课件：肝硬化和肝癌.ppt

第十节 肝硬化（liver cirrhosis）,概述 1.概念：由多种原因引起的肝细胞变性坏死、纤维组织增生、肝细胞的结节状再生，三者反复交替进行，导致肝小叶结构和血液循环被破坏和改建，致肝缩小、变形、变硬而形成肝硬变。,2.病因 1）病毒性肝炎：乙型，肝硬化中 HBsAg阳性率76.7%;慢性丙型 肝炎2030%发展为肝硬化。,2）慢性酒精中毒： 西方国家主要原因、占60-70% 3）血吸虫病 4）肝内外胆汁淤滞 5）药物及毒物中毒,3.发生机制 肝硬化的大量胶原产生于窦状隙 (Disse腔)的贮脂细胞(Ito细胞) 1) 炎细胞TNF-、IL-1、IL-6、TGF- 肝贮脂细胞 2) Kupffer细胞、内皮细胞、肝细胞、 胆管上皮细胞细胞因子肝贮脂细胞 3) 毒素对肝贮脂细胞的直接刺激,贮脂细胞与肝硬化,肝细胞变性、坏死 ,肝细胞再生+胶原纤维 贮脂细胞 纤维母细胞 、型胶原纤维 (肝星状C) 肌纤维母细胞 网状支架塌陷网状纤维融合(无细胞硬化) 肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构） 纤维间隔小叶结构循环被改建肝硬化,4.分类：,按病因分类：病毒性、酒精性、 胆汁性、隐源性 按形态分类：小结节（3mm）、 大小结节混合型 不完全分割型,我国常用:病因+病变： 门脉性、坏死后性、胆汁性、 淤血性、寄生虫性、色素性,注：门脉性最常见，其次为坏死后性。,一、门脉性肝硬化,（一） 病变,1.肉眼观 早中期：体积正常或略增大 质地 稍硬 晚期：体积，重量，硬度 表面：小结节状或颗粒状 切面：圆或类圆结节1.0cm，大小 较一致；周围由灰白色条索状纤 维组织包绕,正常肝与硬化肝,2.镜下观,(1) 假小叶（Pseudolobule）： 正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织 将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等、圆 或椭圆形肝细胞团。,正常肝(镜下),假小叶,中央静脉：,偏、多、无,正常肝小叶,一个、位于中央,肝细胞索：,放射状排列,排列紊乱,细胞正常,细胞脂肪变、坏死或结节状再生（核大、双核）,汇管区：,位于小叶间,可见于小叶内,(2) 纤维间隔：较薄且均匀；见新生小胆管 假胆管：来源于胆管上皮， 无腔。淋巴细胞、单核、浆 细胞浸润,假 小 叶,（二）临床病理联系 1.门脉高压症(portacl hypertension),正常门静脉压：,0.931.33KPa,门静脉高压：,2.5KPa,正常肝内血液循环,肝动脉,门静脉,小叶间动脉,小叶间静脉,肝窦,中央 静脉,小叶下 静脉,体静脉, 假小叶形成 肝纤维化,压迫小叶下静脉（窦后） 中央静脉 肝窦受压（窦性）,门脉回流受阻,(1)原 因,肝细胞 索紊乱,肝小叶,窦性阻塞 窦后压迫,门脉高压症,窦前性阻塞 肝动脉 小叶间动脉（营养血管，压力高） 异常吻合支 门静脉小叶间静脉（机能血管，压力低） 门脉压,窦性阻塞 窦后压迫 窦前吻合,门脉高压症,门脉高压症,门静脉主要属支,1)脾大 2)胃肠淤血、水肿 3)腹水 门静脉高压 低蛋白血症 钠、水潴留,（2）临床表现,4)侧支循环形成,门脉高压症,门脉高压症,4)侧支循环形成 食管下段静脉丛 直肠静脉(痔静脉)丛 脐周静脉网,门脉高压症,难点,门脉高压症,胃冠状静脉 食道下段静脉奇静脉上腔静脉 合并： 食道下静脉曲张破裂、大呕血死因,门静脉循环,食道下段静脉丛,肠系膜下静脉直肠上静脉直肠静脉丛直肠下静脉髂静脉下腔静脉 合并： 静脉丛曲张形成痔核破裂便血、贫血,直肠静脉丛,脐静脉腹壁静脉上、下腔静脉 脐周静脉网曲张“海蛇头”,“海蛇头” （caput medusae）,脐周静脉网,小 结,（一）原因 （二）临床表现,侧支循环三症状， 食道静脉有怒张， 腹壁浅脉见显露， 痔脉扩张成痔疮， 腹水形成脾肿大， 胃肠淤血消不良。,窦性阻塞 窦后压迫 窦前吻合,2.肝功能不全 1）雌激素灭活睾丸萎缩，男子乳腺发育。 蜘蛛痣 肝掌：雌激素小动脉末梢扩张,3）出血倾向：肝脏 合成凝血因子脾功能亢进破坏 血小板鼻、牙龈、皮下出血,4）肝细胞性黄疸：晚期肝细胞坏死、胆汁淤积 5）肝性脑病（肝昏迷）：肠含氮物在肝解毒氨中毒 侧支循环有毒物直接脑神经精神综合征,（三）结局,早期：病变相对静止或减轻 晚期：预后差，可合并 出血 感染 肝性脑病 肝癌,相当于大结节或大小结节混合型肝硬变。 