溶血 液体培养基：均匀混浊生长,一. 埃希菌属,埃希菌属（Escherichia）有6个种，只有大肠埃希菌（E.coli）是临床最常见、最重要的一个菌种。 大肠埃希菌是肠道中重要的正常菌群； 在宿主免疫力下降或细菌侵入肠外组织器官后即可成为机会致病菌，引起肠道外感染； 一些血清型的大肠埃希菌具有致病性，能导致人类胃肠炎； 在环境卫生和食品卫生学中常被用作粪便污染的卫生学检测指标。,一、生物学性状,形态染色 G杆菌。多数菌株有周身鞭毛，有菌毛，无芽胞。,生化反应 能发酵葡萄糖等多种糖类，产酸产气。大部分菌株迅速发酵乳糖。IMViC试验为+ + - -。,培养特性 兼性厌氧。,大肠杆菌抗原 主要有O、H、K三种,抵抗力： 弱。 对庆大霉素、丁胺卡那霉素敏感,（一）致病物质 1.黏附素（adhesine） 包括定植因子抗原（CFA）、集聚黏附菌毛（AAF）、束形成菌毛（bundle forming pili, Bfp）、紧密粘附素（intimin）、P菌毛、I型菌毛和侵袭质粒抗原（invasion plasmid antigen, Ipa）蛋白等。 2.外毒素 志贺毒素（Stx）、耐热肠毒素（ST）、不耐热肠毒素（LT）；还有内毒素、荚膜、载铁蛋白和III型分泌系统（type III secretion systems）等。,二、致病性与免疫性,（二）所致疾病 在肠道内一般不致病，但当宿主抵抗力下降或寄居部位改变时可致肠外感染，以化脓性炎症最常见，如泌尿系感染、腹膜炎、胆囊炎等。是医院内感染的重要原因。 某些血清型的大肠杆菌可致人类腹泻。,1.肠道外感染 肠道外感染以化脓性感染和泌尿道感染最为常见。 2.胃肠炎 某些血清型可引起人类胃肠炎，与食入污染的食品和饮水有关，为外源性感染。,致人类腹泻五类大肠埃希菌,肠出血性大肠杆菌 EHEC (enterohemorrhagic E.coli),肠产毒性大肠杆菌 ETEC (enterotoxigenic E.coli),肠侵袭性大肠杆菌 EIEC (enteroinvasive E.coli),肠致病性大肠杆菌 EPEC (enteropathogenic E.coli ),肠集聚型大肠杆菌EAEC (enteroaggregative E.coli),引起胃肠炎的大肠埃希菌,（一）标本 肠外感染采取中段尿、血液、脓液、脑脊液等；胃肠炎则取粪便。 （二）分离培养与鉴定 （三）卫生细菌学检查 我国卫生标准规定，大肠菌群在每升饮水中不得超过3个；每100ml瓶装汽水，果汁中不得超过5个,三、微生物学检查法,疫苗接种预防已在畜牧业领域中开展了广泛研究。 预防人类ETEC感染、O157感染的疫苗正在研究中。抗生素治疗应在药物敏感试验的指导下进行。 尿道插管和膀胱镜检查应严格无菌操作。对腹泻病人应进行隔离治疗。 污染的水和食品是ETEC最重要的传染媒介，EHEC则常由污染的肉类和未消毒的牛奶引起，充分的烹饪可减少感染的危险。,四、防治原则,二. 志贺菌属,志贺菌属是细菌性痢疾最常见的病原体，通称痢疾杆菌（dysentery bacteria）。 主要致病特点是能侵袭结肠粘膜上皮细胞，引起自限性化脓性感染病灶。,G短小杆菌。无芽胞，无鞭毛，无荚膜，有菌毛。,一、生物学性状,分解葡萄糖，产酸不产气。除宋内志贺菌个别菌株外，均不发酵乳糖。动力阴性。 志贺菌属细菌有O和K两种抗原。O抗原是分类的依据，藉以将志贺菌属分为4群和40余血清型（包括亚型）： A群即痢疾志贺菌（S. dysenteriae） B群即福氏志贺菌（S. flexneri） C群即鲍氏志贺菌（S. boydii） D群即宋内志贺菌（S. sonnei） 志贺菌的抵抗力比其它肠道杆菌弱。