课件：风湿病诊疗思路一.ppt

河南风湿病医院 风湿病与关节炎杂志,风湿病诊疗思路(一) -概论,娄玉钤,“风湿病”名称的历史渊源 风湿病的概念 风湿病的分类及常见病种 中医治疗风湿病临床思维,一、“风湿病”名称的历史渊源 “风湿病”也称“痹病”“痹证”，都是中医名词，其意义相同。,春秋战国诸子百家蜂起时期的理论著作黄帝内经素问：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”东汉末年临床医圣张仲景伤寒杂病论：“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。” 后世医家使用“痹”或“风湿”者皆有之，但用“痹”者多（大医者大儒）。在历代中医文献中显而易见。,公元前4世纪西医学之父希波克拉底文集：人的体液由于湿冷而下注于四肢、内脏引起疾病，称为“rheuma”。此后，该词加后缀：rheumatism（白色黏液邪恶的液体酸痛），含义随时代发展而变化。 100多年前西医传入我国，rheumatism一词 被翻译为：偻麻质斯（如张锡纯医学衷中参西 录） 风湿病。,新文化运动（五四运动）,“风湿病”一词原本为中医名词，是西医传入我国后借用了中医名词“风湿病”来对应rheumatism。有人认为“痹病”是中医名词，“风湿病”是西医名词，这是误解。 目前，中医界、西医界都主张使用“风湿病”一词，因该词更大众化。,二、风湿病的概念 风湿病的概念随时代、识知水平、研究角度不同而不同。近30年来风湿病已成为一个独立的临床学科，确需有统一的概念（或定义），且人们的共识越来越多，形成统一概念的条件渐成熟。但目前权威文献中关于风湿病的概念仍不统一，或过于繁杂或表述不确切或不切合临床实用等等。 2003年我们提出的风湿病概念：“具有运动系统慢性疼痛表现的一类疾病”。简明、实用，渐被同行认可。,“具有 运动系统 慢性 疼痛 表现的一类疾病” 。5个关键词，对应5种临床情况。 1.病位：“运动系统”（骨、关节及周围软组织，软组织包括韧带、关节囊、肌腱、肌肉、筋膜、滑囊等，甚至相关的神经、血管、皮肤、皮下组织等。对人体起支持、运动和保护作用）。 2.病症：“疼痛”（不同程度的疼痛，常为就诊主诉）。 3.病程：“慢性”（病程长，超过6周，或反复发作）。 4.病种：“一类疾病”（目前的科技水平和能力，中医将其分为4大类60多种，西医将其分为10大类100多种）。 5.复杂性：“具有”可以理解为“必有”，即“慢性疼痛”必有，但还会有肿胀、僵硬、感觉异常、功能障碍、畸形等；“运动系统”必有，但还会有其他器官、系统或全身表现。“慢性疼痛”可以是主症，也可以是次症（即其他表现为主）；“运动系统”可以是主症，也可以是次症（即其他器官、系统为主）。这些复杂性，决定了风湿病是多学科交叉的新兴临床学科，很多综合医院的风湿病科成了临床各科疑难病的交汇会诊中心。,三、风湿病的分类及常见病种 一大堆看似杂乱的事物摆在我们面前，要着手解决之，首要的也是最有效的解决方法，就是将其分类。 同样的一大堆事物，可以有不同的分类方法。分类的目的是为了解决实际问题。 分类也称归类，是根据事物的同和异把事物集合成的过程。,分类代表人类对事物的认识水平。随着人们对事物本质认识的加深，分类也在变化。对风湿病的分类也是如此。 下面谈谈中医对风湿病的分类和西医对风湿病的分类。并以中医对风湿病的分类为例，谈一下“分类代表人类对事物的认识水平”。,命名与分类,（一）中医对风湿病的分类 历代的命名与分类 目前的命名与分类,命名与分类,历代的命名与分类 风湿病的命名与分类散载于历代医学文献之中。