课件：第十一章理血剂教程.ppt

第十一章 理血剂,概 念,凡以理血药为主组成，具有活血化瘀或止血等作用，用于治疗血瘀或出血证的方剂，统称为理血剂。,适应范围和分类,1、瘀血证 刺痛有定处，舌暗紫、舌上有紫斑，腹中有肿块，疼痛拒按，按之坚硬，固定不移。 活血化瘀 血府逐瘀汤,适应范围和分类,2、出血证 吐、衄、便、咳、尿血、崩漏 止血 小蓟饮子,使 用 注 意,活血化瘀剂 1、活血祛瘀剂中常配伍理气药。 因瘀血内阻每致气机运行不畅，气机阻滞又可瘀血难化，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，配伍理气药可使气行血行，有利于瘀血的排除。 2、逐瘀防伤正气，多辅养血益气之品。 活血祛瘀剂有耗血伤正之弊，并应适当配伍扶正之品。 3、活血祛瘀剂凡妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用或忌用。,使 用 注 意,止血剂 1、止血应治本，不能单纯见血止血。 2、上部出血，忌升提；下部出血，忌沉降。 3、大出血者，单用止血药效果不佳，应配 伍益气固脱之品。 4、配伍活血药。 止血剂有留瘀恋邪之弊，故应审明出血原因，止血适当辅以活血，以防血止留瘀。并可适当配伍活血药，使血止不留瘀。,第一节 活血祛瘀,桃核承气汤伤寒论,组成：桃仁(去皮尖)、大黄、甘草(炙)各12g，桂枝(去皮)、芒硝各6g 组成特点：1、桃仁配大黄，量偏重。 2、调胃承气汤加桃仁、桂枝。 用法：作汤剂，水煎前4味，芒硝冲服。 功用：逐瘀泻热,桃核承气汤,主治：下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。 病机：瘀热互结下焦,桃核承气汤,方解：,桃仁：破血祛瘀,大黄：攻下瘀热,破泄同用 君,桂枝：辛散行血，助桃仁祛瘀,芒硝：泄热通便，助大黄攻下,甘草：调和护胃，缓峻烈之性 使,臣,桃核承气汤,运用：1、辨证要点：少腹急结，小便自利，脉沉实或涩。 2、加减：后世对本方的运用有所发展，不论何处的瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均可加减使用。对于妇人血瘀经闭、痛经以及恶露不下等症，常配合四物汤同用；如兼气滞者，酌加香附、乌药、枳实、青皮、木香等以理气止痛。对跌打损伤，瘀血停留，疼痛不已者，加赤芍、当归尾、红花、苏木、三七等以活血祛瘀止痛。对于火旺而血郁于上之吐血、衄血，可以本方釜底抽薪，引血下行，并可酌加生地、丹皮、栀子等以清热凉血。 3、使用注意：表证未解者，当先解表，而后用本方。因本方为破血下瘀之剂，故孕妇禁用。,下焦蓄血 某男，20余岁。先患外感，诸医杂治，证屡变，由其父陪来求诊。审视面色微黄，少腹胀满，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷既止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕其父促书方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。内经言“血在上善忘，血在下如狂。”此证即伤寒论“热结膀胱，其人如犯也，”当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。（刘炳凡，等. 1999. 湖湘名医典籍精华（内科卷）月园医案. 长沙：湖南科学技术出版社）,血府逐瘀汤,医林改错,血府逐瘀汤组成及功用,命名王清任认为隔膜低处，如池，满腔存血，名曰“血府”。据“血府”产生“血瘀”的理论，创立血府逐瘀之剂。此言有误，但运用有效。 