肝实质大片坏死+纤维组织增生、肝细胞再生,二、坏死后性肝硬变,postnecrotic cirrhosis,1. 病因 1）病毒性肝炎： 主要乙、丙型亚急性重型肝炎 戊型肝炎妊妇多为重型爆发型肝炎 坏死后性肝硬化 2）药物中毒：中毒性肝坏死,2. 病理变化 1）肉眼 小、轻、硬，表面结节大小不等， 直径在0.5-6cm ，肝变形 切面：结节由较宽大的纤维条索包绕,坏死后性肝硬化,坏死后性肝硬化,2）光镜： 假小叶大小不等 纤维间隔宽、且宽窄不一， 小胆管，炎细胞,坏死后性肝硬化（Masson染色）,坏死后性肝硬化,门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同,结 局,坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故肝功能障碍较门脉性肝硬化重而且出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此外，其癌变率也较高。,概念：因胆道阻塞淤胆所致。分继发与原发，原发极少见。 1.继发性胆汁性肝硬化 病因：胆道结石、炎症、肿瘤、先天闭锁等。 完全闭锁6个月即可引起。 病理：早期肝大、表面平滑或细颗粒，深绿或 绿褐色 切面结节小、纤维间隔细,三、 胆汁性肝硬化,胆汁淤积性肝硬化,镜下： （1）肝细胞羽毛状坏死 （2）毛细胆管淤胆 破裂可形成“胆汁湖” （3）假小叶分割不太明显 (纤维组织增生、硬化较门脉性和坏死后性肝硬化轻),胆汁性肝硬化（羽毛状坏死）,2.原发性胆汁性肝硬化：少见 1）病因： 不清、可能与自身免疫有关 2）病变： 非化脓性破坏性胆管炎 汇管区小胆管上皮空泡变性、坏死 淋巴细胞细胞浸润、纤维组织增生,原发性肝癌,Primary carcinoma of liver,病 理 改 变,原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝 硬变的基础上发生。 Eggel(1901年)分类： 巨块型23%，结节型64.4%，弥漫型12.6% WHO(1988年)分类： 膨胀型，播散型，多灶型和弥散型，,Primary carcinoma of liver,直径3cm, 不超过2个瘤结节，界限清楚。占2%。 患者无临床症状，50%以上血清甲胎蛋白（AFP）阳性 X线诊断。 手术切除率96%。 中国、日本认为：单中心发生，门静脉转移。 西方认为：多中心发生。,Primary carcinoma of liver,早期肝癌（小肝癌）,Primary carcinoma of liver,巨 块 型：5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨 大实体肿块, 可见卫星结节。常出血坏死。 少合并肝硬变。 多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆 型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓。常伴肝 硬变。 弥 漫 型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥 漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。,中 晚 期 肝 癌,Primary carcinoma of liver,组 织 学 类 型,肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC） 占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大， 核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状(索状型) 腺管样(假腺管形)或实性团块状(实体形)。 少见的有小细胞型、硬化型等。 血窦丰富。可分泌胆汁。 HbsAg+，AFP+，CEA+，组织多肽抗原(TPA)-，,Primary carcinoma of liver,胆管上皮癌（cholangiocarcinoma） 占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。 少侵犯门静脉。 无明确的地理分布。多继发于寄生虫(中华睾吸 虫、血吸虫)等。 肝外转移早。组织多肽抗原（TPA）+，CEA+， HbsAgAFP多-。 