课件：头痛护理及疼痛评估.ppt

头痛(Headache)护理及疼痛评估,曾欣 2015.2,头痛的定义,Headache:一种临床常见的症状，由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。,你头痛过吗？,头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球约90%的人一生中都会有至少一次的头痛经历，而仅10%的人可以终生幸免； 头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生命的疾病，而大多数头痛为良性的；,发病机制,颅内痛敏组织、头颈部肌肉、颅内外动脉扩张、收缩、牵拉或移位 颅内痛敏组织炎症、传导痛觉的脑神经或颅神经直接受损或炎症 眼、耳、鼻、牙齿病变疼痛扩散 神经症和重症精神病,病因,颅内病变：如占位、出血、炎症、 水肿、颅内高压症、血管炎 功能性或精神性疾病：如血管性偏头痛，紧张性头痛，神经症头痛； 全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。,根据发病的缓急： 急性：2w，脑血管病、CNS感染、急性青光眼等。 亚急性:2w3m，颅内占位性病变等。 慢性:3m，偏头痛、丛集性头痛、颈椎病、鼻窦炎等。 急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，应进一步查明病因 。,头痛的分类,根据头痛的严重程度：轻度、中度和重度 根据病因： 原发性头痛 如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等 继发性头痛 如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛,辅助检查,神经影像学检查 腰穿脑脊液检查,防治原则,病因治疗,对症治疗,预防性治疗,抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除,病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗,慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗,头痛的治疗,低颅压性头痛（intracranial hypotension headache）是脑脊液压力降低（颅压60mmH2O）导致的头痛，多为体位性，患者常在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失。 正常人脑脊液压力卧位为0.78-1.76kPa(80-180mmH2O),低颅压性头痛,自发性病因,既往多认为可能与血管舒张障碍引起脑脊液（CSF）分泌减少或吸收增加有关 目前已证实多数自发性低颅压与自发性脑脊液漏有关。导致自发性脑脊液漏的原因不明，推测可能与微小创伤和硬膜结构薄弱有,病因及发病机制,继发性病因,以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见头颈部外伤及手术、脑室分流术、脊柱创伤或手术等使CSF漏出增多 脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、全身严重感染、脑膜脑炎、过度换气和低血压等可使CSF生成减少 脑脊液量减少、压力降低、脑组织移位下沉使颅内痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经受到牵张从而引起头痛,见于各种年龄 自发性者多见于体弱女性，继发性者无明显性别差异 头痛以双侧枕部或额部多见，也可为颞部、或全头痛，但很少为单侧头痛 呈轻中度钝痛或搏动样疼痛 头痛特点与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失，头痛多在变换体位时出现,临床表现,伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光或畏声、耳鸣、眩晕等 脑组织下坠压迫脑神经也可引起视物模糊 或视野缺损、面部麻木或疼痛、面瘫或面肌痉挛 部分病例可并发硬膜下出血 极少数病例可出现意识障碍、帕金森样症状、痴呆等症状,硬膜（或腰椎）穿刺后头痛 脑脊液瘘性头痛 自发性（或特发性）低颅压性头痛,根据病因可将低颅压头痛分为三类,病因治疗,控制感染 纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等 手术或创伤后存在脑脊液瘘者可行瘘口修补术等,治 疗,咖啡因可阻断腺苷受体，使颅内血管收缩，增加CSF压力和缓解头痛 苯甲酸咖啡因500mg，皮下或肌肉注射，或加入5001000ml乳化林格液缓慢静脉滴注,药物治疗,硬膜外血贴疗法,对症治疗,硬膜外血贴疗法 是用自体血1520ml缓慢注入腰或胸段硬膜外间隙，血液从注射点向上下扩展数个椎间隙，可压迫硬膜囊和阻塞脑脊液漏出口，迅速缓解头痛，适用于腰穿后头痛和自发性低颅压头痛，有效率达97%。,卧床休息 补液（20003000ml/d） 穿紧身裤和束腹带 给予适量镇痛剂,头痛护理评估,1.评估患者的头痛及疾病情况。应观察患者头痛的性质、程度、部位、时间、诱因及其他伴随症状。 