重症监护病人医院感染危险因素与干预对策.doc

蚀薁袀芀薆薀羂蒅蒂蕿肄芈莇薈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿蒈蚆膁芅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莁蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁莈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈袈羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿莅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒅蒂蕿肄芈莇薈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿蒈蚆膁芅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莁蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁莈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈袈羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿莅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒅蒂蕿肄芈莇薈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿蒈蚆膁芅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莁蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁莈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈袈羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿莅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒅蒂蕿肄芈莇薈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿蒈蚆膁芅蒄蚅袀膈莀蚄羃 重症监护病人医院感染危险因素与干预对策康岩 方珊 林琏琏 郑建立摘要 目的 分析重症监护病房（ICU）医院感染发生的特点及危险因素，提出有效的干预措施，降低医院感染的发生。方法 对我院2006年5月2007年12月ICU医院感染患者435例进行回顾性分析。结果 ICU的医院感染率为：29.9%，显著高于同期的医院平均感染率4.35%。医院感染中以老年患者居多；感染部位占前三位的是下呼吸道、泌尿道、胃肠道；基础疾病以糖尿病、恶性肿瘤及消化道疾病的感染率最高；并与侵袭性操作、机体抵抗力下降、不合理抗菌药物应用、医务人员缺乏交叉感染意识等有关。结论 加强ICU病病房管理，合理的布局及必要设施，是减少发生医院感染的基础；遵守无菌原则,减少侵入性诊治手段带来的感染机会, 提高患者机体抵抗力，合理应用抗生素是预防ICU医院感染的有效干预措施。关键词 重症监护室；医院感染；干预措施 重症监护病房()在挽救危重患者过程中发挥了极其重要的作用。由于患者病情重，侵入性治疗和监护措施多,大量应用广谱抗菌药物和免疫抑制剂,增加了医院感染的危险性,故预防和控制医院感染显得十分重要。通过对我院住院病人中发生医院感染的病例进行危险因素分析,提出干预对策,探讨降低ICU医院感染的发生率。现报告如下。资料与方法 2006年5月2007年12月我院ICU收住患者435例，发生医院感染130例，占29.9%，男82例，女48例，年龄1689岁，其中60岁以上93例，占71.5%。其诊断标准参照2001年卫生部医院感染诊断标准；所有资料采用回顾性调查方法。 结 果1. 130例患者医院感染年龄分布 见表1。表1 130例患者医院感染年龄分布年龄例数%1530岁32.33045岁1310.04560岁2116.260-75岁7860.075岁以上1511.5合计130100.0 2. 130例患者医院感染部位分布 见表2。感染部位例数感染率%下呼吸道11286.2呼吸机相关肺炎5844.6泌尿系统3224.6胃肠道2317.7手术切口及相关器官1612.3血液系统129.2其他64.6表2 130例患者医院感染部位分布3. 130例患者医院感染基础疾病分布 见表3。表3 130例医院感染基础疾病分布影响因素例数%危险因素例数%患有基础病例数102 78.5侵入 性操作留置导尿管12898.5严重的基础疾病糖尿病66 64.7放置胃管12193.1恶性肿瘤48 47.0中心静脉置管9270.8慢性支气管炎41 40.2引流管8968.5脑血管疾病15 14.7机械通气6953.1营养不良6 5.9气管切开5844.6应用广谱抗菌素78.9其他2216.9应用免疫抑制剂64.24. 130例患者医院感染常见致病菌铜绿假单胞菌31例占首位，其次金黄色葡萄球菌22例、真菌类15例，还有肠球菌、肠杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，其中混合感染6例。 讨 论 一、 ICU医院感染的危险因素1. 感染与年龄、基础疾病 表1显示，我院ICU发生医院感染的患者中，年龄在60岁以上达71.5%。老年人随着年龄的增长，大多伴有慢性疾病，如糖尿病、慢性支气管炎、肺心病等，加之各器官功能老化，机体免疫功能降低，抵抗力下降，加大了医院感染的易感因素。同时，患有基础疾病是医院感染发生机会增加的又一危险因素，表3显示，感染病例中患有基础疾病比率较高，占78.5%，其中糖尿病、恶性肿瘤在前位，占87.7%。