组成当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、甘草、柴胡、川芎、桔梗、牛膝 用法水煎服 功用活血化瘀，行气止痛。,血府逐瘀汤主治,胸中血瘀证。 症见：胸痛、头痛日久，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠、急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。,主治：血瘀胸中，血行不畅之证 血瘀气滞 清阳不升 头痛 血瘀内阻 胸 胸痛，痛有定处，舌质暗红， 舌边瘀斑，脉沉涩 胃 胃失和降 呕、呃 血瘀化热 入暮发热 急躁易怒 心失所养 心悸、失眠,血府逐瘀汤方解,桃仁、红花：活血化瘀。 君 当归、川芎、赤芍、 牛膝：助君祛瘀。 臣,血府逐瘀汤方解,柴胡：疏肝解郁；升达清阳 枳壳、桔梗：开胸行气，使气行则血行。 桔梗常为上部引经药，可载药上行入胸中。 生地：凉血清热，配当归又能养血润燥，使瘀祛而不伤阴血。 佐 甘草：调和诸药。 使,血府逐瘀汤运用,辨证要点： 本方为治疗血瘀胸中的常用方剂。以胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑为证治要点。,血府逐瘀汤运用,加减变化： 瘀痛日久入络，加全虫、山甲、地龙、三棱、莪术； 气滞较甚，加川楝子、青皮、香附； 血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草、泽兰； 胁下有痞块，加丹参、郁金、蜇虫、水蛭。,眩晕 韩某，女，32岁。一年前因精神受刺激，郁郁寡欢，始觉周围晃动，站立不稳。继而觉周身景物旋转，反复发作，或两耳偶感屏气，但无耳鸣，不呕不吐，面部时感有蜘蛛缠绕，头部如带箍紧缩，伴心悸、健忘。经事尚调，量一般，色紫红夹瘀块。曾在某医院作脑血流量，心电图等检查，未见异常，拟诊为“神经官能症”。诊其脉弦细涩，舌质淡红、间有瘀斑，苔薄白。证由情志失调，血瘀气滞，清灵被阻，神失所用。予血府逐瘀汤加味。处方：柴胡6克 赤芍12克 枳壳10克 炙甘草6克 川芎 当归 生地 桃仁各10克 红花 桔梗各6克 川牛膝10克 珍珠母 磁石各15克（先煎）。5剂。 复诊时，眩晕较前好转，面部尚感蜘蛛缠绕，头部亦仍有紧缩感，舌脉较前好转，原方去珍、磁，加百合30克，生地15克。继服5剂后，眩晕诸症渐平。后以原方进退，调治半月获安。嘱其远烦戒怒，颐悦心境，调神自养。随访半年，未见复发。张德超. 1992. 眩晕从瘀论治. 中医杂志，33（9）：15-16,补阳还五汤组成与功用,命名王清任认为：人之阳气有十成，“分布周身、左右各得其半”。若亏五成剩五成，十去其五则气亏，剩余五成归并一侧故“半身不遂”。遂创补气活血化瘀之剂，使气血充足，瘀祛络通，气行周身而“十全”。 组成黄芪、当归 、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙 功用补气、活血、通络。,补阳还五汤医林改错,一、组成：黄芪4两、归尾2钱、赤芍 钱半、地龙1钱、川芎1钱， 红花1钱，桃仁1钱。 1、黄芪桃红芎归地芍 2、重用黄芪（生）轻用行血 3、黄芪5倍于行血总量,二、主治中风(或中风后遗症),1、含义 2、证型气虚血瘀证 3、病机元气亏虚、鼓动无力、血行 过缓、脉络瘀阻。 4、主症苔白、脉缓甚遗尿而见中风 后遗症。,补阳还五汤主治,气虚血瘀，脉络瘀阻，经脉失养半身不遂，口眼歪斜。 气虚血瘀，舌本失养，约束无力言语蹇涩，口角流涎 气虚不能固涩小便频数、遗尿失禁 苔白，脉缓。,三、方解：,1、作用特点重在补气，佐以活血通络。 