2.观察患者的神志、瞳孔及生命体征变化。 3.评估患者的心理状态及家庭社会支持情况。 4.评估患者对疼痛的耐受性。,心理护理,1）减轻患者的心理压力 建立信任关系 尊重病人对疼痛的反应 宣教有关疼痛知识 2）分散转移注意力 参加活动 选听音乐 深呼吸 有节律按摩 松弛法,一般护理,1.休息 保证充足的睡眠，注意劳逸结合，避免过重的体力劳动和脑力劳动。头痛剧烈者应卧床休息，变换体位时动作缓慢。 2.饮食 低盐低脂富含维生素类、纤维素类食物。避免服用刺激性食物。低颅压头痛者鼓励多饮水。禁止吸烟、喝酒。 3.减少和去除增加头痛的外界因素 保持环境的舒适、安静。,用药护理,1.查找头痛的病因，针对性的用药。颅高压头痛给予甘露醇应用，低颅压者给予补液治疗，蛛血患者脑血管痉挛引起头痛，给予尼莫地平应用。 2.止痛药物应用原则： 首选口服 按时给药 按阶梯用药 个体化给药 注意具体细节,三阶梯给药,遵循WHO关于镇痛药“三阶梯止痛疗法”，并应当根据这种原则选用适当药物。 第一步非麻醉性：芬必得、诺福丁、达宁、曲马多 第二步弱麻醉性：可待因、强痛定 第三步强麻醉性：盐酸哌替啶、吗啡,用药注意事项,头痛原因未明确禁忌给药 止痛药物常见的不良反应： 恶心、呕吐 便秘 尿潴留 运动和认知受损 呼吸抑制,知识宣教,1.指导患者保持情绪稳定，良好的心态。 2.注意劳逸结合，避免过劳。 3.安全知识，预防头痛发作时出现意外。 4.注意头部保暖。 5.宣教药物作用，让患者了解药物成瘾性或依赖性的特点。,疼痛评估,定义,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随现有的和潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，是身体局部或整体的感受。,第五生命体征,疼痛的评估时机 疼痛的评估内容 病史的采集方法 疼痛程度的评估 用药疗效评估 药物不良反应的评估 疼痛的评估方法 评估工具 评估频次,疼痛的评估时机,患者入院时 手术后6小时 疼痛部位、性质改变时 镇痛药物应用后以及镇痛药物剂量改变时（肌注镇痛药后半小时或口服镇痛药后一小时进行再评估） 发生爆发性疼痛（疼痛短暂剧烈发作）,评估内容,一、病史的采集方法,1.相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生护士认为应该是怎样。,以患者主诉为依据,2.询集全面、详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医护的启发、引导以及家属的帮助。 3.注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗。 4.仔细的体格检查 包括疼痛部位、神经系统以及其他相关检查,一份详尽的疼痛病史，是医生选择止痛剂和制定医疗方案的基础 它应包括：疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病期、持续性或间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史、疼痛对患者及家属的影响、疼痛治疗目前存在的问题,疼痛时病人可有下列表现 面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等； 常采取强迫体位； 睡眠和休息受影响； 胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐； 常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应； 血压升高，呼吸和心率增快，体温升高面色苍白，严重者可致休克。,常用的疼痛评估的工具,视觉模拟评分法（Visual analog scale ,VAS） 数字疼痛分级法（Numeric rating scale ,NRS) 描述疼痛量表（Verbal rating scales ,VRS） Wong-Baker 脸谱量表（Face rating scale ,FRS） 词语描述量表(Verbal Descriptor Scale, VDS） 长海痛尺评估法,视觉模拟量表（VAS）,划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。 无痛 剧痛,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,NRS,数字疼痛分级法（NRS）,语言测定评分（VRS）,0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,长海痛尺,评估的频次如何判断,1）评估分值3分，每日评估一次； 2）评估4-5分，每班评估一次； 3）评估分值5分；通知医生处理。（未处理或分值仍5分每4小时评估一次） 4）患者接受疼痛治疗干预后，护士应进行追踪评估记录及结果。 1.肌肉注射、皮下注射半小时后进行评估 2.口服药物1小时后进行评估（患者清醒时） 3.根据疼痛治疗干预后的评估分值给予相应的评估频 次 4.评估分值0-1分时，不需再评估,5）术后患者一般情况不佳， 不能与麻醉医生正常交流者则放弃疼痛评分。 麻醉苏醒安全回病房后，疼痛评分在6h内完成。 术后