胸椎管狭窄症手术治疗神经并发症分析.doc

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stenosis)由于发育或退变因素导致胸椎管矢状径或椎管横截面容积变小，导致脊髓或神经根受压，并出现相应的症状体征，多发生于50以上中老年病人，以下胸椎为主，其次为上胸椎。从解剖上来看胸椎位于脊柱的中段，主要包括12节（图1），内容物主要是脊髓和神经。 （一）病理原因胸椎管狭窄症的病因病理：黄韧带骨化（OLF），或者椎体后缘产生骨赘、椎板增厚、关节突增生肥大、后纵韧带骨化（OPLL）、发育性椎管狭窄。 （二）临床表现 临床表现的主要症状有：逐渐出现的双下肢麻木无力，行走困难，大小便功能障碍。其他症状还可有胸背部疼痛、踩棉花感、胸腹部束带感、胸神经根受损的症状、假性腰椎根性综合征等。 从查体上来说，病人的主要表现为上运动神经元损害的体征。包括双下肢肌力不同程度地减弱，肌张力增高；受损部位以下皮肤感觉减退或消失；膝、跟腱反射亢进；腹壁反射及提睾反射减弱或消失；病理征阳性，可有髌阵挛或踝阵挛。也有部分患者有广泛下运动神经元损害的体征：肌肉萎缩，肌张力低下；膝、跟腱反射减弱。（三）影像学检查胸椎X线平片可看到椎体楔形改变，可初步估计有无胸椎间盘的突出、氟骨症、OLF等。核磁检查可清楚显示整个胸椎病变及部位、病因、压迫的程度、脊髓损害的情况等，是确诊胸椎管狭窄症最为有效的临床学检查方法。脊髓造影检查可通过椎管内打入造影剂，间接反映胸椎病变及脊髓压迫的情况，它是一种有创性的检查，病人一般不易接受。CT检查可清晰的显示骨性椎管及骨化韧带的结构，结合脊髓造影检查效果更佳。 （四）治疗 以压迫神经根为主的患者首选非手术治疗，脊髓受压的症状或体征则首选手术治疗。手术方案可以从后路经椎板切除进行减压操作，也可以经椎弓根入路或经关节突的后外侧入路或经肋骨横突入路；还可经侧前方入路：经胸腔或腹膜后胸膜外手术。 二、相关解剖知识 （一）位置及长度脊髓位于椎管内，是脑干向下的延续部分；上端位于枕大孔处与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体形，终于L1-2，总长度约为4245cm（图2）。脊髓共31对脊神经，包括颈神经8对、胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对及尾神经1对（图3）。脊髓的节段与脊柱的关系并不是一对一水平的关系（图4）。颈髓（ C18）比同节段的颈椎椎体高1个节段，上中胸髓（T18）高2节段，下胸髓（T912）高3节段，腰髓位于T1012胸椎处，骶髓位于T12L1腰椎处，马尾位于L2以下。 （二）脊髓1.脊髓的被膜及脊膜腔脊髓的被膜主要有3层，从外到内是硬脊膜和蛛网膜和软脊膜，从而构成了3个腔，也就硬膜外腔，硬膜下腔和蛛网膜下腔。 2. 脊髓的血液供应脊髓的血液供应包括椎动脉发出的脊髓前动脉和脊髓后动脉以及节段性动脉来供应脊髓的血液（图5）。胸髓的血液也如此，包括里间后动脉及根动脉等（图6）。 脊髓的血液供应存在一些薄弱环节。从纵向上来看，各段血管供应交接处容易出现血运的障碍，最容易出现的是胸4（T4），其次是T12-L1。从横向上看，有3个供血薄弱区，即就中心部、前角和锥体束。如果这些薄弱区血液受损可能会出现脊髓损伤。 脊髓的静脉（图7）主要通过脊髓的前、后静脉注入硬膜外间隙的椎内静脉丛。3. 