乳腺超声检查.ppt

新桥医院超声诊断教研室 夏 红 梅 联系方式：68774698，xiahm_007,乳腺及区域淋巴结 超声检查,第十一章,教学对象：影像医学专业5年制本科生,教材：超声诊断学第二版，影像系本科生教材,教学课时：2 学时,1. 简要复习乳腺大体解剖 2. 掌握乳腺超声检查方法 3.掌握乳腺疾病声像图特征 4.了解目前介入超声技术在乳腺疾病诊断与治疗中的应用,教 学 内 容,教学重点与难点,1.乳腺癌超声声像图特征 2.乳腺良恶性疾病的超声鉴别诊断,一、乳腺解剖 概要,成年妇女的乳房位于胸前第26 肋软骨前方，胸大肌的浅面。外起自腋前线，内至胸骨缘 乳头位于乳房中心，周围由乳晕包绕,（一）位 置,正常乳房内，每侧包含1520个腺叶，每个腺叶有一根单独的腺管，呈放射状，汇合后开口于乳头 每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶则由1015个腺泡组成,（二）结 构,腺叶之间由脂肪及结缔组织充填分隔 腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称乳房悬韧带或Cooper韧带,由浅及深，乳房组织结构依次 为：皮肤、浅筋膜浅层、皮下脂 肪、乳腺腺体（包括腺叶、腺管 及结缔组织）、浅筋膜深层、胸 大肌及肋骨等,乳房的血供： 内侧 由发自锁骨下动脉的乳内动脉供给 外侧 由腋动脉的分支（胸肩峰动脉、胸外测动脉、胸背动脉）供给,（三）动脉血供,乳房的淋巴回流 女性乳房的淋巴管十分丰富，互相吻合成网。分为浅、深二组 浅组位于皮内和皮下 深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内 两组吻合广泛,（四）淋巴回流,乳房各部的淋巴流向不同，但主要向外侧淋巴结引流，大部分引流至腋窝淋巴结群。大致归纳如下：,乳房外侧和上部的淋巴管： 多汇集成一条大淋巴管走向外上方胸肌淋巴结（胸大肌下缘，第3肋骨表面，约有13个淋巴结）中央淋巴结、尖淋巴结及锁骨上淋巴结锁骨下干和颈干,部分乳房上部的淋巴管可直接穿过胸大肌尖淋巴结 此上二条途径是乳腺癌最主要的转移途径,乳房内侧部的淋巴管： 于胸骨旁穿16肋间隙胸骨旁淋巴结（沿胸廓内动、静脉排列）向上至锁骨上淋巴结 本途径亦是乳腺癌转移的主要途径,乳房下侧部的淋巴管与腹前壁上部的淋巴管相吻合，然后穿过腹壁及膈下间隙，与肝的淋巴管相吻合,乳房深部的淋巴管 形成23条大淋巴管（穿胸大、小肌）尖淋巴结 有时胸大、小肌之间亦有几个淋巴结，称胸肌间淋巴结，故乳癌根治常需切除胸大、小肌,乳房浅淋巴管网吻合广泛，两侧乳房亦可借此互相交通 乳腺癌累及引流皮肤的淋巴管时，可导致局部淋巴水肿 由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，水肿不明显，局部皮肤因此出现点状凹陷，此即所谓“桔皮现象”，是诊断乳腺癌的重要依据,二、乳腺超声检查,20世纪50年代超声诊断乳腺疾病即开始应用于临床 20世纪90年代多普勒超声（包括CDFI及CDE）的普及，提供了更为丰富的诊断信息，进一步提高了超声诊断乳腺疾病的准确性,使用高分辨率的超声诊断仪， 探头频率7.510MHz，有条件者 可使用1013MHz的更高频率的 探头进行观察,（一）仪 器,近年来，超高频、宽频及变频探头的应用，以及CDFI、二次谐波、超声造影剂、超声引导下穿刺活检及三维成像等新技术的推广，大大提高了超声对乳腺疾病的诊断正确率,乳房超声检查时常规使用仰卧位。