课件：脊髓损伤的诊疗.ppt

脊 髓 损 伤,主讲人：汤锋武,附属医院脑系中心颅底脊髓神经外科,一 脊髓损伤及流行病概述,（一）、定义 脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损害，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常及病理反射等的相应改变。,（二）、分类 原发性脊髓损伤：指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。 继发性脊髓损伤：指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。,（三）、流行病学,脊髓脊柱创伤概述 美国每年16万创伤性脊柱损伤发生；我国保守数字为50万/年。 10至30伴有脊髓损伤（SCI）； 神经损伤发生颈椎（51），胸部（34.3）和腰骶（10.7）； 在颈C4、C6和T12出现骨折或损伤，分别为39.4和11.6； 60岁以上的脊髓损伤患者增加了一倍，摔倒引起脊髓损伤的比例也随之增加； 车祸，暴力，与体育活动；摔倒。,后果：脊髓损伤是重要的致残因素，常遗留严重的残疾，包括运动功能丧失（瘫痪），感觉障碍、膀胱排尿功能紊乱，肌痉挛，关节挛缩、疼痛、褥疮、心理障碍、性功能不全，甚至呼吸障碍。,（一）、脊髓损伤原因及后果： 原因：脊髓损伤常由脊柱骨折、脱位，或火器伤引起，多见于车祸，跌倒和坠下，运动创伤、挤压伤和枪伤。,二、脊髓损伤原因,（二）、部队训练时出现的脊髓损伤的判断,3、结论： 凡在受伤的当时发生立刻而完全的运动和感觉瘫痪者，常标志着不可恢复的脊髓损伤(有个别的例外)；凡受伤后出现的运动瘫痪和感觉麻痹症状只要是不完全的、部分的，脊髓功能很可能会恢复到接近正常。,1、合并脊髓损伤的严重性,2、“完全性”损伤。 从受伤平面往下，发生运动的全部瘫痪和各种感觉的完全麻痹 。,脊髓神经组织缺少再生能力。,“脊髓损伤的程度常是在受伤的一霎那决定，并且在多数清况下是不可逆转的。”,（三）、如何诊断部队训练中的颈椎损伤和脊髓损伤,当病员从高处跌下，或在体育运动中跌伤头部，着地时颈部强度屈曲，以后发生颈部疼痛、旋转或屈伸不便时，就应怀疑有颈部损伤。如果在因上述情况受伤后，发生两上肢及两下肢运动瘫痪和感觉麻痹，就可以诊断伤及脊髓。在另一方面，只要伤员能自己控制并活动或在瘫痪平面以下尚发现有感觉存在区域，那就是不完全损伤，否则就构成完全性损伤。,三、 脊髓损伤急诊处理、搬运及护理,（一）、脊髓损伤急诊处理,1、初步诊断,2、保持呼吸道通畅，维持有效通气,现在大多数国内学者认为伤后1h是抢救患者生命的最佳时机。,颈4以上的高位颈髓损伤现场死亡率极高，随时可能需要进行心肺复苏。因此在出车途中应指导家属及目击者对患者做出初步的治疗。除非环境非常恶劣，否则不随便搬动。,在转运途中，及时清理呼吸道阻塞物，密切观察呼吸频率、节律、深浅度变化；观察患者口唇及四肢末梢的色泽有无发绀，以及胸式呼吸的强弱，胸廓起伏的幅度；监测无创血氧饱和度，保持血氧饱和度SpO290%，对于呼吸频率减慢（1012次/min），表浅SpO290%者，应立即报告，配合医生行气管插管或气管切开建立人工气道，行呼吸机辅助呼吸，选择安全有效的吸氧装置，供给高流量、高浓度的氧气，以尽快纠正缺氧症状。,3、密切监测生命体征,4、建立静脉通道,注意观察意识状态，途中连接多参数心电监护仪，动态观察心电图、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，并做好记录。,给予静脉留置针置管术，维持血压，保证早期药物治疗，一般可采用20%甘露醇125250 ml，加速尿2040 mg。,5、 胃内容物误吸的护理,食物反流原因：多数外伤性脊髓损伤患者，伤前胃内储存大量食物，加上去枕平卧位，造成腹腔脏器上移，挤压胃部；胃内容物存于胃底、胃体、贲门甚至食管内，使患者咽喉、食管和胃处于同一水平，既不能吞咽唾液分泌物，也不利于食管对反流的胃内容物的清洁。患者昏迷，胃肠功能减弱，易发生胃储留。吸痰操作刺激使腹压增高，引起患者恶心，发生食物反流。