脊髓的内部结构脊髓的内部结构主要包括灰质（gray matter）（图8），是由一些神经细胞核团构成的，包括前角细胞（下运动神经元同侧肌肉）、后角细胞（二级感觉神经元，痛觉、温觉、部分触觉）和侧角细胞（交感神经的低级中枢），各负责不同的功能。白质（White Matter）（图9）是由上下走行的纤维束组成，包括前索（脊髓丘脑前束、皮质脊髓前束）、侧索（皮质脊髓侧束、脊髓丘脑侧束及脊髓小脑前后束）和后索（薄束、楔束）等。 4. 脊髓的功能 脊髓的功能体现在4个方面：传导功能：感觉、运动；维持肌张力；神经营养作用（前角）；内脏功能调节（侧角）：内脏运动、血管舒张、排汗、竖毛、大小便。 2.2.5 脊神经的解剖 脊神经呈节段性分布，每对由前、后两个神经根在椎间孔附近合并而成（图10）。前根为运动神经，是传出纤维，起源于脊髓前角运动细胞；后根是感觉根，传入纤维。脊神经在出椎间孔之前先发出一脊神经返支，叫窦椎神经（图11）；窦椎神经支配椎管内的韧带、血管和脊膜，主要传导与躯干、四肢运动和各种感觉有关的冲动。 脊髓比神经根更不容易耐受压迫与牵张性的损害，而神经根又比周围神经更不容易耐受机械的变形压迫等。原因由于硬膜内的神经根仅覆盖一薄层的神经根鞘，而周围神经有外膜、束膜的保护，更不容易损伤。此外，脊神经根的血供也不如外周神经丰富。 三、神经并发症分析 （一）神经并发症的发生神经并发症发生的一般为：原有神经症状在减压操作以后并没有改善、做完手术以后原有神经症状加重或出现新的神经并发症症状。神经并发症的处理程序首先要明确有无神经损伤，然后再确定是脊髓损伤、神经根损伤还是周围神经的损伤，是部分损伤还是完全损伤，神经损伤的原因是什么，神经损伤是否能够恢复，是否还需要进一步的信息（如是否需要CT扫描等检查），最后确定是采取保守治疗还是手术治疗。 （二）脊髓损伤的定位诊断1.胸髓损害的定位诊断 胸髓(T3-T12)为脊髓的中段，是脊髓最长的一部分，也是发病最多的部位，其横贯性损害主要表现：双上肢正常，双下肢呈上运动神经元性瘫痪（截瘫）；损伤平面以下各种感觉的缺失，出汗异常；伴有大小便障碍；同时伴有相应的胸腹部根痛或束带感。2. 腰膨大（L1-S2） 腰膨大（L1-S2）损伤定位诊断：受损时出现双下肢下运动神经元瘫痪，双下肢及会阴部的皮肤感觉丧失，大小便功能障碍，损害平面在腰2-4（L2-4）时候膝反射消失，在骶1-2（S1-2）时踝反射消失，在骶1-3（S1-3）受损时出现阳痿。3. 脊髓圆锥（S3-5和尾节） 脊髓圆锥（S3-5和尾节）损伤定位诊断：无下肢瘫痪及锥体束征，肛门周围及会阴部的皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，同时肛门反射消失和性功能障碍。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，所以圆锥的病变可以出现真性的尿失禁。4. 马尾受损 马尾受损的定位诊断：（1）涉及在腰2（L2）椎体水平以下的损伤；（2）运动障碍：下肢呈周围性的软瘫；（3）感觉障碍：下肢的感觉障碍的范围及程度与运动障碍一致；（4）患者常伴有难以忍受的根性痛；（5）同时出现一个周围性的排尿障碍。 5. 脊神经根损伤 神经根损伤的表现：（1）运动障碍：神经根支配区肌力下降；（2）感觉障碍：神经根支配区感觉异常、根性疼痛；（3）反射障碍：四肢反射减弱或消失。 （三）脊髓损伤程度的判定国外多采用Frank分类标准，共分5级：A级：受损平面以下无感觉及运动功能；B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能；C级：有肌肉运动，但无运动功能；D级：存在有用的运动功能, 但不能对抗阻力；E级：运动与感觉基本正常。 （四）脊髓损伤的分类 1. 按发生机制分类 按发生机制分类可分为直接损伤（神经结构的撕裂、压迫、牵张、撕脱）和间接损伤（脊髓和神经根血供受累、缺血再灌注损伤、神经结构的逐渐受压）。2. 按手术入路分类 按照手术入路分类可分为前路损伤（前路开放手术与前路微创手术）和后路损伤。 肋间神经损伤主要原因是在前路开胸时可能会引起钝性的损伤、长时间的牵开、对肋间神经的撕裂、电烧引起的损伤，出血时结扎肋间血管，关闭伤口时不小心将其缝合也会引起损伤。它的表现主要为肋间神经痛沿着肋部呈放射性的疼痛。治疗主要是止痛药物的对症处理，肋间神经的阻滞或者局部注射长效的局麻药。星状神经节损伤是一个交感神经的损伤。星状神经节位于胸1水平的脊柱侧方，在上胸椎及胸1水平的前路显露时可发生星状神经节损伤，表现为一个Horner综合征，患者有眼睑下垂、眼裂变小等表现，所以在这个区域分离显露时要避免使用电凝。 交感链在椎体的侧方行走，在显露椎体侧方时容易损伤交感链，可引起同侧肢体血管扩张导致的同侧肢体发热，而对侧肢体发冷的感觉，即肢体冷热度是不均匀的。一般4-6个月患者可自行恢复，不需要特别的处理。 最严重的损伤是脊髓损伤，可由于直接损伤，也可由于结扎脊髓的节段血管造成脊髓缺血，或者脊髓长时间压迫，减压以后再灌注损伤造成。3. 按发生时间分类 按照发生的时间来分可以术中损伤、术后早期损伤和术后后期损伤。术后早期一般发生于手术后的第1天到第14天，后期是2周以后。 （五）术中神经并发症术中发生损伤最常见的三种原因：（1）术者的经验不够；（2）手术操作不小心；（3）第三就是患者以前做过胸椎的手术，局部有粘黏，更容易造成术中脊髓神经的损伤。大多数的神经损伤主要是发生于手术器械操作或是放置内固定物时的直接创伤。 1.麻醉 麻醉同样可以导致发生神经或脊髓的损伤。主要原因就是术中会运用控制性降压来降低出血，平均动脉压如果过低或者比基础水平低20以上mmHg的话就存在造成脊髓缺血和神经根损伤危险。如果患者术前有高血压或低碳酸血症、贫血、快速血液丢失、血压突然下降等，危险加大。因此Nielson推荐控制性降压，平均动脉压要55mmHg；并且保证MEP和SEP同基线正常水平无变化以确保安全。2.体位摆放不当 术中体位摆放不当也可引起周围神经损伤，主要机制是神经的直接压迫或者牵张造成的损伤。常见的是臂丛神经损伤（由于机械压迫、过度伸展或者长时间压迫导致缺血），尺神经和桡神经、腓总神经在侧卧位时也可以引起压迫损伤，还有骨间前神经、股外侧皮神经均可受局部压迫而发生神经麻痹，这些损伤有时需要与术后神经根损伤做一个鉴别，因为不同原因的损伤在处理上各不相同。眼部长时间的受压有导致失明的危险。有糖尿病（DM）或嗜酒者易发生神经压迫，且损伤后恢复缓慢。3.分离时误入椎管 手术分离时如果不小心也可能误入椎管造成神经并发症。因此，术前要仔细评估是否存在椎板裂或椎板切除病史、椎板间隙有无异常过大。 4.脊髓压迫 最严重的就是术中对脊髓造成了直接的压迫。研究显示如果硬膜囊被急性压迫达到正常面积的45(75mm2/170mm2)，就可能会产生神经根或脊髓受压的症状，运动感觉可能发生改变。