自黄帝内经至今，有关风湿病的病名就有四百余个，命名原则混乱，分类不一。从明代开始，有远见的医家就力主规范风湿病的命名与分类，但未能如愿。现将历代文献中关于风湿病的命名与分类归纳如下。,1. 按外因命名 风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹、八风五痹、八风十二痹、风冷痹、外感痹、实痹、暑湿痹、湿风等。 2. 按内因命名 内伤痹、虚痹、痹弱、气虚痹、血虚痹、阳虚痹、阴虚痹、风劳等。 3. 按不内外因命名 食积腰痛、损伤痹、蓄血痹、瘀痹、瘀血痹、痰痹、支饮、溢饮等。 4. 按五体组织命名 皮痹、脉痹、肌痹、筋痹、骨痹，总称五体痹。 5. 按脏腑命名 肺痹、心痹、脾痹、肝痹、肾痹，总称五脏痹。上焦痹、中焦痹、下焦痹，总称三焦痹。肠痹、胞痹、六腑痹。,历代的命名与分类,6. 按经络循行部位命名 手太阳经筋病候、手阳明经筋病候，总称十二经筋病候，又称十二经筋痹。 7. 按体表部位命名 肩痛、肩后痹、肩前痛、肩背痹、项痛、背痛、背脊骨痛、背 筋痛、脊痛、颈肩风、臂痹、肩胛周痹、腰痛、腰脊痛、腰尻痛、腰髀痛、腰腿痛、腰膝注痛、腰胯痛、骭痹、腨痹、腿痹、腿股风、腿游风、膝风、膝痛、足胫痛、鞋带风、冷水风、脚跟痛、足跟风、绕跸风、穿睁风、足痹、四末痛、手足痛、手气、气脚、关节痹、肢节痛、体痹、肢痹、肢体痹、胸肋痹、胸肋骨痹、曲池风、坐臀风、环跳风、颊车风等。,历代的命名与分类,8. 按病位深浅、经络命名 深痹、浮痹、髓风、经痹、络痹等。 9. 按轻重缓急、病程命名 暴痹、大痹、顽痹、顽风、痼痹、久痹、远痹、留痹等。 10. 按特定时间患痹命名 胎前痹、产后身痛、产后痛风、产后痹、经来体痛、经行痹、痢后风、痢后鹤膝风、四时十二月痹等。 11. 按临床表现特点命名 行痹、痛痹、着痹、痹热、周痹、木风、木痹、风注、冷痹、冷麻风、冷痹疰、软痹、竹节风、驻节风、历节风、白虎风、狐惑、胡桃风、挛痹、流火风、蛊风、银屑痹、麻木痹、混合痹、尫痹、旋风、痛风、痪风、燎火风、无脉痹、大风 痹、大偻、项背强、项脊强、背偻、脊强、偻附、腰脊强、痹侠背行、鸡爪风、鼓槌风、鹤膝风、鹤膝节、鹤膝痰、鹤节、鬼箭风、箭风痛、风腲腿、猥腿风、膝眼风、膝游风等。,历代的命名与分类,历代的命名与分类,12. 复合命名（病因加部位、病因加症状、病因加时间、年龄加部位、部位加时间等） 内伤腰痛、气腰痛、风腰痛、风热历节、风湿久痹、风虚腰痛、节风、厉风历节、风血痹、外感腰痛、老年腰痛、积年腰痛、肉苛、肉极、伤筋、血风、骨风、血痹风、关节挛痹、劳损、肾风、肾胀、肾着、肾中风、实挛、虚挛、骨极、虚劳体痛、跖跛、筋极、筋枯、湿热麻痹、湿痰脚气、寒湿久痹等。 13. 一病多名 本来是一个疾病，但有多个命名，如五十肩一病，就有肩凝症、肩凝风、肩凝、肩痹、漏肩风、老年肩、冻结肩等名；历节有历节风、历节病、历节疼风、走注历节等名；走注有走注风、鬼箭风、行痹等名；手太阳经筋病候又名仲夏痹、手太阴经筋病候又名仲冬痹等等。这种同一个疾病有两个或两个以上名称的较常见，造成了风湿病命名与分类的繁琐、复杂甚至混乱。,历代的命名与分类,14. 一名多义 即一个完全相同的病名，却有两个以上的不同含义。