患者应充分暴露两侧乳房，锁骨上、下及腋窝。必要时可采用侧卧位 两侧对比检查,（二）体 位,1.直接法 将探头直接置于乳房上进行检查 通常将乳房分为乳头乳晕区及外上、外下、内上、内下四个象限，共五个区域，按固定的顺序进行检查，避免遗漏 每一区域依次进行纵切、横切及斜切扫查,（三）检查方法,2.间接法 用3.55.0MHz探头时可用本法进行检查 检查时在乳房与探头之间加一水囊 本法改善了近场分辨力，易于发现浅层病变，但由于多次反射引起重叠干扰，降低了图像质量，此为间接法的缺点, 皮肤层 浅筋膜与皮下脂肪层 乳腺腺体 深筋膜层 胸大肌层 肋骨与肋间肌层 壁层胸膜层,（四）正常乳房声像图,成年妇女正常乳房声像图 由浅及深依次为：,超声检查时注意事项： 生理期：青春期、妊娠期、哺乳期、老年期 应与对侧比较,（五）检查注意事项,三、乳腺疾病 超声特征,（一）良性乳腺疾病,1.乳腺炎 病因与病理： 细菌感染，乳腺导管堵塞,临床特点： 多发生于产后哺乳期 感染源：金黄色葡萄球菌 局部红肿、疼痛 伴有患侧腋窝淋巴结肿大、白细胞计数增高,乳腺脓肿,超声表现 肿块边缘局部增厚，界限不清，但回声增强； 早期肿块内部回声增强不均质； 脓肿形成时，内部呈不均质的无回声区，边界增厚不光滑； CDFI于肿块周边及内部见点状散在血流信号。,鉴别诊断要点： 乳腺癌：参照临床症状与体征/声像图有无回声衰减与浸润 乳腺囊肿：声像图表现为边界光滑、壁薄、内部呈均质无回声,2.乳腺增生症 两侧乳房增大，但边界光滑、完整 腺体内部质地及结构紊乱，回声不均质 如有囊性扩张，乳房内可见大小不等的无回声区，其后壁回声稍增强 CDFI无特征性改变,3.乳腺囊肿 圆形或椭圆形边界整齐、光滑的无回声区，内部均质 囊肿后壁回声增强，呈“蝌蚪尾征” 囊肿两侧后方为暗区，即“侧方声影”,4.乳腺纤维腺瘤 病因与病理： 肿瘤生长受雌激素影响 肿瘤包膜完整，质地因腺体或纤维成分多少而定，可发生玻璃样变或钙化,超声表现 边界光滑、完整，有一层光滑的包膜 内部呈弱-低回声，分布均匀，少数回声不均，可伴有钙化 多数呈圆形或椭圆形，少数呈分叶形或不规则形 CDFI：多数为无血流或少血流型,乳腺纤维腺瘤+囊肿,临床特点： 常见于青年妇女 多发于外上象限 单发多见,（二）乳腺癌超声特征,1. 二维超声特征, 肿瘤界限不清，边界不整，凹凸不平，呈锯齿状、毛刺状或蟹足状，无包膜 肿瘤内部多呈低回声，分布不均质，少数呈等回声或高回声, 肿瘤后壁回声降低或消 失，后方回声亦有衰减。 肿瘤中心有液化坏死时， 可见不规则无回声区。,但不同类型的癌肿因其组织特征不同而导致其声像图亦有不同 表现为以细胞成分为主者，其透声性好；以纤维组织成分为主者则透声性差,常见各型乳腺癌的二维超声特征,49岁，无痛性肿块，乳头无溢液，超声于右乳头深部15*9mm的低回声肿块，边界清，周边有较强的壁样回声, 内部呈细弱均质回声，内部未见明显血流信号乳腺导管癌,乳头状导管癌 常位于乳腺的中心导管内，呈中低回声区，有蟹足样浸润，后壁呈衰减暗区,髓样癌 肿块直径较大，可达46cm 圆球形，边缘比较光滑，界限清楚 内部呈等回声或部分无回声区（从组织学观察，由于该型肿瘤细胞数多，间质纤维少，易坏死而发生破溃） 后方回声一般不衰减，如有衰减则恶性程度大,硬癌 内部及后方回声衰减明显呈衰减暗区（从组织学观察，该型癌细胞数少，大多数为纤维组织，集合成片状或索状，质地坚硬、边界不平） 边界不整，界限不清晰,乳腺粘液癌 女性，50岁，二维超声所见：左侧乳房内上象限内可见一个肿块图像,大小约50*40*23mm,形状略有分叶形,边界清，有包膜,内部呈低回声，回声不均匀,后方回声稍增强。