压迫去除以后，运动神经根的恢复比感觉神经根的恢复要快，这种压迫效应的产生同压迫持续的时间、压力和发生的速度也有关系。5.脊髓损伤 术中脊髓损伤可发生于咬骨钳减压时直接挤压脊髓，或者使用骨刀找骨时对脊髓产生震动损伤脊髓，还有使用气（电）钻磨削时直接刺激脊髓。6.内固定物相关脊髓损伤 内固定物相关的脊髓损伤是由于，内固定钩占据了椎管的空间，造成脊髓损伤。现在内固定钩已经逐渐被椎弓根螺钉所取代。如果椎板下钢丝插入过深的话，可能会造成脊髓的直接损伤，或者由于硬膜外出血，激发了硬膜外血肿压迫脊髓造成损伤。部分是由于椎弓根螺钉偏内进入椎管（图12），这样可能造成脊髓或者神经的损伤。图12 椎弓根位置不良造成损伤 7.脑脊液漏 术中还有可能因为硬膜撕裂发生脑脊液漏：用Kerrison咬钳、骨刀、或者吸引器的比较尖锐，或者患者做过手术黄韧带骨化与硬膜间粘连比较重，分离时候不小心造成硬膜的撕裂。也有因为内固定物直接朝向椎管内，造成了硬膜的撕裂，造成脑脊液漏。8.神经根损伤 神经根损伤常见的原因：（1）术中神经根的撕裂；（2）术中使用电凝尤其是单极电凝对神经根的一个热的损伤；（3）过度牵拉；（4）在硬膜撕裂时使用吸引器的把神经根吸引出来导致损伤；（5）椎弓根螺钉的切割、挤压；（6）椎弓根骨折（因为椎弓根螺钉太或者不良造成）后的碎片挤压，造成神经根的损伤。9.植骨相关并发症 在取骨时也会引起相关周围神经的损伤。在髂前上脊取骨时可损伤股外侧皮神经，由于取骨部位瘢痕、血肿、撕裂，对神经根、皮神经刺激可造成大腿外侧的麻木、疼痛等。在髂后上脊取骨时也可损伤臀上神经，造成臀部麻木、疼痛性神经瘤。用椎间的Cage植骨，如果Cage太小，Cage可能会向后移位，压迫神经，压迫脊髓；如果太大，可能对神经结构牵拉或者牵开过多造成牵拉损伤。（六）术后神经并发症术后早期发生神经并发症的因素包括硬膜外血肿、假性脊髓脊膜的膨出、硬膜外的脓肿（图13）、残留的椎间盘碎片、椎间盘突出复发、脂肪移植物突出造成神经结构的直接受压；或者在减压后发生反应性水肿、缺血再灌注的损伤，也有由于减压操作后稳定性破坏太多，造成了医源性不稳或者脊椎滑脱，也有继发了后凸畸形、侧凸畸形，造成新的畸形后继发神经并发症。 术后后期的神经并发症大都由于椎管狭窄复发：原因可能是椎间盘突出复发或骨质增生重新造成椎管的狭窄或内固定物移位新发压迫造成了椎管狭窄。 图13 术后早期硬膜外脓肿 四、神经并发症防治策略（一）术前术前计划时首先要评估是否有可能导致神经损伤的情况，并采取针对性的措施。术前要向患者交代神经损伤的可能，获得家属的理解。术前要选择合适的手术设备和器械（脊柱外科手术床、影像导航设备、放大镜、显微镜、内固定设备及植入物）。术前还要仔细分析影像学资料，注意有无解剖变异和畸形（比如椎板裂等）。（二）术中 1.手术操作 术中操作时，如果解剖结构不是特别清晰可以使用C臂等影像增强器来确定。手术的切口要足够大，以利于显露和定位。手术者要求经验丰富，同时不能过度疲劳。开放手术显露要充分，术野要清晰。内固定物的植入要求有X线、CT等影像增强器的确认。 术中减压操作去除骨质或者软组织时，要确认硬膜、神经根这些结构已经被牵开。要有足够的空间来使用手术器械。如果存在瘢痕或者粘连的时候要小心的使用神经剥离子剥离开硬膜；如果空间非常狭小，可以使用磨钻、骨刀去除一部分骨质以利于用咬骨钳、Kerrison咬钳等器械来进行减压操作。对于操作非常困难的病例可使用放大镜或者手术显微镜。