课件：G制度医改.ppt

全科医生制度与新医改,顾 湲 首都医科大学 中华医学会全科医学分会,新医改总目标 “健康中国2020”,建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、方便、有效、价廉的医疗卫生服务。 强调：人人享有基本医疗卫生服务 这是第一次把基本医疗明确定义为对全体国民的公共服务，作为一种基本人权！,基本医疗卫生制度提高了基层卫生机构的地位,规定了基层卫生服务的发展方向 基本内容：公共卫生+基本医疗 主要载体：城乡基层卫生机构 责任主体：政府 受益对象：全体人民 服务手段：适宜人才+ 适宜技术+ 适宜设备 + 基本药物,新医改的基本途径,争取 新医改成功,保基本 强基层 建机制,国务院建立GP制度的指导意见出台,建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向 规范全科医生培训（5+3模式） 改革全科医生执业方式（多种方式执业 / 签约服务 / 保险支付人头服务费 / 政府提供基层服务平台）,改革：赋予GP责权利 调动能动性创造性,为什么一定要发展GP?,从卫生改革高度认识建立GP制度的意义 医疗保健事业的最高目标是全体民众的健康。只有建立高素质的全科医生队伍，把基层医疗的基础夯实，让广大城乡居民都能就近享受方便质优价廉的基层医疗保健服务，人人拥有合格的家庭医生，才能实现健康公平与社会和谐,为什么一定要发展GP?,慢性非传染性疾病是21世纪最大的健康威胁，传统的公共卫生手段对此作用有限。只有充分发挥全科医生的“守门人”作用，在基层临床服务中融入针对性的预防保健，才能从根本上控制慢性病及其并发症，实现卫生资源和医疗保险资源的最大健康效益,为什么一定要发展GP?,长期以来高技术医学的发展，用各种高级诊疗设备代替了医生的物理检查甚至临床思维，造成卫生资源的过度投入、产出的低效率、服务的低覆盖和对象的低满意度。发展全科医学教育，突出全科医生以人为本、强调医患沟通、重视临床基本功的特点，也是回归医生本色、改善医患关系的重要途径 “保基本、强基层、建机制”的最突出体现,发展GP采取什么思路？,搭建适宜政策平台 鼓励众多医生参与 签约百姓，医保付费,让GP职业有魅力,规范化培训+转岗培训,制度关于签约服务：,建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向 （二十一）推行全科医生与居民建立契约服务关系。基层医疗卫生机构或全科医生要与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人。参保人员可在本县（市、区）医保定点服务机构或全科医生范围内自主选择签约医生，期满后可续约或另选签约医生。卫生行政部门和医保经办机构要根据参保人员的自主选择与定点服务机构或医生签订协议，确保全科医生与居民服务协议的落实。随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右,制度关于签约服务：,（二十一）推行全科医生与居民建立契约服务关系。基层医疗卫生机构或全科医生要与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人。参保人员可在本县（市、区）医保定点服务机构或全科医生范围内自主选择签约医生，期满后可续约或另选签约医生。卫生行政部门和医保经办机构要根据参保人员的自主选择与定点服务机构或医生签订协议，确保全科医生与居民服务协议的落实。随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右,制度：全科医生的收入,一是为签约居民提供约定服务，按年收取服务费； 二是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费； 三是为签约居民提供非约定服务，按规定获得补偿。 其中按签约居民数收取服务费将成为主要收入渠道(由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担/对不同人群可实行不同的服务费标准),理解：契约服务的特点,全科医生以服务对象为中心提供一对一的连续性、一体化健康管理，这是在社区和家庭环境中对居民提供首诊服务和慢性病防控的最有效模式 实现这种模式的重要条件是医患双方要形成较长时期的合作互动关系（医患同盟），签约服务是推动这种合作互动关系形成的有力保证 通过签约，居民把基本医疗保健事务委托给所信任的全科医生进行代理；而全科医生也把合作维护健康的责任分担给了居民及其家庭。