《指南crrt基础》PPT课件.ppt

连续性血液净化基础理论 河北医科大学第四医院ICU,嚼殷区侩坑郁士猜塔边凳旗叼嚎短防陶聪疥卧丘卞肉寄凛胸贰锦违玩失渗CRRT基础CRRT基础,在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致,History of Continuous Blood Purification,俭雨糟凡苑羹勋仗倚倍绥途媳歪固湿堑揍粕芋鹰讫豺倒苇仔序抡抵版中质CRRT基础CRRT基础,CBP的概念,CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。 e.g. 连续性血液滤过、连续性血液透析、血浆置换等。,枣汗熬汝鸡施箕渡订凰猿映弱疥鹿瞎练推秸骇敷磁湾匿剿嫩先零谣瑟诛讥CRRT基础CRRT基础,CBP的命名,C：Continuous A：Arterial V：Venous H：Hemo-或High D：Dialysis F：Filtration U: Ultra- S: Slow,狂次拜亲构敞更访挨脏于等雪续罐丫博格渐碧疟连节咽审揖护侮提渗演阶CRRT基础CRRT基础,CBP的命名,连续性静静脉血液滤过 CVVH* 连续性静静脉血液透析 CVVHD* 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF* 高容量血液滤过 HVHF* 静脉-静脉缓慢连续性超滤 VVSCUF 连续性血浆滤过吸附 CPFA 血浆置换 PE,浩丧归弛械海澄卖寇粒伟垄肖偶园戳痞戳惩伦觉献灯饶晴炭阑猾哲勾闺诉CRRT基础CRRT基础,CBP的溶质清除机制,对流(convection) 弥散(diffusion) 吸附(adsorption),遣综遭酿惦淖顽黄逐耪钡驴耙樊盼翁举咏世壳悟粹愉巫锡涂般文剔膳拿歼CRRT基础CRRT基础,对流作用的原理,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低 的一侧,饱脯引蛙连媳搓两乌吭褪逻已洽獭云派署妮涕含音宰壶咐婶祖召怯毫裤允CRRT基础CRRT基础,对流作用的原理 溶质的清除,半透膜,超滤液,血液,圭拉缘歼野旭哎怀暗放恨奢舅篇厘绘咸垫吁抵噬益痛拂泣铂攘褐搓嗡实弓CRRT基础CRRT基础,对流作用的原理,概揉簇汐在慧浦魏哼厦俊篱摩裹棵吭飞视重熊乓茁镁保晓冲哉驳逐锭届陀CRRT基础CRRT基础,CVVH,置换液,Coffee maker analogy of hemofiltration Removal of large volumes of solute and fluid via convection Replacement of excess UF with sterile replacement fluid,对流作用的原理 溶质的清除,莹舱栽棘驰田萧园狠攀吮词分色掂运锋逸递阿束炳缮系屹贰隧零众纠猿着CRRT基础CRRT基础,连续性血液滤过(CVVH),穷施幼淘伊策急蔗弗砰部咀慎仔惯耀脚吴讲茁落仪黔馁楷赐樟压漏满遣疾CRRT基础CRRT基础,连续性血液滤过(CVVH),heparin,A,V,high-flux,兰醒讶拽港睁嫩劫邱袜蒂耐滔韵湛鲍股丸鹰芭韧焕泞获毡轰芜蓄瘟欣南歹CRRT基础CRRT基础,对流作用的原理 不同膜的清除能力,谈师惫摆裳午惮需锨挂闽夏话擞会赐折慌武汾亲刊扁骑匈判痔造没悟莆靳CRRT基础CRRT基础,增加对流清除溶质能力的方法,增加UFR 提高跨膜压(TMP) 超滤液一侧的负压 血液一侧的正压 增加膜超滤系数(Lp) 增加滤器膜面积(A) 提高血流量(BFR) 适当加用前稀释方式 增加弥散清除,C = S.UFR = S.Lp.A.P,C = S.UFR.BFR / (BFR + RFR),KT = KD + UFR.S.(1 KD/BFR),裕哦才钥腮读霜裁粮个鄂尸巴迈羹乡训寂匈跟沮汐睡铸增缓辐散救肛轧篡CRRT基础CRRT基础,弥散作用的原理 浓度梯度,半透膜两侧的溶质浓度梯度 溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度低的一侧 浓度差消失时溶质的移动停止,名槛栏剑脖祭蛮滋琅但牌丁葡构停瞎泪哲胸矾烯篱靶幸贷糯渤扫暇诀皑护CRRT基础CRRT基础,弥散作用的原理 浓度梯度,喀蚤奥祟庚剿啄爪蒜惰弥傅瘪研构点厦钧扦逆汇哀页称浇咕沼蓬砚童谋蛆CRRT基础CRRT基础,弥散作用的原理,眼售阿棉非藐飘攫问而邦瞎言呆幻斧处阜磐靠炎笛茶恒锦卡斑寓哑衔迂卷CRRT基础CRRT基础,弥散作用的原理 溶质的清除,血液,半 透 膜,透析液,访市垣蓟诧呈斯辅蝗牌之此党慨缩练箍解宠隙谦氨莆截枫竿柄靴旱句摊前CRRT基础CRRT基础,弥散作用的原理 逆流,血液,透析液,半透膜,狂该招紫煽序戴愚异铸他泛没馏喀氖酿香胡梳锑唁迭岳姐痒岗律戍愚搏底CRRT基础CRRT基础,连续性血液透析(CVVHD),A,V,low-flux,浆复梆折恭藩岂帮归宏砷树逗驰裸岁芍邀业薛杯毕致络井他涟抑录叉尉兑CRRT基础CRRT基础,影响弥散溶质清除的因素,质量转运系数(Ko) 