,引发病症：胃内容物的误吸可导致患者住院期间出现呼吸衰竭、支气管痉挛、化学性肺炎、细菌性肺炎和呼吸窘迫综合征。 护理方法：口腔内的反流物应立即吸除；给予去枕平卧，头偏向一侧，暂禁食。,遵医嘱给予留置导尿管。插尿管时严格无菌操作，引流管的位置不可高于耻骨联合，防止逆行性感染，并记录尿量。,6、尿失禁的护理,7、心理护理,注意观察患者的情绪变化，耐心劝解患者，抚慰其焦虑情绪，使患者尽快完成角色转换，积极配合医生治疗。人文关怀，人性化护理，可以明显提高医疗、护理效果。,1、正确的搬运方法,（二）、正确的搬运,制动稳定，颈托制动后搬运。搬运时，34人一起移动，1人位于患者头侧托住颈部，保持中立位，防止颈部过仰，沿身体纵轴略加牵力并固定，保持头部与躯干成一直线，其余3人，蹲在伤员同一侧，2人平托躯干，1人托下肢，缓慢平稳地把伤员放在硬质担架上。对上肢活动正常者，可嘱患者双手抱住头部制动，颈部扭转屈曲会加重损伤，甚至死亡。移到硬板后，用沙袋或折好的衣物放在颈部的两侧，加以固定。整体平直搬运法 保护头部者负责指挥、小心地将双手从头的两侧向颈部插入,不能使头、颈、肩的位置有前后及扭转的变化,支撑使患者颌部稍向上；另外4人分站两侧,手深深插入,单手相互交叉,步调一致地轻轻移动患者。三人搬运法 三人在病人的右侧分别托住肩背部、腰臀部及双下肢,在统一指挥下,协同将病人抬起移动。,2、颈椎骨折的搬运方法,先用颈托外固定,一人双手托住枕部、下颌部,将颈部向长轴方向轻轻牵引,另两人分别托起腰背部、臀部及下肢。放平患者后头部两侧置沙袋等物,将头部沙袋以宽胶布固定;或以减压式固定垫固定。,一项简便的绷带牵引方法，也可用两手在下颌部两旁扶着牵引，适合短途输送,急救输送时用于维持颈部稳定的支架，注意四面利用螺旋力量撑开颈部，保持牵引,用两条梯形铁丝夹板为主的颈部输送固定方式（仿“野战外科学”）,3、胸腰椎骨折的搬运方法,4、将患者抬入救护车时,5、转运途中,6、入院交接,用真空气垫外固定,三人在同侧,一入托住头颈部,另一人托住胸腰段及臀部,第三人托住双下肢,以维持脊柱伤后位置。运送病人时以坚硬的门板等为宜,其上铺以毛毯,不宜使用帆布担架。,应使患者头部在前，脚在后，有利于减少途中颠簸，在转运途中不可中断急救措施。转运前，告知家属危重程度及途中可能发生的意外并签名，然后转送。,使用监护仪连续监测患者的生命体征。车速平稳，加强安全防护。对烦躁不安的患者应用绷带束缚。及时与医院取得联系，电话通知CT室及有关科室，开辟一条绿色通道，以便做好入院后的救治准备工作。注意观察生命体征的变化,特别是注意观察呼吸,保持呼吸道通畅,保证静脉管道的通畅。准备好人工呼吸器、氧气、急救药品等。冬季转送时要注意保暖。缓和病人情绪。,入院时向接诊的医护人员交代病情及用药情况，做好转诊患者的交接登记。,四、 脊髓损伤的临床类型 按损伤节段分： 1.颈髓损伤（其中颈4以上为高位颈髓损失）； 2.胸髓损伤； 3.胸腰髓（脊髓腰膨大部）； 4.脊髓圆锥损伤； 5.马尾损伤。 按损伤程度分： 完全损伤（神经功能完全丧失，比如横贯性损伤） 不完全损伤（可部分恢复或完全恢复）,典型的脊髓损伤类型,1、脊髓中央灰质损伤综合征,2、脊髓腹侧压迫综合征,这种损害由过伸、过屈性损伤所造成，在脊髓中央灰质中引起挫伤、出血和水肿。,由过屈性损伤所伤造成。可用前入路或后入路切除压迫性病变，做脊髓减压。 3、脊髓半切综合征 由于侧方脊髓受压所致，临床上以肿瘤压迫多见。,3、脊髓横贯性损伤 脊髓的完全离断，属于完全性脊髓损伤。 4、脊髓休克 （又称脊髓震荡 ） 损伤后脊髓有暂时性功能抑制，呈弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，可为不完全性，常在数小时或数日内逐渐恢复，最后可完全恢复。,5、脊髓水肿,6、椎管内出血,可用充分减压术进行治疗。手术时切除损伤区上、下至少两个椎板，硬脊膜切开减压。,硬脊髓外、硬脊髓下和蛛网膜下腔出血很少引起脊髓压迫，所以大多无须手术清除。,7、马尾损伤,腰以下的椎体骨折脱位可引起马尾损伤，腰2以下骨折或脱位可损伤马尾导致损伤平面以下的感觉、运动、反射消失。,五、脊髓损伤的临床表现,（一）、受伤局部疼痛，活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。 （二）、骨折局部肿胀、压痛、胸腰段损伤后突畸形。 （三）、腹膜后血肿刺激植物神经，肠蠕动减慢，出现腹胀、腹痛等，需与腹腔脏器损伤相鉴别。 （四）、合并脊髓和神经根损伤：损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。,六、脊髓损伤的临床治疗及并发症治疗,（一）、脊髓损伤的临床治疗 1、传统治疗 、 手术治疗 早期脊髓内外减压术 、结合牵引、过伸整复骨折脱位、椎间植骨融合、内固定稳定脊柱等是目前治疗脊髓损伤较理想的方法之一。,、 药物治疗,激素甲基强的松龙,腺苷、神经节苷脂,神经营养因子,激素通过影响多种继发性损伤的发生机制来阻止继发性损伤的发生和发展， 其作用主要有： 防止损伤脊髓组织丢失钾离子和促进细胞外钙离子的恢复，逆转细胞内钙离子聚集；抑制血管活性、前列腺素活性，增加脊髓血流量，改善创伤后脊髓缺血；促进脊髓冲动的产生和传导，增强脊髓神经元兴奋能力。,高压氧治疗能够提高血氧张力，增强血中物理溶解氧量，增加脊髓组织、脑脊液含氧量和氧储量，提高血氧弥散距离，清除氧自由基从而可减轻脊髓水肿。同时高压氧还具有增加受损脊髓的胶原纤维，恢复神经轴突的再生，从而达到提高肌力，恢复肢体功能的作用。,、高压氧治疗,、中医康复,中医康复包括针灸、理疗、按摩等。对促进不完全性脊髓损伤有一定疗效，同时也针对并发症，特别是保守神经恢复之前的肌肉废用性萎缩及关节僵硬等。,在目前治疗脊髓损伤的药物中， 疗效确切、使用方便且应用广泛的药物是激素， 其中最具代表的是甲基强的松龙。 在伤后 8 h 内应用超大剂量甲基强的松龙可以减轻脊髓损伤后继发性水肿， 改善微循环， 抑制脂质过氧化反应，减少氧自由基生成，减轻钙内流，维持神经元兴奋性，促进神经功能恢复。发生非穿透性脊髓损伤 3 h 内，第 1 小时用药 30 mgkg 随后每小时54 mg kg， 治疗 24 h； 发生非穿透性脊髓损伤 38 h， 第1 小时用药 30 mg kg，随后每小时 54 mg kg，治疗 48 h；发生非穿透性脊髓损伤超过 8 h，禁止使用甲强龙治疗；发生穿透性脊髓损伤禁止使用甲强龙治疗。,2、细胞移植,神经干细胞,骨髓间充质干细胞,嗅鞘细胞,3、基因治疗,神经干细胞及其分化后产生的神经元和胶质细胞可以分泌多种神经营养因子， 改善损伤脊髓局部的微环境，促进轴突再生，同时它们还能产生多种细胞外基质，填充脊髓损伤后遗留的空腔，为轴突的再生提供支架。补充缺失的神经元和胶质细胞。 使残存脱髓鞘的神经纤维髓鞘化，以恢复神经纤维结构的完整性。,骨髓间充质干细胞取材最为方便，自体移植安全、没有免疫排斥反应，损伤最小而且体外扩增方便迅速，基因转染率较高。骨髓间充质干细胞的分化受多种因素的影响：体内局部微环境的变化，相邻或相接触细胞的诱导作用以及其分泌的细胞因子等都可能是很重要的诱导因素。,目前嗅鞘细胞移植被认为是治疗脊髓损伤最有前景的方法之一。 嗅鞘细胞能分泌大量不同种类的脑源性神经营养因子和支持因子， 嗅鞘细胞的这些特性为再生神经建立了良好的内环境,包括体内直接转基因治疗和细胞介导的基因治疗等,（二）、脊髓损伤并发症及治疗,1、呼吸衰竭与呼吸道感染,2、泌尿生殖道的感染和结石,气管切开可以减少呼吸道死腔，及时呼出呼吸道内分泌物，安装呼吸机进行辅助呼吸，还可以经气管给以药物；然而气管切开后为护理构成带来很大的困难，因此何时作气管切开最时宜尚未定论，一般认为下列病员应作气管切开；（1）上颈椎损伤（2）出现呼吸衰竭者（3）呼吸道感染痰液不易咳出者（4）已有窒息者。,（1）伤后23周开始导尿管定期开放，其余时候夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌萎缩，并教会伤员在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾神经损伤者特点有效。（2）教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。（3）需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘘术。