责任与承担主体的明确将有利于慢性病防控这一世纪性的任务得到真正的落实,全科医疗：以人为本的照护,服务者： 健康/疾病一体化管理 特点：人性化/综合/连续/可及/协调,服务对象： 保持健康/治疗疾病 特点：无病/亚健康/小病/慢病 “自我医疗” “久病成医”,寻求责任分担者,长期合作,主动/求助,医患关系的两个基本性质,医患关系的“行仁性” （医高于患） 医患关系的“契约性” （双方平等） 双方具有独立人格，医疗决策能力有差异 双方具有不同的价值和信念、利益和目标 契约关系要求双方互相尊重，并给予病人较多决定权 双方关系自愿建立，也可随双方意愿中断,签约服务使全科医生与医保部门也结成同盟，有利于医保部门控制费用及提高医保资金使用的成本-效益 契约要求医生成为医保经费的守门人，让他们了解自己签约居民每年医疗费用的总额，要求他们减少浪费，并保护签约者少患病、不患病或使其慢性病得以稳定控制不致拖大 医生可以从签约对象每年结余的费用中获得奖励，从而实现医保、医生乃至居民的“多赢”,支持预防服务 支持健康-疾病全程管理,签约服务的前景,签约服务可以有效提高全科医生的收入水平。在不改变我国现有工资体系的情况下，通过签约服务，有望在基层医疗体系中真正建立多劳多得、优劳优得的收入分配机制；可以吸引有能力的医师选择到基层从事全科医学专业 当签约制度试行较为成熟时，可以实行签约居民的住院与门诊费用统一由全科医生管理，这样更有利于全科医生医保与健康守门人作用的发挥,签约服务的风险及其规避,签约服务赋予医生个体更多的责任和权力，这种责任和权力可以通过个体开业或签约于某个医疗机构来实现。 个体开业若成为全科医生选择的主要方式，则与我国多年来的医疗执业模式（机构开业）差别较大，在服务质量监管及全科医生服务的责任风险等方面可能出现较多问题。,可能的风险规避途径包括：,一，医患间的委托代理关系有利于实现签约居民对医生的监督。居民对服务质量的感受是最直接、最敏感的，“一对一”关系可使他们方便地行使自己的监督权利，及时恰当地向服务者反馈自己的各种感受；必要时还可以更换签约医生的方式“用脚投票”这种监督的效力将大大超过原来的政府部门监管。,二，全科医生及行业协会的自我监管。由于签约居民数量直接与医生收入相关，全科医生会小心维护自己的患者群体并十分重视服务对象的反馈；全科医生与行业协会都主动对自己的病人数量、满意度及疾病管理效果进行审计，以求在人群管理、健康维护与提高效率、节省费用等方面不断改进并获得最佳的口碑；各国的实践都证明了这一点。,三，全科医生可以通过购买赔偿保险来降低医疗风险。实际上，全科医学发展成熟的国家和地区，这种保险的购买率并不高，因为全科医生与签约居民的有效沟通与密切合作关系大大减少了医疗诉讼的发生；因此医生这类负担并不沉重。,四，全科医生可以通过签约于医疗机构（或类似于HMO的大的民营保险机构）为自己找到责任人。长期以来我国医生是“单位人”，对独立于医疗机构感到不适应，预料在近几年中全科医生选择个体开业的不会占多数（此次问卷调查结果也是如此），大部分医生可以在医疗机构（负责承担责任）与行业协会（负责继续教育和技术交流）支持下通过签约服务逐渐熟悉并掌握规避风险的能力，因此近期此类风险不会很大。,制度：创造条件搭建平台,（十九）引导全科医生以多种方式执业。 取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点，也可以根据需要多点注册执业。 全科医生可以在基层医疗卫生机构（或医院）全职或兼职工作，也可以独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙制诊所。鼓励组建由全科医生和社区护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队，划片为居民提供服务。 要健全基层医疗卫生机构对全科医生的人力资源管理办法，规范私人诊所雇佣人员的劳动关系管理。,制度：创造条件搭建平台,（二十）政府为全科医生提供服务平台。 