2、配伍： 黄芪：大补元气起废痿，使气旺血行君 归尾：活血兼养，使化瘀不伤血臣,川芎：赤*桃,红花、地龙,助归尾加速血行 佐,补阳还五汤配伍特点,重用补气药与少量活血药相配，标本兼顾，气旺血行以治本，活血通络以治标，且补气而不壅滞，活血而不伤正。,四、临床应用：,2、现代：脑栓塞、脑血栓形成。 3、黄芪：先从30克始用，不效逐加量。 4、使用注意： 久服缓治，坚持疗程。 必须神志清醒，体温正常。 痰阻、肝风、阴虚、血热忌用（脉弦 硬有力、脉滑、偏数、面红、眩晕）,1、原则：中风后遗症的主方，必属气虚血瘀型。,补阳还五汤运用,加减变化： 上肢加桑枝、桂枝； 下肢加牛膝、杜仲； 久病加水蛭、虻虫； 语音不利，加菖蒲、郁金、远志； 口眼歪斜，合牵正散； 痰多，加半夏、天竺黄； 偏寒，加附子； 脾虚，加党参、白术。,中风后遗症 陈某，男，78岁。患中风后遗口舌强、双下肢活动不利1年余。曾用曲克芦丁（维脑路通）等药治疗未效。刻诊：口角向左余，流口涎，舌强，语言謇涩，双下肢震颤而乏力，举动艰难，步履蹒跚，神智虽清但反应迟钝，思维不灵，近事喜忘，心悸。舌苔薄黄而腻，舌体胖大，向左斜，脉弦硬。血压150/90mmHg。头部CT示：脑萎缩，腔隙性脑梗死。辨证为痰瘀阻络，机窍不灵。治以益气活血，化痰通络。方用补阳还五汤合导痰汤加减：当归10克 川芎10克 生黄芪30克 桃仁10克 赤芍12克 红花8克 炙甘草6克 炙地龙15克 竹茹10克 枳实10克 瓜蒌皮15克 天竺黄6克 制南星6克 制半夏8克。竹沥水20ml*3支（每日3次）。8剂。嘱注意情志调畅，饮食宜清淡，忌油腻肥厚。 二诊：服方后口较正，双下肢震颤好转，活动较自如而有力。原方加丹参、北沙参各15克。20剂。 三诊：口角斜已正，言语流利，肢废复用，步履几如常人。遂停药调养。半年后随访言语行动如常人，面色红润 ，精神如常。因经济条件所限，未再作头部CT复查。（张德超医案，录自倪诚. 2006. 新编方剂学. 北京：人民卫生出版社）,复元活血汤医学发明,组成：柴胡15g，瓜蒌根、当归各9g，红花、甘草、穿山甲(炮)各6g，大黄(酒浸)30g，桃仁(酒浸，去皮尖，研如泥)15g。 用法：共为粗末，每服30g，加黄酒 30ml，水煎服。 功用：活血祛瘀，疏肝通络,复元活血汤,主治：跌打损伤，瘀血阻滞证。胁肋瘀肿，痛不可忍。 病机：跌打损伤，瘀血滞留胁肋，气机阻滞 方解：,酒制大黄荡涤凝瘀败血，导瘀下行，推陈致新 柴胡疏肝行气，引药入肝经,桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛 穿山甲破瘀通络，消肿散结,当归补血活血 瓜蒌根“续绝伤”，“消仆损瘀血”，清热润燥,甘草缓急止痛，调和诸药,君,臣,佐,佐使,复元活血汤,运用：1、辨证要点：胁肋瘀肿疼痛 2、加减：瘀重而痛甚者，加三七或酌加乳香、没药、元胡等增强活血祛瘀，消肿止痛之功；气滞重而痛甚者，可加川芎；香附、郁金、青皮等以增强行气止痛之力。 3、使用注意：运用本方，服药后应“以利为度”，若虽“得利痛减”，而病未痊愈，需继续服药者，必须更换方剂或调整原方剂量。孕妇忌服。,温经汤金匮要略,组成：吴茱萸、麦冬(去心)各9g，当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮(去心)、生姜、甘草、半夏各6g 用法：水煎服，阿胶烊冲 功用：温经散寒，养血祛瘀,温经汤金匮,一、组成：,二、主治：,1.月经不调提前、推后、数行 崩漏、痛经、闭经,2.久不受孕(继发性子宫发育不良),冲任虚寒.瘀血阻滞,经来有块，色紫而淡,小腹冷痛，伴月经不调,脉迟细,说明： 病理3个字虚寒瘀。 推后多寒重。 痛经闭经多瘀重或寒重。 提前、数行、崩漏多虚显。 唇口干燥，手足心热，傍晚发热兼证阴 虚瘀热。