（4）同济医院大学肖传国经过长年深入的动物实验，在脊髓损伤4-6个月，截五瘫平面稳定后，利用损伤平面以下的废用神经创建了一个人工体神经内脏神经反射弧（肖式手术、肖氏神经反射弧），用以控制排尿。,防止方法是：（1）床褥平整柔软，可用气垫床：保持皮肤清洁干燥（2）每2-3小时翻身一次，日夜坚持（3）对骨隆突部分每日用50%酒精擦洗，滑石粉按摩（4）浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生积继发性灼伤（5）深度褥疮应剪除坏死组织，侵勤敷料（6）炎症控制，肉芽新鲜时，作传转移皮瓣缝合。,3、褥疮,4、体温失调,处理方法是：（1）将病人安置在设有空调的室内（2）物理降温，如冰敷、冰水灌肠，酒精擦浴（3）药物疗法，输液和冬眠药物。,七、脊髓损伤后神经修复的进展,（一）、神经修复的进展,1、神经组织工程技术,2、周围神经移植及周围神经转位,3、基因治疗,（二）、神经修复的展望,八、 脊髓损伤后的康复治疗,（一）、脊髓损伤早期康复的重要性,（二）、脊髓损伤的康复治疗方法,1、运动训练,康复训练的内容应包括 姿势和体位；个人卫生；保持呼吸道通畅；起立床站立训练；膀胱和大便括约肌功能训练；压疮处理；关节活动范围训练和牵张训练 肌力训练；坐位训练；转移训练；行走训练；轮椅训练；理疗因子的应用；生物反馈的应用；功能性电刺激； 心理治疗。,2、物理因子,3、步行能力的训练,应用减重设备进行步态训练,机器人模式减重活动平板训练,功能性电刺激技术是使用电刺激的手段，以精确的刺激顺序和刺激强度激活瘫痪或轻瘫的肌肉，使患者恢复一定运动功能。大部分患者经过几天训练后，即可从平行杠内步行转移到平行杠外用拐杖步行。但颈段脊髓损伤导致四肢瘫，双手不能扶拐者，刺激股四头肌达到站立的困难非常大，软瘫也不适于用功能性电刺激治疗。,4、中医针灸,5、并发症的康复治疗,脊髓损伤引起的主症是肢体瘫痪，运动无力，在中医范畴归属“痿症”。采用中药、按摩、针灸等综合疗法进行康复治疗，有利于其功能恢复，减少并发症，提高患者的日常生活活动能力。,神经源性膀胱。治疗目标主要是保护肾脏功能，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内，恢复部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生存质量。目前常用治疗手段包括药物、间歇导尿、神经电刺激、手术治疗。,肌痉挛：有报道慢性患者会产生肌痉挛。持续牵张训练可降低亢进的牵张反射活动，有助于缓解痉挛。被动或主动训练以及拉伸训练（包括站立或夹板治疗）是短期和长期处理痉挛的关键所在。巴氯芬是降低脊髓损伤后肌张力过高的常用药物之一，从小剂量开始服用，剂量增加缓慢，疗效明显。,6、矫形器及辅助用具的应用,7、心理干预与家庭支持,依据个体不同情况选择合适的截瘫步行器能使患者尽早立，不仅可以增强信心和改善心理状态，还可以提高步行能力和日常生活能力。,脊髓损伤患者突然面对残疾，都会引发各种压力，造成焦虑、抑郁。其心理适应过程大致可分脊合康复治疗有利于患者日常生活活动能力及自立能力的改善，包括建立良好的医患关系、心理疏导、现身说法、家庭支持等。现阶段医疗水平让每位患者接受心理治疗不太现实，但康复治疗师与患者每天都有独处时间，为有效的沟通创造了条件；另外，亲友和单位同事的关心、支持对患者也是不可缺少的。,九、 脊髓损伤后相关并发症的处理,（一 ）泌尿系感染,（二）、肠胃功能恢复,1、 护理方法,2、 肠道训练方法,3、膀胱功能训练 第12胸椎以下（上）脊髓损伤病人的膀胱训练,1、病症特点：起病急而快，高热，寒战，体温3839，头痛，头胀，白细胞总数及中性升高，出现脓尿、血尿，因多数患者尿失禁，故尿频尿急等症状不明显。一般通过病史、症状、尿液常规检查，可明确诊断。但为了确诊感染与致病菌尚需做尿培养，通过它可明确致病菌，参考细菌对药物敏感试验，可选择有效的抗菌药物。,2、处理：全身治疗：必须增强全身抵抗力，急性高热期卧床休息，给予足够营养，补充液体，维持尿量在每日1500ml以上，以促进毒素排泄。抗菌治疗：急性期在尿培养报告出来前，由于多可能是大肠杆菌感染，故首选丁胺卡那霉素。