对到基层工作的全科医生（包括大医院专科医生），政府举办的基层医疗卫生机构要通过签订协议的方式为其提供服务平台。 要充分依托现有资源组建区域性医学检查、检验中心，鼓励和规范社会零售药店发展，为全科医生执业提供条件。,制度：创造条件搭建平台,（三十二）充分发挥相关行业协（学）会作用。 加强相关行业协（学）会能力建设，在行业自律和制订全科医生培养内容、标准、流程及全科医师资格考试等方面充分依托行业协（学）会，发挥其优势和积极作用。,生活方式管理 疾病筛查 慢性病随访管理 并发症发现/转诊前处理 出院后康复,卫生保健系统的 - 基础 - 门户,疾病确诊 治疗方案确定 疑难重症救治,医院,社区,基层医疗是实现人人健康目标的基础,保险系统,GP1一千人,GP2二千人,GP3三千人,医院1,医院2,GP4五百人,$, Capitation 按人头预付式付费,支持预防服务 支持健康-疾病全程管理, 全科医生(GP)如何为保险/健康守门？,医保支付制度改革 医疗改革,后付制 预付制：减少过度医疗 总额预付 DRGs（按病种付费） 临床路径（规范行为） 慢性病管理专项付费 家庭服务付费 全科医生签约服务管理费 ,Capitation,为什么将吸引众多医生参与？,报酬可观 临床为主 自主决策 社会地位高,自由执业者,回归医生本性 放开手脚 释放能量,编制？,“守门人”的使命,守住民众健康之门 实现全民最大健康目标 守住医疗保险之门 实现卫生资源最大效益 主要任务：基层医疗+健康-慢性病管理 适应民众和医保的需要/需求,全科医生的首诊功能,特点：基层医疗 + 适当转诊,全科医生的日常服务工具,熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素） 连续服务（时间是诊疗工具） 基础技能 + 适当转诊 针对性干预 （多种方式，资源利用充分，可及性好）,案例,男性75岁，一个月来经常头痛、健忘，情绪抑郁，有时一侧肢体无力。近二周语言困难，辞不达意。血压150-170/70-90mmHg。 血尿常规、NS检查无明显异常。 给予降压药物及脱水药物，症状减轻。但随后又回复病态 问题：可能的诊断？ （老年痴呆？抑郁？TIA?） 是否要转诊？,慢性硬脑膜下出血（chronic subdural hematoma ）,老年常表现为一些精神症状，如性格变化、轻微头痛、肢体无力、说话困难、记忆力降低乃至意识障碍癫痫发作等，易忽视或与中风混淆 遇此类案例： 必须排除CSH的假设 详细询问头部外伤史 以CT确诊,案例,女，79岁，著名戏剧演员 二十余年来患抑郁症 十余年前行左乳腺切除术 现在？（自己说“没病”）,双腿：高度水肿，曲膝困难，压之无凹陷,全科医生对疾病诊断要点,根据社区（人群）概率考虑最常见疾病 必须排除威胁生命的重大问题 注意有无全身性疾患（贫血/甲亢甲减/免疫病等） 考虑未分化（亚健康）问题/心身问题,临床思维训练,适当转诊,适时 有病不耽误，未病不乱转有目的观察 目的性 全面假设/细致检查/深入推理/转诊验证 沟通 医患：换位思考/耐心解释 医医：相互了解/资料齐备 后续服务,负责式转诊,案例,50岁女性，经常头晕（左乳腺癌术后放疗史） 血压110/70，心率76/分，齐，无杂音 医院诊断：脑供血不足（药物治疗无效） 血压110/70 （右） ，70/50（左） 心率76/分，齐，无杂音 专家会诊，听诊左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉发现级杂音，放射到左侧颞部及耳后 血管多普勒证实血管分叉处高度狭窄 手术治疗（支架/内膜剥脱）,对于两侧血压明显差异者，应该怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊 （与肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉有关）,临床思维,锁骨下动脉及颈总、颈外动脉级杂音,多发性大动脉炎 闭塞性动脉硬化 血栓闭塞性脉管炎 放射性血管损伤,左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引起血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄,手术,血管,病变,医生应有能力首先使用物理诊断技能，充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据。