,以下几点通常可作为 乳 腺 癌 的 诊 断 指 标, 肿块纵横比 恶性肿瘤的前后径往往大于横径。良恶性肿瘤纵横比的临界值为0.771.0，其差别可能与探头加压程度及测量面选择等因素有关。, 微小钙化灶 乳腺癌常伴有钙化，肿块伴钙化者患乳腺癌的相对危险性是没有钙化者的4.5倍，钙化灶亦有良恶性之区别。良性者钙化灶较大，呈短线状或弧状，其发生与乳腺导管扩张等分泌性疾病有关。,超声显示微小钙化灶不如X线敏感，但一旦在乳腺实性肿块中发现微小钙化灶，则该肿块很可能为恶性者。, 毛刺状边缘 恶性肿瘤呈浸润性生长，因此其边缘常呈毛刺状，高分辨力的超声诊断仪可发现垂直于肿瘤表面的放射状低回声短线，称为毛刺状边缘。,周边毛刺状改变是乳腺癌的典型声像图表现, 肿块内部回声 与乳腺腺体组织相比，肿瘤多呈低回声，后方回声衰减,乳腺肿块良恶性的 二维超声鉴别诊断,乳腺良恶性病变二维超声鉴别点,（摘自张缙熙）,2.彩色多普勒血流成像,彩色血流信号半定量法： 将肿瘤内彩色血流信号丰富程 度分为四级。,级 无血流 肿瘤内无血流信号,级 少量血流：肿瘤内见12处点状血管,级 中量血流：肿瘤内可见一条主要血管或同时可见几条小血管,级 丰富血流：肿瘤内可见4条以上血管,血流信号定量法： 用彩色捕获技术对4秒内的彩色信号捕获，进行计算机分析，计算出每平方厘米内的血管数和彩色像素占总面积的百分比,研究表明，该方法对于鉴别乳腺良恶性肿瘤有帮助。,多普勒频谱检查法 Cosgrave对乳腺癌进行多普勒频谱分析：Vmax为686cm/s，平均（246）cm/s，PI 0.452.95，平均1.030.53。,关于Vmax、PI及RI等在乳腺肿瘤良恶性鉴别诊断中的作用，有不同的看法。如Adler等的一组研究结果表明，多普勒血流频谱分析（Vmax、PI及RI）无统计学意义；另有作者认为Vmax20cm/s及RI0.7可作为鉴别标准。但多数学者认为肿块内部或附近的高速低阻动脉血流频谱结合二维超声对乳腺癌的诊断有较高的价值,应该注意的是，由于乳腺组织血供来源复杂，个体差异较大及乳腺肿瘤病理结构的不同，对于正常乳腺及乳腺肿瘤血管进行多普勒血流频谱分析所得结果可有一定差别，要制定一个鉴别诊断的临界值有一定困难。,3.彩色多普勒能量图 （CDE）,CDFI是以平均多普勒频谱为基础测定，依赖于角度，易发生混迭现象。CDE无角度依赖性及混迭现象，其优势表现在动态范围比CDFI大1016dB。由于有较宽的动态范围，故CDE对小血管、低速血流的敏感性较CDFI高,Raza等分析86例乳腺实性肿块的CDE表现，在25例乳腺癌中，17例有穿入性血管分布，4例有周边型血流，4例无血流信号。,38例纤维腺瘤中，21例无血流信号，15例有周边型血流，2例有穿入血流；23例其他良性肿块中，仅1例有穿入型血流。,Raza以穿入型血流的存在作为恶性病变的诊断指标，CDE诊断的敏感性为68%，特异性为95%，阳性预测值为85%，阴性预测值为88%。,韩增辉等按Adler半定量法进行CDFI血流分级和CDE观察有无穿入型血管，观察了104例乳腺肿块。结果显示CDE对于肿块周边及内部的血流显示率高于CDFI，有统计学意义。