尿培养结果报告后，即应根据细菌对抗生素的敏感试验调整用药。,胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱。这种现象也被称作自主神经反射，其特点是突然出现的血压升高、面部潮红、头痛、心动过缓和过度出汗，常伴有焦虑。自主神经反射紊乱是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致。这些伤害性刺激常见的有膀胱和(或)直肠胀满、膀胱感染和大便填塞等。,（三）、自主神经反射紊乱,1、尽快找出和消除诱因. 2、取直坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量。 3、降血压，用快速降压剂l020mg静注或肌注等。,处理方法,（四）、异位骨化,指在通常无骨部位形成骨组织，多见于软组织中。在脊髓损伤后发生率为1658，发病机制不明。目前在预防异位骨化方面有效的药物为didronel(etidrohate disodiuIn)。,形成：深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要的并发症，它的发生是由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞。 相关因素：是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓；另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系。 发生率：在脊髓损伤患者中，深静脉血栓的发生率为40100。但具有诸如大腿或小腿肿胀、体温升高、肢体局部温度升高等临床表现的只占15。完全性下肢瘫患者发生深静脉血栓的可能性最大。 后果：未发现和未处理的深静脉血栓可导致肺栓塞和突然死亡，早期诊断可保证采用适当的治疗方法。 诊断方法：最确切诊断血栓部位的方法是采用碘剂静脉造影，但造影剂也会引起炎症，因此，一般不作为常规检查。局部血栓形成时125碘标记的纤维蛋白原可以进入血栓内，使患病部位放射性增高。因此放射性核素125一纤维蛋白原摄取实验特别适用于膝关节以下的静脉血栓的定位检查，但不适宜腹股沟韧带以上的静脉血栓诊断检查。,（五）、深静脉血栓,1、支持疗法,十、脊髓损伤的心理护理及治疗,2、认知疗法,3、行为疗法,支持疗法不用去分析求治者的潜意识，而主要是支持、帮助求治者去适应目前所面对的现实。采取劝导、启发、鼓励、支持、同情、说服、消除疑虑、保证等方式，来帮肋和指导病人分析认识当前所面临的问题，使其发挥自己最大的潜在能力和自身的优势，正确面对各种困难或心理压力，以度过心理危机。,认知疗法主要着眼点放在患者非功能性的认知问题上，试图通过改变患者对已、对人或对事的看法与态度来改变所呈现的心理问题。,行为治疗是以减轻或改善患者的症状或不良行为为目标的一类心理治疗技术的总称。,十一、脊髓损伤后的肌力评定 六级肌力评估： 0级：完全不能活动； 1级：有轻微活动； 2级：能活动但不能对抗重力； 3级：可对抗重力，下肢能抬离创面； 4级：能自主活动但比正常稍差； 5级：正常。,十二、脊髓损伤后的神经功能评定,标准的评定内容及方法 ：,1、感觉功能评定,感觉评分 感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点(表1)。每个皮节感觉检查项目包括右侧针刺觉和轻触觉、左侧针刺觉和轻触觉。并按3个等级分别评分, 0分表示缺失, 1分表示障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏), 2分表示正常,NT表示无法检查。每种感觉一侧最高分为56分,左右两侧共112分。两种感觉得分之和最高达224分。注意:针刺觉检查时常用一次性安全针,轻触觉检查时用棉花。在针刺觉检查时,不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。 感觉平面的确定 感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。根据上述感觉皮节的评分确