一个合格的医生应能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对60%-70%的病做出诊断 高技术手段是对全科医生初步判断的验证,恢复医生的看家本领！,全科医生的慢性病管理功能, 负责式、同盟式的长期管理,慢性病 21世纪的严重威胁,高患病/发病率 高死亡率/致残率（致全球60%死亡，1/460岁） 高投入：持久 / 低效益 任何国家难以承担,“今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题。慢性病是一个发展问题，一个政治问题。” 陈冯富珍，2011，2,慢性病特点 预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 自发就诊可导致严重后果,对策 主动/系统/长期管理 慢性病病人/高危人群,大医院为主的医疗模式 对慢性病难以奏效,社区管理,传统治疗方式的局限和终结,治病,管人！,案例,女，76岁，一月来因拆迁情绪消沉。2日来不说话，整夜不眠。BP170/90mmHg，心率88次/分，律齐，NS检查基本正常。给利培酮后入睡，次日语言恢复，情绪好转。一周后又突发失语（当时血压正常），经处理好转；目前神清合作，语言困难（辞不达意），肢体无力，轻微头痛。病史：高血压、糖尿病多年。 诊断假设：抑郁症？老年痴呆？TIA？ 处理：？,慢性病管理特点,管人 沟通 全方位 个体性 持续性（进展） 事无巨细 ,全科医生团队服务人盯人,管好生活习惯 强化适应能力 保持平衡心态 周期健康体检 合理就医用药,评价、指导、诊疗 随访、转诊、咨询,重点抓住： 慢性病人/高危人群长期健康管理 生命周期各阶段的重要问题解决,全科医师团队服务 医患互动,医患关系相对固定： “责任医生”；“注册病人” 熟悉、信任、伙伴-盟友（医患一体） 以解决问题为目标的协调服务（针对各种健康需要/需求）,疾病发现/治疗（点） 健康-疾病一体化管理 （线/面）,为之解决问题,案例,女性56岁，患糖尿病6年。起初接受药物治疗1年（包括住院1个月），病情好转后不再就医，改为服用某保健品。能控制饮食，每日坚持快步走；常走石子路。一年前开始手足麻木、下肢皮肤瘙痒。2个月前参加社区糖尿病讲座并接受餐后2小时血糖检测，发现血糖16.1mmol/L，次日来GP处看病。 问题： - 患者存在糖尿病管理上的误区吗？ - 应如何纠正？,应深思：,患者为什么不愿到医院看病？ 患者对什么不满意？ 医生应当作什么改变？ 如何搭建医患沟通的桥梁？ 买方市场！ 根本转变服务模式！ （以人为本，以健康为中心）,注重小事与个体需求,善于正确解释 （诊断检查/检验报告/治疗决策） 善于引导 （达成一致） 满足多种需求,美国：糖尿病病人教育（9hrs）,第一天： 自我介绍/谈患病感受 糖尿病机制/营养/运动方法 第二天： 各类合并症及其耗资 测量血糖意义/快速血糖仪 第三天： 测量血糖技术 其他日常管理技术（血压/足部/日记等） 规律随访/医（护）患沟通事项/介绍入组,糖尿病/高血压合并症监测与照顾,学习有关专科知识技能（管理目标 临床标准） 实践于每个病人/家庭/团体（落实全方位管理） 陪伴每个病人直至终点（长期监测督导） 不断积累案例扩大深化教育 - 身边的故事最震撼 - 意见领袖最得力,个人-团队干中学 互教互学,为此，医生需要发展什么能力？,判断（观察，评价） 沟通 感动（被信任） 测算(成本效果效益） 协调（调动资源） ,准备： 经验 理论 案例分析 语言训练 心理磨练 ,全科医生家庭医生（团队）,（通过“签约服务”学习） 人人做有心人： 侦察员 沟通者 推销/服务者 审计者 教育者（服务对象/自我） 自由执业者（决策/职业生涯发展）,学习型团队,疾病/治疗医学 vs. 健康/照顾医学,大医院（专科） 目 标：疾病 疾病医学：病因病理病位 + 程度 治疗医学：对因 对症 干预原则：救治/有创 重点手段：高科技 （现代仪器设备）,社区（全科） 目 标：健康 健康医学：危险因素/ 发展趋势 + 程度 照顾医学：祛除危险因素 调动积极因素 干预原则：调适/无创 重点手段：适宜技术 （咨询教育指导）,G