课件：水气病脉证并治.ppt

第十五章 水气病脉证并治,学习目的和要求,1.熟悉水气病的分类。 2.熟悉水气病的病机和治疗原则。 3.掌握越婢加术汤、防己茯苓汤、麻黄附子汤、枳术汤的主证、病机、治法、方药。 4.背诵条文5、24、26、32条。,水气病：即水肿病，是由于脏腑功能失调，导致津液运行障碍，以致水湿停聚，泛溢人体各部而形成以头面、眼睑、四肢、腰背甚至全身浮肿为主要症状的一类病证。,概 说,水气和痰饮病的比较,一、分类,四水（根据病因病理和症状）：风水、皮水、正水、石水。 五脏水。 根据水与气、血关系：气分、血分、水分。（病位的深浅）,一、分类,【原文】 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。（第十四 1）,风水,【原文】 寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起伏，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。（第十四 3）,本条继续论述风水的机理和脉证。和第1条结合起来学习。 寸口脉沉滑-风水起病急骤，特点善行而数变，水肿立即蔓延而“中有水气。” 有热-风邪和水邪兼夹。 目窠-眼胞部位，眼睑肿。 如新卧起伏-形容眼胞肿如刚睡醒，微肿。,按其手足上，陷而不起-水气迅速泛溢四肢，具有凹陷性水肿的特点。 其颈脉动，时时咳-颈脉是足阳明胃经循行所过之处，水湿留滞于胸颈以上，造成肺的宣发功能失职。,二、病因病机,外因：风、寒、湿、热。 内因：肺、脾、肾；膀胱；三焦。 基本病机：水液代谢障碍，可兼见气血代谢障碍。 气水不能互化（肾、膀胱、三焦的阳气） 水液运行障碍（五脏的阳气）,小便、汗、口渴,三、治法,1.利小便、发汗 【原文】 师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。(第十四 18),诸有水者指一切水气病。 腰以上肿病位在上在表，当发汗。 腰以下肿病位在下在里，当利小便。,因势利导而治之,2.攻下逐水,【原文】 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。(第十四 11) 本条文论述水气病可下的脉证。,水肿病人可下之证候：,目下有卧蚕形容眼目水肿明显，像卧蚕一样。眼胞为脾胃所主。脾胃为水湿所困，水湿上泛于目胞。,面目鲜泽水肿的外象光亮，水气盛。,脉伏水气内盛，阳气不能外达。,其人消渴一是阳为水遏，气不布津；二是由气郁可能化热伤津引起。,小便不利膀胱气化不利，水湿蓄积与内，气机阻滞，阳不化水。,病水腹大水愈积愈多，溢于腹内。,脉沉绝说明脉象潜伏很深，难以切取，提示水势加剧，阻遏脉道，水遏气闭。,治则：可下之。宜攻逐水邪。本法的适应证是实证、重证，急则治其标。,素体不虚，水势过重,讨论,发汗、利小便，攻下逐水：治水伤正。 但水气病必须要治水，水停不利于扶正。 邪盛正不衰：治水，攻逐水饮。 邪盛正衰：温阳利水，或者治水与扶正交替使用。,四、水气病证治,1.风水,风水表虚 【原文】 风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。（第十四 22）,原文分析,脉浮风邪袭表 身重水湿浸淫肌表 汗出恶风表虚不固,【病机】风水，表虚不固。,【治则】益气固表，除湿利水。,【方药】防己黄芪汤。 防己利水。 黄芪益气固表。 生姜、大枣、甘草补中，调和营卫。 加减：腹痛者加芍药缓急止痛。,风水夹热 【原文】 风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（第十四 23） 越婢汤方： 麻黃六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两,原文分析 恶风风邪在表。 一身悉肿肺失通调，水气泛溢肌肤。 脉浮而渴郁热伤津。 续自汗出，无大热热蒸汗出，因汗出 而热不甚。（风邪开泄腠理）,【病机】风水相搏，郁而发热。,【治则】发越水气，兼清郁热。,【方药】越婢汤。 麻黄配生姜：宣散水湿。 麻黄伍石膏：发越水气，兼清宣肺胃。 生姜、大枣、甘草：调营卫，和中益气。,加减： 恶风者加炮附子一枚：复阳止汗。 风水，加白术四两：健脾祛湿。,使用注意,本方重在发汗除水饮。所以注意麻黄和石膏的比例，石膏的量不要超过麻黄量的三倍。 麻黄加生姜的量超过石膏的量。,2.皮水,皮水夹热 【原文】 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。（第十四 5）,原文分析 里水者脉经注：“一云皮水”。 一身面目洪肿水湿盛于皮中。 脉沉水湿内盛。 小便不利水液不能下输于膀胱。,【病机】脾虚不运，肺气不宣，水湿郁热。,【治则】发汗清热，健脾除湿。,【方药】越婢加术汤。 越婢加术汤方 麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 白术四两 上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚炮。 麻黄、石膏发越水气，兼清郁热。 白术健脾除湿。 生姜、大枣调和营卫。,治禁：假如小便自利，此亡津液，故令渴也津液已伤，则不能用越婢加术汤。