,CDE显示92.1%（59/64）的恶性肿瘤有穿入型血管，而良性肿瘤仅27.0%（17/63）有穿入型血管。穿入型血管对于诊断乳腺癌具有较高的敏感性,同一切面CDE显示的血管数目比CDFI多，同一血管显示的长度比CDFI长，并能更好地显示血管的内径。,结论： CDE对血流的敏感性尤其对低速血流的敏感性高于CDFI。 CDE是能量成像，更适合于显示乳腺实质内表浅区及深部的血流信号，为乳腺肿块良恶性的鉴别诊断提供了诊断信息。,CDE的局限性是对软组织的运动较为敏感，易产生闪烁伪差。,4.超 声 造 影,CDE应用初期，仅根据“有或无” 血流信号未来判断乳腺肿块的良恶 性。随着超声诊断仪血流敏感性的 提高，乳腺良性肿块血流信号的检 出率逐步提高，如纤维腺瘤腺体成 分较多时，血流丰富，炎性肿块也 可探及血流信号。,超声造影技术可用于研究乳 腺肿瘤血管的特征性表现。,Keder等观察18例乳腺癌和16例乳腺良性病变注射Levovist前后血流信号变化情况，发现乳腺癌的增强效果明显强于良性病变。同时，亦能突出癌瘤中血管的特征,A：造影前,B：造影后肿瘤内血管和供瘤血管血流信号明显增强,癌瘤中血管的特征： 癌瘤滋养血管从肿瘤周边伸入瘤体内，走行弯曲，缺乏正常血管逐渐变细的特点。此外，癌血管排列不规则、壁薄、缺乏肌层、分支不规则，并常形成袋状盲端及动-静脉瘘。,Huber等在静脉注射Levovist后，用计算机获取彩色像素密度（CDP），以此来分析乳腺肿瘤Doppler增强的强度。,研究发现，乳腺癌增强曲线峰 值高于纤维腺瘤等良性病变；峰值 出现时间早于良性病变。由此Huber 认为，超声造影剂有助于乳腺肿瘤 的鉴别诊断。许多学者的研究亦得 出了相同的结论。,四、介入超声,组织学活检 抽液、局部注药治疗,组织学活检适应症： 对于超声显像显示清楚但图像特征不典型的实质性肿块 对于超声显示不清，但临床触及肿块并经X线检查不能除外恶性病变的病灶 对于临床触及不清，但超声可以显示有不能除外恶性的微小病灶,由于乳腺肿块表浅，多数可明确扪及，故过去临床常行“盲穿”。但因乳腺肿块多数活动度较大，直径较小者常有穿刺失败的可能。此外，尚有一小部分未能扪及的肿块，超声显像则可显示。超声引导下穿刺可避免这些不足。,方法与步骤： 术前检查凝血功能 术前超声检查，确定部位、针道 选择合适的针 消毒 取组织,抽液局部注药适应症 化脓性乳腺炎,方法与步骤： 术前检查凝血功能 术前超声检查，确定部位、针道 选择合适的针 消毒 抽取脓液 注入抗生素冲洗保留,五、乳腺区域淋巴结超声检查,乳腺癌经淋巴和血液途径扩散转移 淋巴转移早且多，血行转移常在晚期 肿瘤细胞在乳房内沿淋巴网向深部蔓延至筋膜和胸肌，并向皮肤扩散。随后沿外侧的淋巴途径，侵入同侧的腋窝淋巴结，再至锁骨上淋巴结,锁骨上淋巴结是阻止肿瘤细胞 侵入血流的最后屏障。如锁骨上淋 巴结已被侵犯，则肿瘤细胞经胸导 管或右淋巴导管侵入静脉的可能性 即已存在,在内侧淋巴途径上，肿瘤细胞 侵入胸骨旁淋巴结，尤其当乳腺癌 位于乳房内侧时，更易经此途径扩 散。仅有的34个胸骨旁淋巴结阻 止肿瘤细胞扩散的能力远不及腋窝 及锁骨下的多达2030个淋巴结,一旦胸骨旁淋巴结受侵犯，则 直接经胸导管及右淋巴导管侵入静 脉的可能性极大。由此可以说明， 胸骨旁淋巴结已被肿瘤细胞侵犯或 乳腺癌位于乳房内侧时，预后一般 较差,超声疑诊乳腺癌及乳腺癌术后 超声检查随访时，应对乳腺区域淋 巴结进行扫查，及时发现区域淋巴 结转移情况，为