混合性肝癌 占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。,Primary carcinoma of liver,病 因 学,地区性和种族差异： 全世界发病率约26万（4% / 恶性肿瘤）。 高发：非洲东南部、东南亚 我国：东南沿海。死亡：11万（男8万，第3位，美籍华人2代华裔,Primary carcinoma of liver,HBV： 没有固定的整合位点，存在复制状态的HBV、DNA。其DNA插入肝细胞某些癌基因的邻近位点, 启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。 病毒促癌因子：细胞毒效应，使ras活化的肝细胞死亡 HCV：在肝癌细胞中检测到HCV. RNA的整合。,Primary carcinoma of liver,肝硬变： 关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率,我国为53.9-85%。 从肝硬变类型来看，坏死后性(大结节性）多见。但仍有少部分(我国15. 4% ）不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。 肝硬变发展到肝癌一般需7年。,Primary carcinoma of liver,真菌和毒素： 黄曲霉素(AF)，有十余种分子结构和衍生物，以B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug /日，十余天，大量仅一次。1966年，英国一些养鸡场用巴西发霉的 花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。 亚硝胺类化合物： 将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠,动物诱发实验(85%)。亚硝酸盐和二级胺在自然界广泛存在，并可在胃内合成。,Primary carcinoma of liver,蔓 延 和 转 移,肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干， 造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。,预后,病程短，临床症状出现到死亡约6-12个月。 门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%。,Primary carcinoma of liver,病 例 讨 论,男性患者，72岁。主因“反复高热、寒战，怀疑伤寒”入院。治疗无效转北京治疗。 患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不理想。辅助检查：B 超发现肝内包块，怀疑肝血管瘤，转北京住院治疗。 既往史：患者 55年在北京友谊医院诊为急性肝炎，后诊断为肝功能不全，预测生存5年。40多年来以身体不佳，经常休息、治疗。,体检：T37，P90次/分，R20次/分，Bp110/65mmHg。平卧，略有气喘。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界叩诊左侧稍大。心率90次/分，律齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音。 辅助检查：血 AFP1230pg/ml, B超示肝内包块，疑为血管瘤。CT 示肝内占位，疑为肝癌（巨块型）。,病例讨论,病例讨论,诊 断,原发性肝癌，巨块型 慢性乙型肝炎 慢性支气管炎，肺气肿，肺心病,病例讨论,治疗方案,手术切除,化学药物治疗,介入治疗,病例讨论,病例讨论,病例讨论,病例讨论,病例讨论,出院诊断,肝癌介入化疗及栓塞术后 慢性乙型肝炎 慢性支气管炎 慢性阻塞性支气管炎,病例讨论,病例摘要： 男，53岁。 主诉：腹泻3个月。 现病史：3个月前开始腹泻，黄色水样便，每日10-15次，每次量约20-50ml。近来消瘦明显，体重下降约5Kg，精神不佳，食欲差 既往史：30年前患肠伤寒，治愈。16年前轻度慢性肝炎，未愈。1年前患急性腹膜炎治愈,CPC 病例,体格检查： 巩膜黄染 腹平软，无腹壁静脉曲张 肝在右肋下缘下可触及 全腹无压痛、反跳痛、肠鸣音活跃 下肢无水肿,实验室检查： 尿常规：PH 6，尿蛋白（+）。 大便常规：黄色，潜血试验（0B）+。 肝功能：总