本院ICU医院感染的器官部位、感染菌种及其构成比与其他文献报道1.2基本相符。 2. 感染与侵入性操作 由于现代医院诊疗技术的不断发展也给医院感染增加了机会ICU患者各种侵入性操作如：中心静脉置管、气管切开、机械通气、留置导尿管、各种引流管等均可诱发医院感染，而且，在治疗操作过程中器械污染和交叉感染也是发生医院感染的重要因素。对气管插管、气管切开和呼吸机辅助呼吸患者，大多数需吸痰、留置导尿等，极易导致肺部和泌尿系统感染。3. 感染与空气、环境 ICU患者周转快、流动性强。医务人员相对配比多可造成空气中细菌密度增大。加之ICU设置不尽合理；手卫生设施不够完善、方便，也是造成医院感染机会增加的危险因素。4. 广谱抗菌药物、免疫抑制剂应用 表3显示大量广谱抗生素、激素的使用。ICU患者由于病情危重，普遍使用抗菌素，在使用过程中，随意性较强，且起点高，在长期使用无效时才考虑病原学检测3，促使内源性感染和多重耐药菌株的产生。二、 表2显示，感染的发生部位以下呼吸道为主，达86.2%。其次为呼吸机相关性肺炎44.6%，泌尿道感染达24.6%，胃肠道感染达17.7%。其下呼吸道感染危险因素中单因素分析：气管切开、机械通气、置入胃管等造成正常生理功能受损；病情重，病程长，常伴有昏迷、呕吐、误吸，使气体交换障碍大量肺泡炎性渗出；部分患者手术创伤大，手术时间长，出血量大，因惧怕切口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，使痰液淤积等均与下呼吸道感染有关。 三、 医院感染的病原菌中，真菌占有一定数量 ，其中以白色念珠菌为最多，因为真菌广泛存在于自然界中，其生长繁殖与环境有很大关系，大量广谱抗生素治疗同时，造成菌群失调，易导致二重真菌感染，因此需加强ICU环境管理，定时通风，合理应用抗生素，加强营养支持，提高机体抵抗力。 干预对策 1. 加强ICU管理 严格执行消毒隔离制度 遵守无菌技术操作原则是预防ICU医院感染的有效措施；在空气微生物含量高峰时段尽量减少侵袭性操作，各种必须的操作要轻稳。定时换气，病房湿式清扫，减少不必要的备皮或采取即时备皮，加强医护人员对患者操作后实施有效地手的清洁消毒，配备必要的设施。谢绝家属探视，工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴好帽子和口罩，进出前后洗手。 2. 各种侵入性操作中已导致污染和感染的环节 严格掌握侵入性操作的适应症，注重操作中的环节管理，严格无菌操作。针对呼吸道的感染因素保持呼吸道通畅，防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物误吸造成肺炎，吸痰时戴无菌手套，使用一次性吸痰管，对机械通气患者提倡半卧位姿势；保持集尿路系统的密闭性，减少导尿管与集尿袋的分离及频繁采集标本。减少膀胱冲洗，尽量缩短留置导尿时间；呼吸机及导尿管路规范消毒，控制感染环节。3.合理使用抗生素 较长时间不合理使用抗生素是导致医院感染的危险因素之一。要根据药敏试验结果选择有效的抗生素，慎用广谱抗生素，严格掌握疗程，不得频繁换药。执行时护士必须掌握用药知识，根据药物的半衰期决定给药时间，以最大限度提高抗生素使用效果，减少耐药菌株的产生。4. 提高手卫生依从性 文献报道4由于医务人员的手传播细菌致医院感染约占30%，正确有效地洗手可祛除99%手上的暂住菌。ICU工作人员的洗手依从性较差，医务人员在接触患者后手部致病菌和耐药菌的短暂定植，随之带给其他患者，是造成ICU内交叉感染及耐药菌播散的重要环节，使用无需水洗的含酒精快速洗手液可以提高ICU内洗手依从性，在ICU进出口处、病床旁、治疗车等重要部位配置了无需水洗的含酒精快速洗手液，要求医务人员每次操作前后正确有效地洗手，防止病原菌通过医护人员的手作为传播媒介。5. 提高认识 注重医务人员培训 “病人安全第一”不是一句口号，需要通过医院感染管理人员的努力，得到医院最高决策者的高度重视和支持，达到全员都能认识到预防医院感染的重要性，制定ICU标准操作规程（SOP），科学、规范管理。各项制度都有确实的预防医院感染循证学依据，表达清晰而精确，弃过于复杂的制度不利于执行，医护人员必须掌握并遵守制度与规程。把医院感染发病降到最低。小 结 由于ICU的特殊环境，患者病情较危重，卧床时间长，患者大多数处于昏迷状态，丧失咳嗽能力，气道分泌物排出困难，这些都为细菌的滋生繁殖提供了有利条件，为防止医院感染的发生，医务人员应加强病室环境监测，严格遵守无菌原则，合理使用抗生素，以降低医院感染发生，降低患者的住院费用，提高临床救治的成功率有着十分重要的意义。 （已投稿于实用护理杂志待发表）参 考 文 献1许燕卿，徐昕，左亚沙.重症监护病房细菌耐药性监测. 中华医院感染学杂志，2003，13（9）：835-837 2张亚莉，杨云滨，汪能平等。危重患者医院感染临床调查分析。中华医院感染学杂志，2003，13（2）：120-1303 袁咏梅，吉正平，顾萍。重症监护患者医院感染监测及预防. 中华医院感染学杂志，2005，15（11）：1247-12494 经晓杰，陈明清，杨湛等。住院患者医院感染危险因素分析。中华医院感染学杂志，2006，16（10）：1105-1107 作者单位： 116001 大连大学附属中山医院 芀蚅蚀肂肃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄羃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃蝿蝿节芈衿袁肅薇袈羄芁蒃袇肆肄葿袆袅荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袃膂膀蒆袃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁袀芀蚅蚀肂肃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄羃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃蝿蝿节芈衿袁肅薇袈羄芁蒃袇肆肄葿袆袅荿莅袅羈