儿科学[第十一章消化系统疾病]山东大学期末考试知识点.doc

山东大学 期末考试知识点复习第十一章 消化系统疾病【学习指导】第一节 胃食管反流及反流性食管炎 胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性2种。 【病因和发病机制】 (1)抗反流屏障功能低下：LES压力降低；LES周围组织作用减弱。 (2)食管廓清能力降低。 (3)食管黏膜的屏障功能破坏。 (4)胃、十二指肠功能失常。 【临床表现】 产生症状和体征的原因主要是食管上皮细胞暴露于反流的胃内容物中。 1呕吐 新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。85患儿于生后第1周即出现呕吐，另有10患儿于生后6周内出现症状。 2反流性食管炎常见症状有：烧心；咽下疼痛；呕血和便血。 3Barrette食管 由于慢性GER，食管下端的鳞状上皮被增生的柱状上皮所替代，抗酸能力增强，但更易发生食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡较深者可发生食管气管瘘。 4食管外症状 (1)与GERD相关的呼吸系统疾病：呼吸道感染；哮喘；窒息性呼吸暂停。 (2)营养不良：见于80左右的患儿，主要表现为体重不增、生长发育迟缓、贫血。 (3)其他：如声音嘶哑、中耳炎、鼻旁窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。部分患儿可出现精神、神经症状：Sandifer综合征：是指病理性()ER患儿呈现类似斜颈样的一种特殊“公鸡头样”的姿势。此为一种保护性机制，以期保持气道通畅或减轻酸反流所致的疼痛，同时伴有杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血。婴儿哭吵综合征：表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。 【辅助检查】 (1)食管钡餐造影：可对食管的形态、运动状况、钡剂的反流和食管与胃连接部的组织结构做出判断，并能观察到食管裂孔疝等先天性疾患，以及严重病例的食管黏膜炎症改变。 (2)食管pH值动态监测：反映GER的发生频率、时间、反流物在食管内停留的状况，以及反流与起居活动、临床症状之间的关系，借助一些评分标准，可区分生理性和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法。 (3)食管胆汁反流动态监测。 (4)食管动力功能检查。 (5)食管内镜检查及黏膜活体组织检查。 (6)胃一食管放射性核素扫描。 【鉴别诊断】 (1)贲门失弛缓症。 (2)以呕吐为主要表现的新生儿、小婴儿应排除消化道器质性病变。 (3)对反流性食管炎伴并发症的患儿，必须排除由于物理性、化学性、生物性等致病因素所引起组织损伤而出现的类似症状。 【治疗】 1体位治疗 新生儿和小婴儿的最好体位为前倾俯卧位，上身抬高30。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高2030 cm，以促进胃排空，减少反流频率及反流物误吸。 2饮食疗法 以稠厚饮食为主，少量多餐；避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。 3药物治疗 包括3类，即促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、黏膜保护剂。 (1)促胃肠动力药：多巴胺受体拮抗剂：多潘立酮，常用剂量为每次0203 mg/k，每日3次，饭前半小时及睡前口服。通过乙酰胆碱起作用的药物：西沙必利(cisapride，普瑞博思)，常用剂量为每次0102 mg/kg，3次日，口服。 (2)抗酸和抑酸药：抑酸药：H2受体拮抗剂(H2-receptorblockers)常用西咪替丁 (cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)；质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)奥美拉唑(omeprazol，洛赛克)。中和胃酸药：如氢氧化铝凝胶，多用于年长儿。 (3)黏膜保护剂：如硫糖铝、硅酸铝盐、磷酸铝等。 (4)外科治疗：具有下列指征可考虑外科手术：内科治疗68周无效，有严重并发症(消化道出血、营养不良、生长发育迟缓)；严重食管炎伴溃疡、出血、狭窄或发现有食管裂孔疝者；有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；合并严重神经系统疾病。第二节 胃炎和消化性溃疡 一、胃炎 胃炎(gastritis)是指由各种物理性、化学性或生物性有害因子引起的胃黏膜或胃壁炎性病变。根据病程分急性和慢性2种，后者发病率高。 【临床表现】 1急性胃炎发病急骤，轻者仅有食欲不振、腹痛、恶心、呕吐，重者可出现呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。有感染者常伴有发热等全身中毒症状。 2慢性胃炎 常见症状为反复发作、无规律性的腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周，部分患儿部位不固定，轻者为间歇性隐痛或钝痛，重者为剧烈绞痛。常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，继而影响营养状况及生长发育。胃黏膜糜烂出血者伴呕血黑便。 