如“风痹”一名，素问指行痹，灵枢指既有外感表证又有风湿病者，景岳全书指痛风，医宗必读指筋痹，中国医学大辞典称走注；“热痹”一名，素问指热毒流注关节或内有蕴热所病痹，张氏医通指脉痹，医学举要俗称流火；“流火”一名，医宗必读谓之为行痹的俗称，还指筋痹、风痹、走注，医学举要谓之为热痹的俗称，简明中医辞典指丹毒；“脉痹”一名，素问为五体痹之一，医宗必读指热痹，症因脉治指心痹；“鼓槌风”一名，疡科心得集指腕肿痛，医学统旨指两膝肿大、胻腿枯细、屈伸不能的痹病，解围元薮指肢节酸痛肿胀形若鼓槌者，疡医准绳指鹤膝风；“痛风”一名更为复杂，格致余论指四肢历节痛，解围元薮谓之又名旋风，景岳全书指风痹，医学准绳六要指痛痹，张氏医通指历节、白虎历节、白虎风、白虎历节风、贼风等，类证治裁称其俗名箭风，血证论指痹病。一名多义的还有很多，如寒痹、着痹、痛痹、湿痹、心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹、骨痹、筋痹、皮痹、肉痛、血痹、众痹、周痹、水痹、身痹、阴痹、偏痹、缓风、痿痹、痹气、五痹、中风、中湿、气痹、风湿、六极、鸡爪风、刺风、脚气、痹厥、痹躄、 痹等等。风湿病病名的一名多义，相当常见，极易造成概念混乱，是影响学术交流的巨大障碍。 15. 其他 枯涩痹、高原痹、疹筋、濡痹、似痹非痹等等。,历代的命名与分类,以上这些繁杂的命名与分类，一方面反映了历代医家研究风湿病的深度和广度，经验极其可贵。但另一方面由于所使用的病名、分类其概念不一、不规范，严重影响了相互的交流、沟通及其之间的可比性。这个问题已成为限制学科发展的重要环节，必须加以解决。,命名与分类,目前的命名和分类 命名即起名。一个好的病名应既能名副其实的反映该疾病的本质属性（见其名，就能自然联想到疾病的本质），指导临床治疗，利于提高疗效，便于临床应用与交流，又与其他病名在概念的内涵和外延方面有显而易见的区别，避免病名之间概念不清或混淆。,目前的命名与分类,历史文献上记载风湿病病名400余个，有些病名很好，如风痹：见其名就联想到风邪为主，疼痛游走不定，治之勿忘祛风；骨痹：见其名就联想到病在骨，可出现骨重及关节肿大变形，治疗勿忘补肾；瘀血痹：见其名就联想到瘀血是主要病机，治以活血化瘀为主；产后痹：见其名就联想到产后多虚多瘀，治以扶正活血为主兼祛邪，等等，确实体现了上述的命名原则。这些好的病名应保留并很好地继承。,目前的命名与分类,而有些病名至今在临床上无太大实际意义或概念含糊不清，如八风十二痹、风劳、溢饮、髓风、痼痹、风腲腿、肾胀、鬼箭风、刺风、缓风、枯涩痹等，可以放弃不用。有些病名在概念上相同或相近（即一病多名），有些病名一词多义，应择其公认的最佳病名保留，而其他名放弃不用。对于复合病名，可放弃不用，因为这些复合病名多在病因、部位分类命名中有所体现。另外，因为风湿病是包括很多病种的一大类疾病，其命名中还包含有不同级别或不同层次的命名，如“五体痹”一名之下，还分“皮痹、脉痹”。如果将“风湿病”作为一级病名来看待的话，“五体痹”就是二级病名，而“皮痹”、“脉痹”等就是三级病名。不同层次的病名，应分级列出，避免混乱。,目前的命名与分类,分类亦称归类，是根据事物的同和异把事物集合成类的过程。命名与分类是密切联系的，不是相互独立的，更不是对立的。,目前的命名与分类,风湿病作为一大类疾病，由于历代医家在面对它们时所处的角度不同，就可能产生不同的认识，其命名也就会丰富多彩。再加上前贤们受当时条件限制，信息交流不便，更容易依自己的经验及想象，使风湿病命名个性化、地域化。这些对风湿病不同的认识角度，正可以作为我们对风湿病病名进行分类的依据（或称分类的基点）参考，即根据历代医家对风湿病认识的不同角度把它们集合成不同的类别。上述15类，其实可以理解为对风湿病的分类。但随着社会生产力的发展、风湿病疾病谱的改变、对本类疾病认识的加深，目前我们仍完全采用前人的这种分类显然是不合时宜的，这一分类只能作为现在分类的参考。,目前的命名与分类,分类是一门学问，是一门根据事物的同和异把事物集合成类的学问。