课件：心力衰竭病例讨论.ppt

心力衰竭病例讨论,李大宝 临床三班 90301330 同组：肖博 齐梦 周莹 魏越 沈洁,男性患者，53岁,主诉：间断呼吸困难31年，加重伴咳血3天。,病史：患者31年前于重体力劳动后出现心悸、喘憋，伴夜间憋醒，需坐起， 诊断为风湿性心脏病其后间断出现喘憋，多于感冒后发生，发作时轻微活动即可发生喘憋，伴夜间不能平卧。后来发现二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭，仅可步行500600米，上一层楼。,近2年来，患者运动明显受限，一次只能系一只鞋的鞋带，经常喘憋，经常夜间坐位入睡，多次急诊就医。3天来，受凉后喘憋加重，不能自行行走，夜间坐位入睡，伴咳血痰，暗红色为主，偶有鲜红色血痰。自发病来，精神、睡眠差，食欲不佳，小便次数增多，尤其夜尿增多，67次/夜，大便如常。,既往史：32年前曾有全身关节痛。7年前发现血压升高，最高达180185/100110mmHg，未规律服药，未监测。否认糖尿病史。否认药物过敏史。吸烟30余年，1包半/天。饮酒30余年，半斤/天。,查体：BP：160/90mmHg，P：64次/分，口唇略发绀，双肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音。心尖搏动弥散，位于第肋间腋中线上。心尖部触及震颤。叩诊心界扩大。心律不齐，S1强弱不等，A2=P2，心尖部可闻及III级收缩期杂音，舒张期隆隆样杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛，肝脾触诊不满意，双下肢轻度可凹性水肿。,辅助检查： 血尿便常规，肝肾功能，电解质，血脂，血糖，凝血功能，血气分析均正常。 ESR：83mm/h ，CRP：3.36mg/dl 心电图：心房颤动，完全性右束支传导阻滞，左心室肥厚，ST-T改变。,胸片：心影明显增大，两肺纹理增粗、模糊。两肺透过度减低，双侧肋膈角稍钝。印象：心力衰竭。 腹部B超：肝脾不大，双肾形态正常。 超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中-重度），二尖瓣关闭不全（重度），主动脉瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（PASP 46mmHg），全心扩大（左房左室明显），左室壁增厚，主动脉增宽，左室收缩功能减低，LVEF 45%。,诊断： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心律失常心房颤动 完全性右束支传导阻滞 慢性充血性心力衰竭 高血压病,病例总结：,病人21岁以前感染过溶血性链球菌,风湿性关节炎并发风湿性心脏病,风湿性心瓣膜狭窄及关闭不全(伴高血压）,心脏前后负荷增加,心脏失代偿,心力衰竭,肺心病,THANK YOU！,老年性常见疾病,循环系统疾病 ：高血压、缺血性心脏病、 肺心病、心律失常与传导阻滞、心力衰竭 呼吸系统疾病：肺气肿、肺炎、慢性支气管炎 内分泌系统疾病：糖尿病、高脂血症、高尿酸血症 消化系统疾病：骨质疏松、营养不良、便秘 神经系统疾病：脑卒中、老年性痴呆、血管性痴呆,呼吸困难的常见病因,（一）肺原性呼吸困难 1. 吸气性呼吸困难 2. 呼气性呼吸困难 3. 混合性呼吸困难 （二）心原性呼吸困难 左右心功能不全皆可导致 （三）中毒性呼吸困难 （四）血原性呼吸困难 （五）神经精神性呼吸困难,呼吸困难的几点诊断学意义,发作性呼吸困难伴窒息感，可见于支气管哮喘、心原性哮喘、暴发性嗜酸性粒细胞增多综合征、癔病等。 呼吸困难伴一侧胸痛，可见于大叶性肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肺结核、肺梗塞、支气管癌、急性心包炎、急性心肌梗塞、纵隔肿瘤等 呼吸困难伴发热，可见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺梗塞、急性心包炎、急性纵隔炎、中枢神经系统疾病,咳血的常见病因,肺结核 肺炎 肺脓肿 支气管扩张 慢性支气管炎 心脏病,风湿性心脏病,是风湿病变侵犯心脏的后果，表现为瓣膜口狭窄和或关闭不全。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见。 早期可无症状，随时间的推移产生心脏增大、心律失常，一般经过1015年逐步出现心力衰竭。,心房颤动,病因：最常见于风湿性二尖瓣狭窄，其次为冠心病、甲状腺机能亢进等。导致心房肌各部舒缩活动不协调。 是心力衰竭的主要发病机制之一 心电图：波消失，代之以一系列细小的、形态不同的、频率不规则的颤动波，称波，QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等，120-180次分。,心律失常,HF的发病机制,端坐呼吸,体征表现：两手前撑，两肩高耸，额部出冷汗。表情痛苦，可有紫绀。 是心力衰竭伴肺心病的重要临床表现 原因：仰卧位（睡眠） 迷走神经兴奋 作用：减少心脏负担（前负荷），缓解肺部淤血,冠脉血冠收缩,回心血量增加,心肌缺血,心脏负担加重,受凉,（一） 支气管痉挛，呼吸阻遏。 （二） 刺激交感神经，引起身体代谢率升高 （例如全身哆嗦），导致心脏负荷加重。,血痰的颜色,鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病 暗红色：二尖瓣狭窄肺淤血 ，并发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰 铁锈色血痰 ：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 砖红色胶冻样血痰 ：肺炎杆菌肺炎,夜尿增多,糖尿病？ 前列腺增生肥大？ 肾功能不全？ 重吸收能力下降 尿浓缩能力减退 利尿药的作用？,关节痛启示,该患者极有可能感染过风湿性关节炎，亦是“风湿热”的主要表现。 主要累及关节和心脏 常发生于青少年 慢性风湿性心脏病 2040岁的青壮年多见 原因：溶血型链球菌感染引起的变态反应性疾病,心力衰竭的诱因,感染 过度劳累或情绪激动 血压增高 心律失常 血电解质紊乱 洋地黄过量或不足 容量负荷,CRP与心力衰竭,健康人身上存在量非常少， 平均浓度大约 1 mg/l，在疾病急性反应期超过 400 mg/l。 活化补体系统 ，引发连串免疫发炎 。 CRP 亦能调控内毒素引起的休克，并抑制化学趋化作用，也会影响细胞呼吸链的作用 。