【实验室检查】 (1)胃镜检查：为最有价值、安全、可靠的诊断手段。 (2)X线钡餐造影：胃窦部有浅表炎症者有时可呈现胃窦部激惹征，黏膜纹理增粗、迂曲、锯齿状，幽门前区呈半收缩状态，可见不规则痉挛收缩。 (3)幽门螺杆菌检测。 【诊断和鉴别诊断】根据病史、体检、临床表现、胃镜和病理学检查，基本可以确诊。由于引起小儿腹痛的病因很多，急性发作的腹痛必须注意与外科急腹症，肝、胆、胰、肠等腹内脏器的器质性疾病，以及腹型过敏性紫癜相鉴别。慢性反复发作性腹痛应与肠道寄生虫(蛔虫症)、肠痉挛、心理因素所致非特异性腹痛等鉴别。 【治疗】 1急性胃炎 去除病因，积极治疗原发病，避免服用一切刺激性食物和药物，及时纠正水、电解质紊乱。有上消化道出血者应卧床休息，保持安静，监测生命体征及呕吐与黑便情况。静滴H2受体拮抗剂，口服胃黏膜保护剂，可用局部黏膜止血的方法。细菌感染者应用有效抗生素。 2慢性胃炎 (1)去除病因，积极治疗原发病。 (2)饮食治疗：养成良好的饮食习惯和生活规律。饮食定时定量，避免服用刺激性食品和对胃黏膜有损害的药物。 (3)药物治疗：黏膜保护剂，如次碳酸铋、硫糖铝、蒙脱石粉剂等。H2受体拮抗剂，常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。胃肠动力药，腹胀、呕吐或胆汁反流者加用吗叮啉、西沙必利。有幽门螺杆菌感染者应进行规范的抗Hp治疗(见消化性溃疡病治疗)。药物治疗时间视病情而定。 二、消化性溃疡 消化性溃疡(peptic ulcer)是指胃和十二指肠的慢性溃疡，也可发生在与酸性胃液相接触的其他胃肠道部位。各年龄儿童均可发病，以学龄儿童多见。婴幼儿多为急性、继发性溃疡，常有明确的原发疾病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近，年长儿多为慢性、原发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩，可有明显的家族史。 【临床表现】不同年龄患者的临床表现有各自的特点。 1新生儿 继发性溃疡多见，常见原发病有早产儿、缺氧、窒息、败血症、低血糖、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统疾病等。常表现急性起病，呕血、黑便。生后23 d亦可发生原发性溃疡。 2婴儿期 继发性溃疡多见，发病急，首发症状可为消化道出血和穿孔。原发性以胃溃疡多见，表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。 3幼儿期 胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，烧灼感少见，食后减轻，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。 4学龄前及学龄期 以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。部分有穿孔，穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部。也有仅表现为贫血、粪便隐血试验阳性。 【实验室检查】 (1)粪便隐血试验：素食3 d后检查，阳性者提示可能有活动性溃疡。 (2)上消化道内镜检查。 (3)胃肠X线钡餐造影：直接征象：发现胃和十二指肠壁龛影可确诊。间接征象：溃疡对侧切迹，十二指肠球部痉挛、畸形对本病有诊断参考价值。 (4)幽门螺杆菌检测。 【诊断和鉴别诊断】 由于儿童消化性溃疡的症状和体征不如成人典型，常易被误诊和漏诊，故对出现剑突下有烧灼感或饥饿痛；反复发作、进食后缓解的上腹痛，夜间及清晨症状明显；与饮食有关的呕吐；粪便隐血试验阳性的贫血患儿；反复胃肠不适，且有溃疡病尤其是十二指肠溃疡家族史者；原因不明的呕血、便血者等，均应警惕消化性溃疡病的可能性，及时进行上消化道内镜检查，尽早明确诊断。应与以下疾病相鉴别。 1腹痛应与肠痉挛、蛔虫症、腹内脏器感染、结石等疾病鉴别。 2呕血新生儿和小婴儿呕血可见于新生儿自然出血症、食管裂孔疝等；年长儿需与肝硬化致食管静脉曲张破裂及全身出血性疾病鉴别。 3便血消化性溃疡出血多为柏油样便，鲜红色便仅见于大量出血者。应与肠套叠、梅克尔憩室、息肉、腹型过敏性紫癜及血液病所致出血鉴别。 【治疗】 目的是缓解和消除症状，促进溃疡愈合，防止复发，并预防并发症。 (一)一般治疗 (1)急性出血时，应积极监护治疗，以防止失血性休克。禁食同时注意补充足够血容量，如失血严重时应及时输血。应积极进行消化道局部止血(如喷药、胃镜下硬化、电凝治疗)及全身止血。 (2)应培养良好的生活习惯，饮食定时、定量，避免过度疲劳及精神紧张，适当休息，消除有害因素如避免食用刺激性、对胃黏膜有损害的食物和药物。 (二)药物治疗 原则为抑制胃酸分泌和中和胃酸，强化黏膜防御能力，抗幽门螺杆菌治疗。 1抑制胃酸治疗是消除侵袭因素的主要途径。 (1)H2受体拮抗剂(H2R2)：常用：西咪替丁：每日1015 mgkg，分4次于饭前1030 min口服，或分12次日静脉滴注；雷尼替丁：每日35 ragkg，每12 h 1次，或每晚1次口服，或分23次日静脉滴注，疗程均为48周；法莫替丁：09 mgkg，睡前1次口服，或1次日静脉滴注，疗程24周。 (2)质子泵抑制剂(PPI)：常用奥美拉唑，剂量为每日0608 mgkg，清晨顿服。疗程24周。 (3)中和胃酸的抗酸剂：起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。常用碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等。 