,（一）致病物质 侵袭力和内毒素，有的菌株能产生外毒素。 （二）所致疾病 细菌性痢疾。我国主要为B群和D群。 传染源：病人和带菌者 传播途径：粪-口途径 感染几乎只局限于肠道，一般不侵入血液。 典型的急性细菌性痢疾：潜伏期13天，突然发病，常有发热、腹痛、脓血黏液便，伴有里急后重（tenesmus）。,二、致病性与免疫性,致病物质,菌毛、侵袭蛋白,毒素,内毒素：LPS,外毒素：志贺毒素，A群1型菌株产生,急性菌痢 发热、腹痛、里急后重、脓血粘液便 急性中毒性菌痢 休克为主要表现的全身中毒症状 小儿多见，为内毒素在特殊情况下的反应 慢性菌痢 病程超过2个月，反复发作或迁延不愈,病 型,2019/4/24,24,可编辑,（三）免疫性 抗感染免疫主要是消化道粘膜表面的分泌型IgA（sIgA）。病后免疫期短暂，也不巩固。,二、致病性与免疫性,（一）标本 取粪便脓血或黏液部分，避免与尿混合；在使用抗生素前采样；标本应新鲜；若不能及时送检，宜将标本保存于30甘油缓冲盐水或专门送检的培养基内。中毒性痢疾者可取肛拭。 （二）分离培养与鉴定 选择培养基 可疑菌落 生化反应 血清学鉴定 （三）毒力试验 （四）快速诊断法 免疫染色法；免疫荧光菌球法；协同凝集试验；胶乳凝集试验；分子生物学方法,三、微生物学检查法,（1）控制传染源、切断传播途径、增进机免疫力 （2）菌苗预防：减毒突变株、杂交株、营养缺陷减毒株。 非特异性预防：水、食物和牛奶的卫生学监测，垃圾处理和灭蝇；隔离病人和消毒排泄物；发现亚临床病例和带菌者；抗生素治疗感染个体。 此菌很易出现多重耐药（multiple drug resistance）菌株。治疗中应注意 。,四、防治原则,三. 沙门菌属,生物学性状,大都周身鞭毛。 不分解乳糖，在肠道杆菌选择培养基上形成无色菌落。 IMViC：- + - + 生化反应对沙门菌属中各菌种的鉴定有重要意义。,抗原构造与分类,O抗原：脂多糖，群特异性 O抗原刺激机体产生IgM型抗体,H抗原：蛋白质，分第1、2相 第1相（特异相）：a, b, c 第2项( 非特异性）：1，2，3 H抗原刺激机体产生IgG型抗体,Vi抗原：多糖，与毒力（Virulence）有关。存在于菌体表面，可阻止O抗原与相应抗体反应。测定Vi抗体有助于检出伤寒带菌者.,抵抗力,不强，胆盐、煌绿等对本属细菌的抑制作用较其他肠道杆菌为小，可用来制备肠道杆菌选择培养基，利于分离粪便中的沙门氏菌。,3、外毒素：类似于ETEC产生的肠毒素ST、志贺毒素，并有部分抗原交叉。,致 病 物 质,1、侵袭力：若干个染色体基因位点与入侵有关 Vi 抗原对O抗原的保护作用， LPS具有较长的 O抗原侧链，能阻止外膜与补体接触，同时能直接抑制C3旁路途径。,2、内毒素,（二）所致疾病 传染源为病人和带菌者，其次为带菌动物及其动物产品。人类沙门菌感染有4种类型： 1.肠热症(enteric fever, typhoid fever) 包括伤寒沙门菌引起的伤寒，甲型副伤寒沙门菌、肖氏沙门菌（原称乙型副伤寒沙门菌）和希氏沙门菌引起的副伤寒。典型病程：分三个阶段,二、致病性与免疫性,第一阶段,为临床上的潜伏期阶段 伤寒杆菌经口到小肠，穿过粘膜上皮进入下层的淋巴小结繁殖，被巨噬细胞吞噬后在细胞内繁殖。部分细菌通过淋巴液到达肠系膜淋巴结大量繁殖。细菌经胸导管入血。,细菌随淋巴液经胸导管进入血液（第一次菌血症），并扩散到肝、脾、肾、胆、骨髓等到部位。 