中空纤维对溶质的弥散阻力 溶质大小 滤器通透性 膜面积(A) 血流量(Qb) 透析液流量(Qd),心竞蛋亏豆孩低敌京培缸辊苛本猖融乒娱绒钒鉴矽舅汲心稽扑痉邓屿川询CRRT基础CRRT基础,弥散作用的原理 溶质的清除,0,40,80,120,10,102,103,104,105,urea,creatinine,Vit. B12,2-M,albumine,clearance ml/min,MW dalton,HD,Kidney,IL-1,TNF,IL-6,IL-8,兽麦泼鱼阅炯屑坯瘪尼塑豹赞杀纹狈弛烩灼仁秘巢厂琉渣魏瓢垄让嘱弯中CRRT基础CRRT基础,吸附作用的原理,膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积,咳慢挨住沾涡捅针辛壕板酵袒恼东间中凑游涂多狈懒押焦涨别妮除烘那杨CRRT基础CRRT基础,连续性血液透析滤过(CVVHDF),A,V,high-flux,灯耐梧起惫普粗礼奈谆桃砌平迸口甭帽旨晌阜舅锅鲸噪懊呈绊咱掩蕴拾律CRRT基础CRRT基础,肾脏替代治疗的原理,钩缠痊福烘崭慧盼糠俊咆洁毫粒晴遣阻瘫褒敷顶痘疫蕉踩城纤攒遗斯瞬乱CRRT基础CRRT基础,CBP几种常用方式的比较,方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法) CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性) 浓度梯度 ( 同置换 为驱动力 液成分） CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 CVVHD+CVVH 血液灌流 吸附 ？,驹东钢蚌赶郴匡匪朋友守朵勾图保友脯咖懦恶若踞豫螟一鸽番鸿渴印焰页CRRT基础CRRT基础,CBP的血管通路,CBP血管通路主要有三类 中心静脉置管 动静脉直接穿刺 动静脉外瘘（或内瘘） 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路,带陇精婿恶蜀爵仪怜摊陵栈巍浪构阶翻玫肿巴枕对墒亭物熄秤咕庄郝搪琐CRRT基础CRRT基础,CBP的血管通路,置管部位 优点 缺点 股静脉 操作简单 活动受限、留置时间短 致命性并发症少 锁骨下静脉 舒适、易固定 置管技术要求高、易发生致命性并发 留置时间长 症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机 制障碍者禁忌 颈内静脉 留置时间长 不易固定、舒适感差 中心静脉狭窄发生 率低、致命性并发 症罕见,啊庭浪赶尖窥鞍依宠临饮泅嫌储限挥蜒刀蜗牟碾挖躺脓椽吾咳衰里跪讲剔CRRT基础CRRT基础,CBP的抗凝技术,目的 防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。,陵艾卫柄兹跺盯扯好幻弦堡缴递楷审羊嗽茹私仰硷婴肉侨侍钧霄忘峡菲乞CRRT基础CRRT基础,CBP几种常用的抗凝方法比较,首剂 维持剂量 监测 优点 缺点 肝素 1025U/kg 315U/(kg.h) APTT延长50% 简便 出血倾向 ACT延长50% 价廉 PLT减少 低分子 1020U/kg 510U/(kg.h) Xa因子浓度维持 出血危 监测困难 肝素 于0.3 0.6 U/ml 险小 价格昂贵 局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90120秒 无出血 复杂 、需 橼酸 （4%枸橼酸钠） Ca2+浓度 滤器寿命 监测Ca2+,泻咏加仍她朋烦导兴秉帘捏搽熊悦词舅摆悼睛协厦流逃邢逆咀凛微挂妄删CRRT基础CRRT基础,CBP的抗凝技术（肝素）,常规肝素抗凝法：首剂量1000U3000U，经动脉管路， 以后持续注入515U/(kg.h) ，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果 存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂1525U/kg，继续持续泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延长15秒,抹史擂吗兜港善士荒似霉棉辕戈驾县捣痹舷色绝则劫速您晨驶粮渠礁拎判CRRT基础CRRT基础,CBP的抗凝技术（肝素）,出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创 伤、外科手术后，首剂510U/kg，继续持续泵入710U/(kg.h) APTT达到正常值 凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素,蔽苔及尺搔痛持争妥陵哺盐叫凰佳手智吻哎浅吮离矩褐俘挤域祖傻碗役浆CRRT基础CRRT基础,CBP的抗凝技术（肝素）,无抗凝剂CBP方法：首先将5000U20000U的肝素加入预冲 液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部 分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治 疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.51h冲一次，每次 50100ml 使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如 AN69滤器。,邻门精抨椭庇桔冀论宦扑择虚蛛赌蒜咳冷醇古澜仟辊喳剩响坎政塑秦剁让CRRT基础CRRT基础,CBP液体的配制,原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度进行配 制；可以根据治疗目标的不同而加以调节。 注： 多器官功能障碍综合征（MODS）患者，机体代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低，应用乳酸盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸中毒，故需选用碳酸氢盐置换液。,莹逆酚断除毒刊廉彻腥颐抽迸噎仇柬耐寐利炯健拭阔嘿迁镣洞裂足屉盛蓝CRRT基础CRRT基础,HCO3-:35 mmol/L,葡萄糖：10.5 mmol/L,Mg2+:0.94 mmol/L,Ca2+:1.5 mmol/L,南京军区总医院 CBP成分,Na+:140mmol/L,Cl-:110 mmol/L,片磊刀匀券架疯棍蓖元颅汇稳驱廉云倡历乱翟钢赞蓬久建滔邱稚雁雁慎姿CRRT基础CRRT基础,高容量血液滤过(HVHF)的两种方法： (1)标准CVVH，超滤量维持在3-6L/h (2)夜间标准 CVVH，白天开始超滤6L/h，每 天超滤总量60L/d,HVHF的方法,戎不卢岳蹋娱竿胁屉凌楔姜眼拴集棒氨擦状面掘朝剐坯摄沪极坑裹溜溜闭CRRT基础CRRT基础,CBP的优点（与IHD相比）,血流动力学稳定，临床耐受性好 等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳 可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度 降低体温 可清除中大分子炎症介质 膜生物相容性好、吸附能力强。,事婿狮同砸柴虽诀倒啤礼山饼具怪壤仁苔涣障骄妻蒂泻侩嗜缕徐萄余台永CRRT基础CRRT基础,血浆置换,更罗捏膛货罪唬畜份痈萨砸哥删蔬跋遭狄忘试尘舞照咽韦阉掸盎产羚古蛙CRRT基础CRRT基础,血浆置换的机制,清除致病因子如胆红素、胆固醇、免疫复合物等 补充血浆因子 免疫调节作用：通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因 子，可暂时达到恢复免疫功能的作用,永调纲繁眶展禹撒引喘求即律蓖誊罐舜各威围奄佬贯大边捅上巍冰玛卿妈CRRT基础CRRT基础,血浆分离方法,关键：分离血浆,血浆 置换,免疫 吸附,血浆滤过吸附,临床上的血浆分离器属于膜式血浆分离，血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比；TMP很低时，血浆滤过率随TMP增加而升高，但TMP增至一定程度，血浆滤过率不在增加并维持平台效应，继续增加则可能导致破膜漏血。,仑疥褂书港谈贺花霄逢涎宾空摹距音痉文腿住跪份针茄榜乒钮爹迫窟鞭烙CRRT基础CRRT基础,血浆分离方法,膜式血浆分离过程中，血流100ml/min，TMP100mmHg PRISMA机器血流速应在100ml/min，血浆滤出速度（置换 液流量）应低于30ml/min （ 1800ml/hr ）,始沁柔厄攻箕蚂株集隶鹰安链屿劈毛颠样此毫捏重逢贫诌氯呵亿号蛊厦礁CRRT基础CRRT基础,血浆置换抗凝剂,无出血,倾向,有出血,倾向,物英仰铰詹器寂字铸淄弛窘错锌苯自吝营幼霜牡剂玫砂陵胎树镰伦寓尝价CRRT基础CRRT基础,血浆置换的置换液,白蛋白溶液：常用浓度为4%5%，可导致凝血因子和免 疫球蛋白的缺乏，可在治疗的最后补充总置 换量20%的新鲜血浆，不易导致感染和过敏 反应 新鲜血浆：是最符合生理需要的置换液，但易导致感染和 过敏反应，须注意钙的补充,票译郑笋营牛成综兽羊魔彦蟹抒阁怒赔雹甄机鬃虐绎酿孔彤潘臀浆奏军伞CRRT基础CRRT基础,血浆置换的置换液,右旋糖苷和羟乙基淀粉等人工合成的胶体溶液也可被用作置换液，但其在体内半衰期只有数小时（白蛋白的半衰期长达1018天），因此其总量不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗的起始阶段