,使用注意,白术：麻黄：石膏为2：3：4。还是重在辛散发汗。,吴鞠通医案,女，14岁。脉数，水气由面肿至足心，经谓病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。议腰以上肿当发汗例，越婢加术汤法。处方：麻黄（去节）15克，白术9克，杏仁泥15克，石膏18克，桂枝9克，炙甘草3克。水5杯，煮取2杯，先服1杯，得汗止后服，不汗再服。,二诊：生石膏24克 麻黄（去节）9克 生姜3片 炙甘草6克 杏仁泥15克 桂枝6克 大枣（去核）2枚。 水8杯，煮取3杯，分3次服，以汗出至足为度，又不可使汗淋漓。 三诊：水气由头面肿至足下，与越婢方，上身之肿已消其半，兹脉弦而数，以凉淡复微苦利其小便。 飞滑石15克 生薏苡仁15克 杏仁9克 茯苓皮18克 黄柏炭3克 海金沙18克 泽泻9克 白通草9克。 不能戒咸，不必服药。3剂。,皮水表实,【原文】里水，越婢加术汤主之，甘草麻汤亦主之。（第十四 25） 越婢加术汤：见上。 甘草麻黄汤方： 甘草二两 麻黄四两 上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，內甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎风寒。,原文分析 里水即皮水，指条文（5）所述证候（一身面目洪肿，脉沉，小便不利）。,【病机】脾失健运，肺气不宣， 水湿停聚化热。,【治疗】皮水，表实里热越婢加术汤。 皮水，表实无里热甘草麻黄汤。,甘草麻黄汤： 麻黄发汗宣肺利水。 甘草和中补土。 甘草麻黄汤具有上宣肺气，中助脾气， 发汗行水气的作用。,皮水气虚阳郁,【原文】 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。（第十四 24）,原文分析 皮水为病脾虚失运，水气泛溢肌表。 四肢肿，水气在皮肤中脾失健运，水溢于四肢皮肤。 四肢聂聂动者水淫四肢，阳气受阻。,【病机】脾虚水气盛，阳郁不宣。,【治法】通阳化气，表里分消水湿。,防己茯苓汤方： 防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。,防己茯苓汤与防己黄芪汤比较,秦伯未医案,男，28岁，病浮肿1年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不明显。诊见全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作胀，大便每天1次，很少矢气。,说明水不在里而在肌表。因此考虑到金匮要略上所说的“风水”和“皮水”，这两个证候都是水在肌表，但风水有外感风寒证状，皮水则否。所以不拟采用麻黄加术和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤行气利尿。诚然，皮水也可用发汗法，但久病已经用过发汗，不宜再伤卫气。,处方：汉防己、生黄芪、带皮苓各15克， 桂枝6克，炙甘草3克，生姜2片，红枣3枚。 用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、姜、枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之仍从小便排出。服2剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个月症状完全消失。,皮水湿盛阳郁,【原文】 厥而皮水者，蒲灰散主之。（第十四 27）方见消渴中,厥四肢厥冷。水气阻遏阳气，不能达于四末。 皮水外证跗肿，按之没指，恶风，其腹如鼓，不渴。,【病机】水气盛于外，湿热壅于内，阳气被郁。,【治则】通阳利小便。 【方药】蒲灰散。,原文分析,3.正水,【原文】 水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虛胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。（第十四 26）,正水与风水的区别,水之为病此指正水与风水。,水之 为病,脉,沉主里,小正气不足,浮为风风邪袭表 肺卫失宣 水气泛溢肌表,肾阳不足 气不化水,与少阴有关正水,风水,水气病与气胀的鉴别,腹胀满,水肿,水气病,气胀,有水肿，按之没指，小便不利。,无,小便不利,不能用发汗利水之法,有转变为水胀之可能,正水与风水的治法,水,正水,风水,均可发 其汗已,正水发汗，顾肾阳麻黄附子汤,风水发汗，宣肺杏子汤,麻黄附子汤方： 麻黄三两 甘草二两 附子一枚（炮） 杏子汤方：未见，恐是麻黃杏仁甘草石膏汤。,麻黄发汗解表 附子温阳化水 甘草和中,助阳发汗,比较,水气病（气分）,阳虚阴凝 【原文】 气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（第十四 31） 桂枝去芍药加麻黃细辛附子汤方： 桂枝三两 生薑三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黃二两 细辛二两 附子一枚（炮）,原文分析,心下坚，大如盘谓心下坚大，其状如盘，按之虽外坚而中空无物。 旋杯覆杯之意，即外坚中空，如杯覆置之状。 