,三、方解：,1、作用调经之要方温经散寒，养血祛瘀。 2、配伍： 萸、桂、归、芎温经散寒，通利血脉 胶、芍、麦（归）滋养阴血（重养血） 丹皮（归、芎）活血祛瘀、调经退瘀热 参、草、姜,夏益气和胃、以助祛瘀调经 3、说明为何益气和胃？,四、临床应用：,1、范围：调经之主方，凡血虚有寒有瘀有热，或 寒热虚瘀相兼者均可，重在虚寒二字。 2、现代：月经紊乱，功能性子宫出血，女性不孕。 3、加减： 推后重吴萸、桂枝、加茴香。 提前或数行重阿胶加熟地。 痛经闭经重归芎加玄胡、牛膝。 伴发热唇口干燥重丹皮加生地。 不孕症加紫石英、艾叶。,生化汤傅青主女科,组成：当归8钱、川芎3钱、桃仁14枚、 炮姜5分、炙草5分。 重用当归15至30克，轻用炮姜2克。 生化汤宜产后尝，芎归桃草炮干姜。,用法： 1、原方黄酒、童便各半煎服。 2、现代多水煎，或加黄酒煎服。,功用：养血祛瘀，温经止痛。 声誉产后之良方、要方。 1、中医产后多虚、多寒、多瘀本方温补行。 2、现代 调节子宫收缩复位，减少腹痛。 加速血液循环，防止产褥感染。 促进乳汁分泌。,四、问题是否产后必用方、通用方？,1、全方药性偏温归芎姜草酒性温 2、作用补泻兼备补血、温经散寒、行瘀。 3、产后多虚、寒、瘀、非全部也有瘀热实证。,五、主治恶露不行 1、含义。 2、证型血虚寒凝，瘀血阻滞证。 3、主症产后恶露不下,小腹冷痛, 脉弦细迟。,六、治法： 虚 养 瘀 活 活血化瘀 寒 温 养血温经,七、方解： 重用当归 养血活血，祛瘀生新 养 川芎、桃仁 活血散瘀 酒、童便 活血行瘀 炮姜 温经散寒 温 甘草 调和诸药,活,六、临床应用：,1、原则凡产后恶露不下或少腹冷痛均可，以 瘀阻有寒为原则。 2、现代胎盘残留，子宫复旧不良，产后子宫 收缩阵痛，慢性子宫内膜炎，胎死腹 中。,3、加减： 多配合益母草同用。 瘀痛剧烈加五灵脂、蒲黄。 冷痛甚加桂枝、吴萸。 乳房胀痛加香附、青皮。,4、使用注意：瘀滞实热不宜。,比较：生化汤与温经汤,两方均可以温经、养血、祛瘀，适用于血虚寒凝血滞证。 温经汤重用吴茱萸、桂枝为君，以温经补养为主，配少量化瘀、养血之品，温清消补并用。治冲任虚寒，瘀血阻滞之月经不调。 生化汤重用当归为君，以活血补血为主，配少量散寒之品，重在生新化瘀。治产后血虚寒凝，瘀血阻滞之恶露不下。,失笑散太平惠民和剂局方,组成：五灵脂(酒研，淘去沙土)、蒲黄(炒香)各6g 用法：共为细末，每服6g，用黄酒或醋冲服，亦可每日取8-12g，用纱布包煎，作汤剂服。 功用：活血祛瘀，散结止痛,失笑散,主治：瘀血停滞证。心腹刺痛，或产后恶露不行，或月经不调，少腹急痛等。 病机：瘀血内停，脉道阻滞 方解：五灵脂通利血脉，散瘀止痛 蒲黄行血消瘀，炒用并能止血,相须为用,米醋或黄酒加强五灵脂、蒲黄活血止痛之功，且制五灵脂气味之腥臊。,失笑散,运用：1、辨证要点：舌质紫暗或边有瘀斑，脉涩或弦。 2、加减：若瘀血甚者，可酌加当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参等以加强活血祛瘀之力；若兼见血虚者，可合四物汤同用，以增强养血调经之功；若疼痛较剧者，可加乳香、没药、元胡等以化瘀止痛；兼气滞者，可加香附、川楝子，或配合金铃子散以行气止痛；兼寒者，加炮姜、艾叶、小茴香等以温经散寒。 3、使用注意：本方孕妇禁用，脾胃虚弱及妇女月经期慎用。方中含有五灵脂，因此，不能与人参以及含有人参的制剂同用。,桂枝茯苓丸金匮要略,组成：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药各等分 用法：共为末，炼蜜和丸，每日服35g 功用：化瘀利湿，缓消癥块 主治：瘀积湿阻胞宫证。妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上；月经困难；经停腹胀痛；难产；胎死腹中；胞衣不下；产后恶露不尽而腹痛拒按；舌质紫暗或有瘀点，苔白腻，脉沉涩。,桂枝茯苓丸,病机：癥病瘀积日久，停湿蕴热，瘀湿留结胞宫，血不归经。 方解：,桂枝温通血脉，通阳化气,桃仁活血祛瘀 茯苓利水渗湿,丹皮活血散瘀，清瘀热 芍药缓急止痛，养血和营,白蜜缓诸药破泄之力,君,臣,佐,使,桂枝茯苓丸,运用：1、辨证要点：少腹素有癥块，出血色紫黑晦暗，舌质紫暗或有瘀点，苔白腻，脉沉涩。 2、加减：腹痛较剧，加延胡索、没药、乳香；出血较多，加茜草、蒲黄；气滞，加香附、陈皮。 3、现代运用：用于治疗子宫内膜炎、附件炎、月经不调、痛经、流产后阴道出血、子宫肌瘤、宫外孕、卵巢肿瘤、不孕症。以腹部包块和子宫不规则出血为特征的子宫肌瘤是本方的经典主治。,第二节 止血,十灰散十药神书,一、组成：,二、作用特点凉止力强，且降火收涩。,大、小蓟、茜根、荷叶,侧柏叶、白茅根,凉血止血,大黄、栀子泻火、导热下行,丹皮（含大黄）凉血行瘀,棕榈皮收涩止血,三、主治血热妄行的上部出血,2、主症：咳、咯、呕、衄血、色鲜红、脉数。 3、现代： 支扩咯血白及、三七。 肺TB咳血白及、百部、旱莲草。 消化道呕血配合大黄粉。,撒末止刀伤出血,外伤出血,吹鼻止血,1、病机：火气上冲，迫血妄行。,四、方名掌握用法,十药烧灰存性，研细末，每用15克，以藕汁或萝卜汁磨京墨调服。,为何烧灰,便于急用出血要急速治标,收涩性强利于止血治标,五、剂型：,汤剂,散剂,凉止、收涩,重凉止血热甚者,重收涩应急治标,咳血方丹溪心法,组成：青黛(水飞)、诃子各6g，瓜蒌仁(去油)、海粉、山栀子(炒黑)各9g 用法：共研末为丸，每服9g；亦可作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌定 功用：清肝宁肺，凉血止血 主治：肝火犯肺之咳血证。咳嗽痰稠带血，咯吐不爽，心烦易怒，胸胁作痛，咽干口苦，颊赤便秘，舌红苔黄，脉弦数。,咳血方,病机：肝火犯肺，灼伤肺络 方解：,青黛、栀子清肝凉血，澄本清源,咸寒，入肝、肺二经,苦寒，入心、肝、肺经,瓜蒌仁、海粉（现多用海浮石）清肺化痰,柯子敛肺止咳，下气降火,君,臣,佐,咳血方,运用：1、辨证要点：咳痰带血，胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数。 2、加减：火热伤阴者，可酌加沙参、麦冬等以清肺养阴；若咳甚痰多者，可加川贝、天竺黄、枇杷叶等以清肺化痰止咳。本方去诃子、海浮石，加青蒿、丹皮，治疗鼻衄，亦有较好疗效。 3、使用注意：因本方属寒凉降泄之剂，故肺肾阴虚及脾虚便溏者，不宜使用。,小 蓟 饮 子,济生方,小蓟饮子 组成及功用,组成小蓟、藕节、蒲黄、木通、滑石、生地、当归、甘草、栀子、竹叶 本方为导赤散加上小蓟、藕节、蒲黄、滑石、当归、栀子而成。 功用凉血止血，利水通淋。,小蓟饮子 主治,下焦热结之血淋、尿血。 症见：尿中带血，小便频数，赤涩热痛，舌红，脉数。,小蓟饮子 方解,小蓟：凉血止血、利尿通淋。 君。 藕节、蒲黄：凉血止血，活血化瘀。 生地：凉血养阴、防止利尿伤阴。 臣,小蓟饮子 方解,木通、滑石、竹叶：利尿通淋。 栀子：清三焦之火，导热下行。 当归：养血和血，引血归经。 佐 甘草：调和诸药，缓急止痛。 佐使,小蓟饮子 运用,辨证要点： 尿中带血，小便赤涩热痛，舌红，脉数。 加减变化： 尿痛，加琥珀末； 血淋、尿血日久气阴两伤，减木通、滑石，加太子参、黄芪、阿胶。,小蓟饮子 运用,使用注意： 若血淋、尿血属寒证或阴虚火动、气虚不 摄者，不宜使用。 现代运用： 常用于急性泌尿系感染及泌尿系结石属于下焦瘀热蓄