2胃黏膜保护剂 硫糖铝：常用剂量为每日1025 magkg，分4次口服，疗程48周；枸橼酸铋钾：剂量每日68 mgkg，分3次口服，疗程46周；蒙脱石粉、麦滋林-S颗粒剂：亦有保护胃黏膜、促进溃疡愈合的作用。米索前列醇：罕见儿科应用。 3抗幽门螺杆菌治疗 有Hp感染的消化性溃疡，需用抗菌药物治疗。临床常用的药物：枸椽酸铋钾68 mg(kg.d)；阿莫西林50 mg(kg.d)；克拉霉素1530 mg(kg.d)；甲硝唑2530 mg(kg.d)；呋喃唑酮510 mg(kg.d)，分3次口服。目前多主张联合用药，以下方案可供参考：以PPI为中心药物的“三联”方案：PPI+上述抗生素中2种，持续l2周；以铋剂为中心药物的“三联”“四联”治疗方案：枸橼酸铋钾46周+2种抗生素(阿莫西林4周、克拉霉素2周、甲硝唑2周、呋喃唑酮2周)；或同时+H2RI 48周。 (三)消化性溃疡 一般不需手术治疗。但如有以下情况，应根据个体情况考虑手术治疗：溃疡合并穿孔；难以控制的出血，失血量大，48 h内失血量超过血容量的30%；幽门完全梗阻，经胃肠减压等保守治疗72 h仍无改善；慢性难治性疼痛。第三节 小儿腹泻 小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。 【临床表现】临床分期：连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻；病程2周至2个月为迁延性腹泻；病程2个月以上为慢性腹泻。 (一)急性腹泻 1腹泻的共同临床表现 (1)轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，大便次数增多，但每次大便量不多。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。 (2)重型：除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状。胃肠道症状包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便；水、电解质及酸碱平衡紊乱。 2几种常见类型肠炎的临床特点 (1)轮状病毒肠炎：潜伏期13 d，多发生于624个月婴幼儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。病初12 d常发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。大便镜检偶有少量白细胞。感染后13 d即有大量病毒自大便中排出，最长可达6 d。 (2)诺沃克(Norwalk)病毒性肠炎：主要发病季节为9月至次年4月，发病年龄为110岁，多见于年长儿和成人。潜伏期12 d，起病急慢不一。可有发热、呼吸道症状。腹泻和呕吐轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛。病情重者体温较高，伴有乏力、头痛、肌肉痛等。本病为自限性疾病，症状持续13 d。粪便及外周血象检查一般无特殊发现。 (3)产毒性细菌引起的肠炎：多发生在夏季。潜伏期为12 d，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞。伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病，自然病程为37 d，亦可较长。 (4)侵袭性细菌(包括侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等)引起的肠炎：全年均可发病，多见于夏季。潜伏期长短不等。常引起志贺杆菌性痢疾样病变。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。大 便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。 (5)出血性大肠埃希菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。 (6)抗生素诱发的肠炎： 1)金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色，量多带黏液，少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌。 2)伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。表现为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈。重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，为坏死毒素致肠黏膜坏死所形成的伪膜。黏膜下出血可引起大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。 3)真菌性肠炎：多为白念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。 (二)迁延性、慢性腹泻 病因复杂，以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。 