此阶段为临床上的发病第一周，出现发热、不适、全身疼痛等前驱期症状。,第一周取什么样品为标本？抗体的水平如何？,第二阶段,在肝、脾、肾、胆、骨髓等部位繁殖。由巨噬细胞带入血液（第二次菌血症），胆内细菌排入小肠，部份随粪便排出，部分进入肠内淋巴组织而激发变态反应，可造成肠出血及肠穿孔。 此阶段为临床上的第2、3周，出现持续高热、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞下降、皮肤玫瑰疹、全身中毒症状显著。,第三阶段,进入恢复阶段。病愈后部分患者可自粪便或尿液继续排菌3周至3个月，甚至1年，称恢复期带菌者。约有3%的伤寒患者成为慢性带菌者。,为什么有肝、脾肿大？ 为什么会有肠穿孔发生？ 为什么有高热、白细胞下降、全身中毒症状、玫瑰疹？ 抗体水平如何变化？ 应如何采集临床标本？,请思考！,（二）所致疾病 2.胃肠炎（食物中毒）常见食物主要为肉类食品、蛋类、奶和奶制品，系动物生前感染或加工处理过程污染所致。多见于老人、婴儿和体弱者。临床表现：发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。为摄入污染的食物，细菌在肠内繁殖所至。 引起细菌：鼠伤寒沙门氏菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌,二、致病性与免疫性,3.败血症 多见于儿童和免疫力低下成人。经口感染后，病菌即侵入血循环。败血症症状严重，但肠道症状较少见。 引起细菌：猪霍乱沙门菌、丙型副伤寒沙门菌、鼠伤寒沙门氏菌、肠炎沙门菌。 血培养阳性率高,4.无症状带菌者 约15伤寒或副伤寒患者，在症状消失后一年仍可在其粪便中检出沙门菌，转变为无症状（健康）带菌者。 （三）免疫性 特异性细胞免疫是主要防御机制。胃肠炎的恢复与肠道局部生成sIgA有关。,（一）标本 肠热症根据病程不同采取不同的标本第1周取外周血，第2周起取粪便，第3周起还可取尿液，从第1周至第3周均可取骨髓液；胃肠炎取粪便和可疑食物。败血症取血液。胆道带菌者可取十二指肠引流液。 （二）分离培养和鉴定 SS平板 可疑菌落 生化反应（最简单的是双糖铁培养基） 沙门菌多价抗血清。 （三）血清学诊断 用于肠热症的血清学试验有肥达试验（Widal test）、间接血凝法、EIA法等，其中肥达试验在我国仍较普及。 （四）伤寒带菌者的检出 一般先用血清学方法检测可疑者Vi抗体进行筛选，若效价1：10时，再反复取粪便等标本进行分离培养，以确定是否为伤寒带菌者。,三、微生物学检查法,肥达试验（Widal test） 定义： 用已知伤寒沙门菌菌体O抗原和H鞭毛抗原、副伤寒的甲型副伤寒沙门菌、肖氏沙门菌和希氏沙门菌H鞭毛抗原的诊断菌液与受检血清做试管或微孔板定量凝集试验，测定受检血清中有无相应抗体及其效价的试验。,肥达试验结果的解释： 1.正常值 一般是伤寒沙门菌O凝集效价1:80，H凝集效价1:160，引起副伤寒沙门菌H凝集效价1:80。 2.动态观察 若效价逐次递增或恢复期效价比初次效价4倍者即有诊断意义。 3.O与H抗体的诊断意义 O、H凝集效价均超过正常值，则肠热症的可能性大；如两者均低，患病可能性小；若O不高H高，有可能是预防接种或非特异性回忆反应；如O高H不高，则可能是感染早期或与伤寒沙门菌O抗原有交叉反应的其他沙门菌感染。 4.少数病例在整个病程中，肥达试验始终在正常范围内。,做好水源和食品的卫生管理，防止被沙门菌感染的人和动物的粪便污染。感染动物的肉类、蛋等制品要彻底烹