使用Kerrison咬钳时要平行于神经根走行的方向，以免损伤神经根。 对于胸椎管狭窄患者来说减压时减压范围一定要充分，以避免减压不充分造成神经损伤。原则上在减压操作以后同时要进行固定融合。在用力时方向要由椎管内向椎管外操作，切忌任何向椎管内用力的操作。使用高速磨钻要避免震动或者粗暴的操作。骨化的后纵韧带、黄韧带与硬膜的粘连非常紧时，切除过程中要小心，以免硬膜撕裂和脑脊液漏。如果选择脂肪移植，大小选择要合适，不要太大太高，以免移位压迫神经；必要的时候可将其缝合到邻近的椎旁肌上。 2. 保证置钉准确 术中准确的置入椎弓根螺钉也非常重要。首先要熟悉解剖，熟悉颈椎胸椎以及腰椎的椎弓根螺钉入点，同时选用合适直径的和长度的螺钉。术中通过透视或拍片来确认螺钉的位置，找准位置后再拧入螺钉。有条件的可使用脊柱导航的设备来提高螺钉置入的准确性，也可用术中椎弓根螺钉刺激的肌电图来指导，以避免损伤神经根。 3. 脊髓监护 术中脊髓监护也是避免脊髓损伤的一个重要武器。感觉诱发电位（SSEP）对后内侧束完整性的高度敏感，而对运动束使用运动诱发电位（MEP）更好。临床上诊断脊髓损伤的一个标准是波幅下降超过50%或者潜伏期延长超过10%，但在使用过程中受到多种因素的影响包括血压、低氧、麻醉水平以及麻醉药物等，可能有假阳性和假阴性。所以对信号的改变要做判断。目前，金标准还是使用一个唤醒试验来明确有没有脊髓损伤。 （三）术后 有些病人术后可能脊髓会出现反应性水肿，导致缺血性再灌注损伤。术后建议早期应用脱水药物或者糖皮质的激素；预防性的话，建议使用自由基清除剂。还要观察患者手术前后的神经症状有无变化，以利于尽早处理。同时神经查体也非常重要，包括感觉、肌力、肌张力、病理反射以及会阴区的感觉（括约肌张力），比较手术前后变化。患者活动要保持轴向翻身，在医生指导下早期活动。术后及时拍摄X线片，必要时CT扫描来进一步明确内固定的位置或者有无硬膜外血肿等情况。 五、神经并发症处理（一）脊髓损伤临床上脊髓损伤的处理最常用的是甲基强的松龙冲击，还有神经节苷脂，脱水、营养神经的药物、缓解肌肉痉挛的药物。术后还要积极的康复锻炼，同时要防治脊髓损伤相关的并发症，包括褥疮、便秘、泌尿系感染等。（二）术中脑脊液漏 如果术中发生脑脊液漏，要用5-0或6-0的缝线连续密闭缝合。同时术后患者要尽量的平卧；必要时可能需要做蛛网膜下腔的引流。（三）神经并发症处理 如果术后早期发生硬膜外血肿、硬膜外脓肿，可能要做手术探查，清除血肿或脓肿。如果是影像学提示椎间盘残留复发，也要做手术探查，切除复发的椎间盘突出，重新减压胸椎管。由于脂肪移植物移位的话，可能要做探查，去掉移植物压迫脊髓的因素。 （四）CT评估螺钉位置 如果患者术后新发肢体疼痛，影像学检查表明螺钉的位置欠佳，那么需要将螺钉取出或者重新调整位置，并且确保神经根孔的减压充分以免神经根受压。（五）术后后期并发症 术后后期并发症大部分是由于胸椎管狭窄复发，需根据具体的病情做相应的处理，多数情况可能还需要手术治疗。 这是一个病例，男性，53岁，双下肢无力，行走不稳。核磁显示T6-T7后纵韧带骨化、 胸椎管狭窄（图14）。我们给他做了前路减压植骨融合（图15），患者出现双下肢无力的加重。我们分析原因可能是脊髓长时间压迫，减压以后出现了再灌注损伤，不敢排除有其他的因素，给他做了核磁共振检查，发现减压是非常充分的。这样可能还是脊髓缺血再灌注损伤，我们给他做了甲基强的松龙的冲击治疗。