心下坚，大如盘，边如旋杯阳虚阴凝，水饮搏结于中。,【病机】阳虚阴凝，水饮寒邪不消，搏结于中。,【治则】温阳散寒，通利气机，宣散水饮。,【方药】桂枝去芍药加麻辛附子汤。 麻黄、附子、细辛助阳、温经、散寒。 桂枝、生姜通阳、化气、散饮。 甘草、大枣补中气，振中阳。,医案分析,张，男性，40岁。身体高瘦，素有慢性胃炎，又患外感，曾服复方阿司匹林一日未效，仍恶寒甚，微有小汗，体温达39许。观其舌苔白滑，脉象沉而无力。胃有振水音。遂处以桂枝去芍药加麻辛附汤：桂枝10克，生姜10克，甘草6克 ，大枣4枚，麻黄6克，细辛4.5克，附子10克。服一剂后汗出恶寒消失，体温降至36许。又服一剂，诸症消失，只有食欲不振，转治胃病。,脾虚气滞 【原文】 心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。（第十四 32） 枳术汤方： 枳实七枚 白术二两 上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。,本条论述气分病的另一种证治。,心下坚，大如盘，边如旋盘脾弱气滞，水饮内聚，痞结于中。,【病机】脾弱气滞，水饮结于气分。,【治则】行气散结，健脾利水。,【方药】枳术汤。 枳实行气消痞。 白术健脾化饮。,医案分析,冯，女，50岁。1973年4月10日初诊，心下坚满如大盘已四年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，而无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用金匮枳术汤，行气散结，健脾消水：炒枳实12克，白术12克。四剂。4月14日复诊，已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方四剂，病瘥。,桂枝去芍药加麻辛附子汤与枳术汤鉴别,黄汗,黄汗病以汗出色黄如柏汁为主症，多由营卫不和，湿热交蒸肌腠所致。,营卫郁滞，湿热阻遏 【原文】 问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重）， 发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。（第十四 28）,原文分析 身体肿水湿外侵，卫郁不行水。 发热营卫失和，营郁而为热。 汗出而渴热蒸汗出津伤。 汗沾衣，色正黄如柏汁湿热内郁营分，热蒸汗出而黄。 脉沉湿热阻遏营卫之气。 【病因】汗出入水中浴，水从汗孔入得之。,似风水,风水汗出无色,黄汗汗出色黄如柏汁,身体肿发热,汗出而渴,鉴别,【病机】卫郁营热，表虚湿遏。 【治则】调和营卫，固表祛湿，兼泄营热。,黃芪芍药桂枝苦酒汤方： 黃芪五两 芍药三两 桂枝三两 上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，當心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。,桂枝、芍药调和营卫。 黄芪实卫走表；配桂枝，振奋卫阳而行水湿。 苦酒(米醋）,收：摄营益阴。,【方药】芪芍桂酒汤。,散：泄营中郁热。,胡希恕医案,李，女性，30岁，工人。因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检查未见任何器质性病变，经服中药未效。证见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细。查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者，拟黄芪芍苦酒汤。生黄芪15克，芍药10克， 桂枝10克，米醋30克。上药服6剂，诸证尽去。,气虚湿盛阳郁 【原文】 黃汗之病，兩胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。 若身重，汗出已輒轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黃汗，桂枝加黃芪汤主之。（第十四 29）,本条论述黄汗病的另一种治法，及其与历节、劳气的鉴别。,黄汗与历节、劳气的鉴别。,身发热,两胫亦热，甚则脚肿如脱，关节处黄液渗出湿热下注。,两胫冷水湿壅阻，阳气不能下 达。汗出色黄。,历节,黄汗,汗出热退，汗黄如柏汁。,食已汗出胃气不足，食气外泄。,常暮盗汗出营阴内虚，阳气不固。,汗出热存阴虚内热。,身热汗出,黄汗,劳气,黄汗预后：,汗出反发热,久久其身必甲错耗损营血，肌肤失养。,发热不止，必生恶疮营血不通，正气日衰，外感邪毒。,黄汗的另一种治法：,若身重湿盛之故。 汗出已辄轻者湿从汗泄。 久久必身 汗久阳损及阴。 胸中痛胸中阳气不足。 又从腰以上必汗出上焦阳虚。 下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中下焦湿盛 剧则不能食湿伤脾胃。 身疼重湿流肌肉。 烦躁湿热扰动心神。 小便不利膀胱气化失常。,【治则】调和营卫，宣阳散湿。,【方药】桂枝加黄芪汤。 桂枝加黄芪湯方： 桂枝三两 芍药三兩 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两 上六味，以水八升，煮取