分类是日常生活和认识事物的自然选择。一个事物可有多种不同的分类方法。分类的目的在于应用。,目前的命名与分类,从临床实际出发，采纳历代医家精华，借鉴现代研究成果。目前认为：从病因、部位、证候、特征四个角度进行命名与分类较为合适。见下表,目前的命名与分类,疾病命名与分类的目的，是为了提高诊疗水平。一个好的命名与分类是对疾病认识的升华，也是进一步研究的基础。,目前的命名与分类,上述四类之间的病名，其概念的内涵及外延有明显的界限，易分辨。每类中疾病的命名，应概念清楚，尽量避免重叠。这四类命名与分类方法，从不同角度反映了这一组疾病的本质。也就是说，每一类命名，反映的只是从某一角度对疾病的认识。五淫痹侧重于反映风湿病的病因（指外因）；五体痹、脏腑痹、十二经筋痹、肢体痹侧重于反映风湿病的病位；三因三候痹侧重于反映风湿病的病机；特殊痹侧重于反映风湿病的临床特征。,目前的命名与分类,每一类命名都有其重要的临床价值，但任何一类命名都不可能很好的涵盖风湿病的所有患者，都有一定的局限性。要学会从不同的角度看问题，并把它们联系起来看。临证时，只有综合考虑这四个方面，才能较全面，有利于提高诊疗水平。这四种分类之间的疾病有一些交叉重叠，是自然的。另外，“按部位分类”中有五体痹、脏腑痹、十二经筋痹、肢体痹，它们之间关系密切且有交叉重叠。概言之，五体痹与脏腑痹是一外一内的关系，十二经筋痹与肢体痹是一纵一横的关系。,目前的命名与分类,以某一外邪为主所引起的风湿病且病位较广者，按病因命名，归入五淫痹；以某一部位（某一五体组织，或某一脏腑，或某一经脉的局部经筋，或肢体某部）病变的表现为主，即病位较局限的，按部位命名，归入五体痹或脏腑痹或经筋痹或肢体痹；病位较广，且或正虚较明显，或邪实较突出（两种或两种以上外邪均较突出），或痰瘀较严重者，按证候命名，归入三因三候痹；具有特殊的发生、发展、表现、诊疗规律，又不能用上述命名更好地反映其疾病本质特征者，按特征命名，归入特殊痹。,目前的命名与分类,还可以反向思维的方法来理解特殊痹，即表1中所有的病其实都有自己的临床特征，均可归入广义的特殊痹，若将其中具有某种共性特征的病进行归类后独立出来，如将与淫邪关系密切的病归为一类独立列出成为“五淫痹”，等等，最后剩下的无法归类的则为现在的“特殊痹”。,目前的命名与分类,各个三级病名的本质特点，详见各论。临证时，关键是抓主症，依主症探求疾病的本质，再结合各类、各病的内容实质，最贴近（符合）的，就是该病的最佳分类与命名。从某种意义上讲，分类即诊断。,临床应用,举例：一男性68岁，农民。双膝关节沉痛、畏寒8年；近2年又出现右髋及腰部疼痛不适。因行走较多并受风寒近1个月上症加重。伴腰膝酸软，大便微溏，溲清长。饮食可。脉沉弦，舌质淡红，苔薄白。查：双膝关节轻度骨性肿大。 问：该病如何分类（诊断）？,临床应用,一个风湿病患者可以有14种不同的分类方法，但必定只有一个最佳分类方法。关键是抓主症，通过对主症的分析，抓住该患者最本质的东西。 病因角度：可分类为五淫痹中的寒痹 病位角度：可分类为五体痹中的骨痹 也可分类为肢体痹中的膝痹 证候角度：可分类为三因三候痹中的正虚痹,临床应用,诊断（分类）： 骨痹： 肾阳亏虚、寒邪痹阻,（二）西医对风湿病的分类 以美国对风湿病的分类为例。1964年美国风湿病学学会（American Rheumatology Association,ARA）发表了关节炎和风湿病命名及其分类方案，分为13类近100种疾病。1983年ARA再次推出新的修订方案，分为10大类100多种疾病。1995年ARA又对1983年方案进行改进，仍为10大类约20