对于迁延性、慢性腹泻的病因诊断，必须详细询问病史，全面体格检查，正确选用有效的辅助检查，如：粪便常规；肠道菌群分析；大便酸度、还原糖和细菌培养；十二指肠液检查，分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶及血清胰蛋白酶原以判断蛋白质的消化吸收能力，测定十二指肠液的脂酶、胆盐浓度以了解脂肪的消化吸收状况，还可进行细菌培养和寄生虫卵的检测；小肠黏膜活检是了解慢性腹泻病理生理变化的最可靠方法，必要时还可做蛋白质、糖类和脂肪的吸收功能试验，X线、结肠镜等检查，综合分析判断。 【诊断和鉴别诊断】根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和大便性状可以作出临床诊断。必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡。注意寻找病因。从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为2组： (一)大便无或偶见少量白细胞 为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状。应与下列疾病鉴别。 1生理性腹泻 多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。 2导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 如乳糖酶缺乏、葡萄糖一半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等，可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验、食物过敏原(特异性免疫球蛋白)等检查方法加以鉴别。 (二)大便有较多的白细胞 常由各种侵袭性细菌感染所致，必要时应进行大便细菌培养、细菌血清型和毒性检测。尚需与下列疾病鉴别。 1细菌性痢疾 常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。 2坏死性肠炎 中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，肠间隙增宽，肠壁积气等。 【治疗】原则为调整饮食、预防和纠正脱水、合理用药、加强护理、预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染；迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。 (一)急性腹泻的治疗 1饮食疗法 应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。 2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 (1)口服补液：口服补液盐(ORS)可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水口服液量为5080 mlkg，中度脱水为80100 m1kg，于812 h内将累积损失量补足。脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随意口服。因ORS为23张液，故新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全者，不宜采用口服补液。 (2)静脉补液：适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。 1)第1天补液：总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水为90120 m1kg、中度脱水为120150 mlkg、重度脱水为150180 mlkg。溶液种类：等渗性脱水用12张含钠液、低渗性脱水用23张含钠液、高渗性脱水用13含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍应先快速扩容，20 mlkg等渗含钠液，3060 min内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在812 h内补完，每小时810 mlkg。脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于1216 h内补完，约每小时5 mlkg。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。纠正酸中毒：对重度酸中毒可用14碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。纠正低钾：有尿或来院前6 h内有尿即应及时补钾；浓度不应超过03；每日静脉补钾时间，不应少于8 h，一般静脉补钾要持续46 d。能口服时可改为口服补充。纠正低钙、低镁：出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙(每次12 mlkg，最大量10 ml)加葡萄糖稀释后静注。低镁者用25硫酸镁按每次01 mgkg深部肌内注射，每6 h 1次，每日34次，症状缓解后停用。 2)第2天及以后的补液：第2天及以后主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量，继续补钾，供给热量。供给足够的生理需要量，用1513张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少”“随时丢随时补”的原则，用1312张含钠溶液补充。将这两部分相加于1224